Пет подтипа на захарния диабет тип 2



01/04/2018

Захарният диабет тип 2 (ЗДТ2) е високо хетерогенен, поради което шведски изследователи от Lund University предлагат неговото разделяне на пет подтипа в зависимост от склонността към прогресия на заболяването и риска за появата на диабетни усложнения.

Рекласификацията, предложена от Ahlqvist и съавтори, бе публикувана в Lancet Diabetes & Endocrinology (1). Нейните автори са анализирали данните на близо 9000 пациенти (5334 мъже и 3646 жени) с новодиагностициран ЗДТ2 и са идентифицирали пет различни фенотипа в зависимост от следните шест различни изходни характеристики: наличие на антитела към глутамат декарбоксилазата (GADA), биологична възраст при поставяне на диагнозата, индекс на телесна маса (BMI), гликиран хемоглобин (HbA1c) и хомеостазен модел за оценка на инсулинова резистентност и бета-клетъчна функция .

Резултатите на участниците са били сравнени проспективно по отношение на назначаваната терапия с антидиабетни средства и развитието на диабетни усложнения.

Така например, за подгрупа 3 е бил характерен по-високият риск за диабетно бъбречно заболяване (средно за 3.9 години проследяване), в сравнение с подгрупи 4 и 5. Подгрупа 3 се е отличавала и с най-висока инсулинова резистентност.

В подгрупа 2 е наблюдаван най-висок риск за ретинопатия (1.6 пъти в сравнение с останалите подгрупи) и инсулинов дефицит.

Въпреки отчетливите различия, при всички пациенти със ЗДТ2 се назначава сходно антидиабетно лечение, без да се отчита различната им склонност към прогресия на заболяването и развиитето на усложнения. В този смисъл, препоръките за индивидуализиране на терапията остават без реално приложение в клиничната практика.

Предлаганата рекласификация на ЗДТ2:

- Подтип 1 (n=577) - ранна изява на заболяването, нисък BMI, лош метаболитен контрол, инсулинов дефицит и наличие на GADA

- Подтип 2 (n=1575) - сходен фенотип с горния, инсулинов дефицит, но липса на GADA (GADA-негативен)

- Подтип 3 (n=1373) - тежка инсулинова резистентност и висок BMI

- Подтип 4 (n=1942) - затлъстяване, но без инсулинова резистентност

- Подтип 5 (n=3513) - най-често срещаният фенотип, леки метаболитни нарушения, диагностициране на заболяването в напреднала възраст

Подгрупи 1 и 2 са с най-висок HbA1c при откриване на диабета, както и с трайно по-лош гликемичен контрол, включително и с най-висока честота на диабетна кетоацидоза (ДКА), в резултат на инсулиновия дефицит, по време на проследяването им.

Попадащите в тези две под-групи се нуждаят от по-интензивна глюкозо-понижаваща терапия, както и от по-ранно включване/преминаване на инсулин. При тях не е подходящо използването на инхибитори на натриево-глюкозния ко-транспортер 2 (SGLT2i), който са свързани с повишен риск за ДКА. По-подходящи са средства, които стимулират инсулиновата секреция или инсулин.

Подгрупа 3 се отличава с по-висока честота на неалкохолна чернодробна болест (NAFLD) и матаболитен синдром (МетС). NAFLD се смята за една от проявите на МетС. Понастоящем няма одобрена медикаментозна терапия за лечение на NAFLD, но диетата за редукция на телесното тегло и редовната физическа активност доказано намаляват чернодробната липогенеза при пациентите с МетС и ЗДТ2 (2).

За попадащите в тази група е важно да спазват стриктна диета с цел да постигнат значителна загуба на телесно тегло, редукция на висцералната мастна тъкан и на чернодробната стеатоза. Необходима им е и редовна физическа активност за намаляване на инсулиновата резистентност, поддръжка на телесното тегло и подобряване на липидния статус.

За тях са по-подходящи антиабетни средства, които понижават инсулиновата резистентност, като metformin и pioglitazone. При поява на албуминурия, е необходимо да се назначи терапия с инхибитори на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери) с цел да се осигури бъбречна протекция.

Конкретни представители на два по-нови класа глюкозо-понижаващи средства като SGLT2 инхибиторът empagliflozin и рецепторните агонисти на глюкагон-подобния пептид-1 (GLP-RA) liraglutide и semaglutide, освен че постигат значима загуба на телесно тегло и осигуряват добър гликемичен контрол, се свързват при случаите със ЗДТ2 и висок сърдечносъдов риск и с допълнителни благоприятни бъбречни ефекти.

Необходимо е да се подчертае, обаче, че данните за подобни ползи са от проучвания за сърдечносъдови (тип CVOT), а не за бъбречни крайни резултати. Също така, данните за сърдечносъдова и бъбречна протекция, установени в проведените до момента CVOT, не могат да бъдат екстраполирани за цялата диабетна популация, нито за случаите с нисък сърдечносъдов риск.

Резултатите от проучването Lira-NAFLD показаха, че шестмесечното лечение с liraglutide 1.2 mg/дневно води до значима редукция с 31% (p<0.0001) на чернодробната стеатоза (мастното съдържание на черния дроб - LFC) при пациенти с незадоволителен контрол на ЗДТ2, като този благоприятен ефект се дължи най-вече на постигната загуба на тегло (няма промяна в LFC при случаите, които не са постигнали редукция на теглото си) (3). Необходими са допълнителни проучвания, които да потвърдят, че понижаването на LFC може да доведе до сигнификантно забавяне на прогресията на чернодробната фиброза при пациентите със ЗДТ2 и NAFLD.

Данните от анализа на шведските изследователи показват, че най-често в клиничната практика metformin се назначава на пациенти, които отговарят на характеристиките на подгрупа 2 и най-рядко на такива, които попадат в подгрупа 1.

Парадоксален е фактът, че делът на лекуваните с метформин е нисък и в подгрупа 3, а това са именно случаите, които биха имали най-голяма полза от този медикамент!

Не е бил установен общ генетичен вариант за всички подтипове на ЗДТ2. Не са наблюдавани и разлики между отделните подгрупи по отношение на риска за сърдечносъдов инцидент или за инсулт след изключване на влиянието на възрастта и пола.

Новото подразделяне на ЗДТ2 на пет отделни подтипа, в сравнение с класическата класификация, дава възможност за идентифициране на пациентите с най-висок риск за диабетни усложнения към момента на постяване на диагнозата, облекчава изучаването на различните патогенетични механизми за развитие и прогресия на заболяването и улеснява избора на начална и допълваща терапия, включително и за осигуряване на протекция на краен таргетен орган като например бъбреците. (ДЯ)

Използвани източници:

1. Ahlqvist E., Storm P., Karajamaki A. et al. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 doi: 10.1016/S2213-8587(18)30051-2 www.thelancet.com/pdfs/journals/landia/PIIS2213-8587(18)30051-2.pdf

2. Prat L. Tsochatzis E. The effect of antidiabetic medications on non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Hormones 2018: 1-11 https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs42000-018-0021-9

3. Petit JM., Cercueil JP., Romaric Loffroy R. et al. Effect of liraglutide therapy on liver fat content in patients with inadequately controlled type 2 diabetes.The Lira-NAFLD Study. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(2):407-415 https://academic.oup.com/jcem/article/102/2/407/2972074