Клинично приложение на локален спрей Ангал Ментол при тонзилофарингити



01/04/2018

Проф. д-р Диляна Вичева1, доц. д-р Илиан Дойков2

1Катедра по Оториноларингология, Медицински факултет, Медицински университет - Пловдив

2УМБАЛ „Каспела“, Клиника по УНГ болести - Пловдив

E-mail за кореспонденция: dilyanav@yahoo.com

Тонзилофарингитът е често срещано възпалително заболяване, свързано главно със сезона на обикновена настинка и ангажиращо небните тонзили, фаринкса или и двете анатомични структури.

Въпреки че тонзилофарингитът обикновено протича без усложнения, важно при него е да се облекчат симптомите, които най-често засягат качеството на живот и всекидневните дейности на пациентите. Най-честото оплакване от тяхна страна е дисфагия, която може да бъде съпроводена и от кашлица (1).

Тонзилофарингитите влияят и върху на начина на живот: производителността на боледуващите е намалена средно с 26.4%; 44.5% от тях са отсъствали от работа или от училище в продължение на поне 1-2 дни; 93% са имали затруднения в съня си, а придружаващите субективни оплаквания при повечето от изследваните пациенти са носна обструкция и кашлица, показват данни в САЩ (2).

Болезненото гърло е основното смущение при пациентите с тонзилофарингит, според данните от проведено в четири европейски държави проучване (3).

За облекчаване на неприятните симптоми и дискомфорт на орофаринкса, както и за подобряване на качеството на живот, пациентите с тонзилофарингит обикновено приемат симптоматично лечение, най-често без лекарско предписание.

Предлагат се различни продукти, съдържащи болкоуспокояващи средства, локални анестетици, антисептични или антимикробни средства, повечето от тях под формата на таблетки за смучене, които пък от своя страна се разтварят по езика, но трудно биха имали ефект локално върху повърхността на тонзилите или задната фарингеална стена.

Тези лекарства в повечето случаи се използват предимно на принципа на самолечение, но ключовата роля на оториноларинголога е да препоръча или да назначи доказано ефективно локално средство за своите пациенти и то под формата на спрей, който осигурява директна апликация върху мястото на възпалението.

Етиология на тонзилофарингитите

Вирусите са отговорни за 85-95% от случаите на възпалено гърло при възрастните пациенти, за 70% от случаите на възпалено гърло при деца между 5 и 16 години, както и за 95% от тонзилофарингитите при деца под 5 години (4).

Най-чести вирусни причинители са: аденовирус, риновирус, грипни вируси, коронавирус и респираторен синцитиален вирус, но понякога и вирус на Epstein-Barr, вирус на херпес симплекс, цитомегаловирус или човешки имунодефицитен вирус (HIV).

Най-честият бактериален причинител на тонзилофарингит е група А beta-хемолитичен стрептокок (GABHS), но понякога се включват и Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Рядко могат да се включат и Bordetella рertussis, Fusobacterium, Corynebacterium diphtheriae, Treponema pallidum и Neisseria gonorrhoeae.

Клинична картина

Дисфагията е отличителен белег при тонзилофарингитите и често ирадиира към ушите. Малки деца, които не могат да се оплачат от болки в гърлото, често отказват да се хранят.

Висока температура в продължение на няколко дни, неразположение, главоболие, халитоза и заглушен говор са симптоми, които често превалират. Може да се установи и скарлатинообразен или неспецифичен обрив по лигавиците и кожата.

Небните дъги са подути и хиперемирани, както и задната фарингеална стена. В повечето случаи е налице шийна лимфаденопатия. Необходими са кръвни изследвания и тест за beta-хемолитичен стрептокок (Rapid Antigen Test или микробиологична посявка).

Бързите антигенни тестове са специфични, но не са чувствителни и е възможно да се наложи да бъдат последвани от микробиологична посявка, която е около 90% специфична и 90% чувствителна). Нелекуваните бактериални тонзилофарингити могат да доведат до усложнения (например перитонзиларен абсцес, ревматична треска, гломерулонефрит).

Лечение

Антимикробната резистентност се възприема като нарастващ проблем, който сериозно застрашава общественото здраве и изисква незабавни действия. Анализ на достъпните за пациенти антибиотици в Европейския съюз установи доминирането на продукти, които съдържат локален антибиотик tyrothricin.

Антибиотиците за локална употреба увеличават риска за развитие на антибактериална резистентност и затова се препоръчва ограничаването на тяхната употреба (5).

Симптоматично лечение

Симптоматичното лечение включва употребата на локални анестетици, дезинфекция с антисептици, хидратация и общоукрепващо лечение. Ефективен локален медикамент е спреят Ангал Ментол. Продуктът съдържа като активни съставки хлорхексидинов диглюконат 2 mg/ml и лидокаинов хидрохлорид 0.5 mg/ml. В България няма регистриран друг продукт с този състав*.

Хлорхексидинът е определен като златен стандарт сред оралните антисептични средства (6). Двойната катионна структура на молекулата позволява нейното прикрепване от една страна към отрицателно заредените структури на повърхността на лигавиците и от друга - към отрицателно заредените клетъчни стени на бактериите (7).

Когато хлорхексидин атакува микробиалната клетъчна стена, той индуцира промени, увреждащи повърхностната й структура. Това причинява осмотичен дисбаланс с последваща преципитация на цитоплазмата, водещи до клетъчна смърт.

Субстантивността на хлорхексидин усилва този бактерициден ефект, което допринася за задържането на chlorhexidine в устната кухина, както и за неговия удължен остатъчен антимикробен ефект.

Хлорхексидин проявява силен бактерициден ефект както срещу Грам-положителни, така и срещу Грам-отрицателни бактерии, фунгициден ефект срещу дерматофити и дрожди, както и някои противовирусни свойства. Това води до инхибиране на инфекциозните причинители и намалява риска за развитие на опортюнистични инфекции.

Локалната терапия с lidocaine е позната от десетилетия, а неговата ефикасност, както и профил на безопасност и поносимост са много добре проучени. Лидокаин има благоприятно съотношение ефикасност/токсичност и много рядко може да предизвика алергични реакции.

Приложен в оралната мукоза, lidocaine бързо достига до ноцицепторите, причинявайки бързо начало на действието, което се проявява в супресия на чувството за болка - във фаринкса и при преглъщане - типичните оплаквания при възпалено гърло (8).

Локалният спрей Ангал Ментол е клинично доказано ефективен при пациенти с тонзилофарингити. Допълнително негово предимство е и формата спрей, която позволява по-добро разпространение върху мястото на болката и възпалението.

Приложението му при възрастни и деца над 12-годишна възраст е 3 до 5 впръсквания, 6 до 10 пъти дневно, а при деца над 6-годишна възраст: 2 до 3 впръсквания, 3 до 5 пъти дневно. Не се употребява при деца под 6-годишна възраст. Ако не настъпи подобрение след 3-4 дневно лечение, е необходима консултация с лекар.

Антибиотично лечение при стрептококова инфекция

Като предпочитано средство на избор за стрептококов тонзилофарингит се счита penicillin V; дозата е 250 mg за 10 дни при пациенти с тегло 27 kg. Amoxicillin е ефективен и има предимството, че също може да се дава перорално.

Като други перорални лекарства могат да се използват макролиди при пациенти, алергични към пеницилин, цефалоспорини от първо поколение и clindamycin. Лечението може да започне незабавно или да се забави, докато резултатите от теста/посявката бъдат известни. Ако антибиотичното лечение е започнало, то трябва да бъде спряно при отрицателни култури.

Тонзилектомия

Тази интервенция се препоръчва при рецидивиращи ангини (>6 епизода/за 1 година; >4 епизода/за 2 години или >3 епизода/за 3 години) или ако острата инфекция е протекла с усложнения, независимо от назначените антибиотици.

Други индикации за тонзилектомия са: обструктивна сънна апнея, повтарящ се перитонзиларен абсцес и съмнение за карцином.

Решенията за тази процедура от страна на лекаря трябва да бъдат индивидуални, въз основа на възрастта на пациента, множество рискови фактори и имунния отговор при рецидивите на инфекцията.

Заключение

Тонзилофарингитът е втората най-често срещана остра инфекция в практиката на медицинските специалисти (4). Тъй като в преобладаващата част от случаите причинителите са с вирусен произход, необходимо е да се започне със симптоматично лечение.

Подходящо средство на избор е Ангал Ментол под формата на спрей. Продуктът може да се използва при възрастни и деца над 6 години, както и при пациенти със захарен диабет, кърмещи майки и бременни. Ако не настъпи подобрение след 3-4 дневно лечение, е препоръчителна повторна консултация с лекар.

В лечението на тонзилофарнигитите винаги трябва да се взема под внимание все по-нарастващата антибиотична резистентност. Антибиотична терапия се налага само при доказана бактериална инфекция, а при рецидиващи тонзилофарингити и след внимателно проследяване на пациента - тонзилектомия.

Материалът е подготвен с подкрепата на САНДОЗ България КЧТ с адрес: София 1407, бул. Никола Вапцаров 55, сграда 4, ет. 4, тел.: 02/9704747, факс: 02/9704757. BG1803798579/ 22-MAR-2018

* Към 27.11.2017 няма друга комбинация от хлорхексидин и лидокаин с разрешение за употреба в България

Използвани източници:

1. Hirsch K. Complications of the common cold. Healthline 2014

2. Dicpinigaitis P., Eccles R., Blaiss M., Wingertzahn M. Impact of cough and common cold on productivity, absenteeism, and daily life in the United States:ACHOO Survey. Current Medical Research and Opinion. 2015;31:1519-25

3. Addey D., Shephard A. Incidence, causes, severity and treatment of throat discomfort:a four-region online questionnaire survey. BMC Ear, Nose Throat Disord, 2012;12:9

4. Worrall G. Acute sore throat. Canadian Family Physician 2007; 53 (11):1961-1962

5. Both L., Botgros R., Cavaleri M. Analysis of licensed over-the-counter (OTC) antibiotics in the European Union and Norway, 2012. Euro Surveill. 2015;20(34): 30002

6. Christopher J. Chlorhexidine: Is it still the gold standard? Periodontology 2000; 15: 55-62

7. Kaplowitz G., Cortell М. Chlorhexidine: A multi-functional antimicrobial drug www.dentalacademyofce.com/courses/1423/PDF/Chlorhexidine.pdf

8. Wonnemann М., Helm I., Stauss-GraboM. et al. Lidocaine 8 mg sore throat lozenges in the treatment of acute pharyngitis. Arzneimittel-Forschung (Drug Research) 2007;57(11):689-697