Инфекции на уринарния тракт



01/04/2018

Инфекциите на уринарния тракт (ИУТ) са едни от най-честите видове инфекции. Те са отговорни за голяма част от антибиотичното лечение в болнични условия, както и за посещения в спешни отделения.

Асимптоматичната бактериурия е честа във всички възрастови групи и нерядко е обект на ненужна терапия. Точната диагноза на ИУТ е от ключово значение за икономически ефективното лечение и подходящото приложение на антимикробна терапия (1).

В продължение на години съществуваха значителни вариации в интерпретирането на изследванията, цвета и мириса на урината, като показатели за вероятна ИУТ, особено при възрастни пациенти.

Честата свръхдиагноза на заболяването и последващото лечение са свързани с прилагане на антибиотици, което в около 40% от случаите е ненужно. Свръхпредписването на антимикробни средства води до повишена резистентност на микроорганизмите, риск за нежелани странични ефекти и повишени медицински разходи.

Десет факта за ИУТ

1. Цветът и лошият мирис на урината не трябва да се използват като аргумент за започване на антибиотична терапия. Визуалното изследване на урината не е от полза за диагностициране на ИУТ при жени поради ниска чувствителност, специфичност и предиктивност на този показател.

Лошо миришещата урина е несигурен показател за инфекция при катетеризирани пациенти и обикновено се дължи на повишена концентрация на урея в резултат на дехидратация.

2. Наличието на бактерии в урината при микроскопско изследване или микробиологични култури без клинични симптоми на ИУТ обикновено се дължи на контаминация или асимптоматична бактериурия. ИУТ не е лабораторно базирана диагноза. Тя трябва да се основава на клинични симптоми и да се потвърди чрез позитивна микроскопия и микробиологично изследване на урина.

Количествените измервания на бактериални колонии не трябва да определят терапията при асимптоматични пациенти. При симптоматични жени, брой колонии >10х2 cfu/ml обикновено са от клинично значение. При симптоматични мъже, брой колонии >10х2 cfu/ml обикновено насочват към диагнозата на ИУТ или простатит.

3. Добрите проби имат по-малко от пет епителни клетки на поле при анализ на урината. Замърсените проби трябва да се обмислят за повторение или да се вземат чрез катетеризиране.

4. Наличието на позитивна левкоцитна естераза при анализ на урината не трябва да се използва като подкрепа на диагнозата на ИУТ или започване на антимикробна терапия. Изследването на левкоцитна естераза с тестови ленти е с висока чувствителност и специфичност за наличието на пиурия.

За потвърждаване на диагнозата е необходимо наличие на симптоматика. Самостоятелното наличие на пиурия или бактериурия не е индикация за антимикробна терапия и може да доведе до свръхлечение в почти половината случаи.

В редки случаи, липсата на левкоцитна естераза при наличието на симптоми за ИУТ, може да наложи вземането на урокултура. В този случай, диагнозата може да се насочи към уретрит, вагинит или полово предавани инфекции.

5. Изследването на урина и количественото определяне на левкоцитите в урината не трябва да се използват за подкрепата на диагнозата на ИУТ или за започване на антибиотично лечение.

При пациенти с неутропения или левкопения, броят на левкоцитите може да е нисък. Гранични стойности на левкоцитите от 6-20 клетки/ml може да отразява степента на хидратация на пациента. Например, пациенти с олигурия или анурия (на диализа) обикновено имат някаква степен на пиурия.

Левкоцити в урината може да се установят и при умерена хематурия. Пиурия е налице и при неинфекциозни състояния, като остра бъбречна недостатъчност, полово предавани инфекции или неинфекциозен цистит поради поставен уретрален катетър.

6. Нитратите/нитритите в урината не трябва да се използват като самостоятелен метод за диагноза и започване на антимикробна терапия. Те имат висока позитивна стойност за степента на бактериурия, но бактериурията сама по себе си не е показател за клинично значима ИУТ. Диагнозата на ИУТ трябва да се обмисли при всеки пациент с повишени нитрати/нитрити в урината и наличие на клинични симптоми за заболяването.

Негативната левкоцитна естераза в комбинация с негативни нитрати/нитрити обикновено изключват наличието на инфекция при бременни жени, възрастни пациенти и урологично болни. Комбинацията от негативна левкоцитна естераза и негативен тест за нитрати има 90% негативна предиктивна стойност за наличието на ИУТ.

Дори левкоцитната естераза и нитратите да са налични, чувствителността за бактериурия е само около 48%, а специфичността - 93%, което налага комбинирането им с клинични симптоми за поставянето на диагноза на ИУТ.

7. Почти всички пациенти с уретрални катетри (тип Foley) се колонизират в рамките на две седмици с 2-5 микроорганизма. Данните от изследване показват, че 98% от хронично катетеризираните пациенти имат бактериурия, а при 77% колонизацията е полимикробна. Средните интервали между епизодите на бактериурия с нови микроорганизми са 1.8 седмици.

Бактериурията и пиурията при хронични катетеризирани пациенти трябва да се лекува само при наличието на симптоми на инфекция (фебрилитет, левкоцитоза, супрапубична болка). Пиурията или бактериурията сами по себе си не са индикация за антимикробна терапия.

Макар че антибиотиците могат да забавят развитието на бактериурия при катетеризирани пациенти, профилактичното им приложени не се препоръчва при хора с хронично катетеризиране, но може да се обмисли под формата на краткосрочна (обикновено до две седмици) терапия в определени случаи, когато ползите от профилактиката надвишават рисковете.

8. Наличието на бактериурия не поставя диагнозата ИУТ, поради което при асимптоматични пациенти не се налага антимикробна терапия. Честотата на бактериурия при възрастни пациенти без уретрални катетри в социални институции варира между 25 и 50% за жени и 15-49% за мъже, като тя се увеличава успоредно с повишаването на възрастта. Бактериурията и пиурията при възрастни в повечето случаи трябва да се приемат като очаквани.

Симптоматичната ИУТ е значително по-рядка от асимптоматичната бактериурия. Асимптоматичната бактериурия не е свързана с дългосрочни негативни ефекти като пиелонефрит, сепсис, бъбречна недостатъчност или хипертония. Свръхупотребата на антибиотици води до развитието на резистентност към тях и има потенциални неблагоприятни странични ефекти.

Самостоятелното наличие на пиурия, левкоцитната естераза или нитратите, успоредно с асимптоматична бактериурия, не са непременно индикация за антимикробна терапия в общата популация.

Някои от изключенията са бременни жени и урологични процедури, свързани с кървене. Нови данни показват, че при млади жени с рекурентни ИУТ, наличието на бактериурия дори може да има протективен ефект срещу бъдещи ИУТ с по-патогенни микроорганизми.

9. Наличието на прояви на системна инфекция (фебрилитет, левкоцитоза), както и на симптоми за ИУТ (особено дизурия) трябва да са налични за поставянето на диагноза ИУТ при некатетеризирани пациенти. Симптомите на активна инфекция при катетеризирани пациенти са по-трудни за преценка.

Възрастни пациенти с остри промени в менталния статус, придружени от бактериурия и пиурия, без други данни за ИУТ трябва да са под наблюдение за 24-48 часа без приложение на антибиотици, докато се постави точната диагноза.

При възрастни пациенти, острите ментални и функционални нарушения са неспецифични прояви на различни състояния, които могат да включват дехидратация, хипоксия или неблагоприятни странични ефекти на приемани медикаменти. Диагнозата на ИУТ трябва да е свързана с други белези за системно възпаление.

Хора с деменция или постоянна катетеризация имат висока честота на бактериурия.

Диагнозата инфекция/сепсис от уринарен произход при случаи с асимптоматична бактериурия не трябва да се поставя, ако не са изключени други източници на инфекция и липсва локална симптоматика от уринарния тракт.

10. Наличието на кандида в урината при катетеризирани пациенти е често, особено в интензивните отделения, като най-често отразява колонизация или асимптоматична инфекция. Лечение на кандида в урината се налага в редки случаи като ясни симптоми за инфекция или липса на друго инфекциозно огнище.

Не се налага лечение при асимптоматична кандидурия при катетеризирани пациенти без данни за неутропения, като първоначалното лечение на кандидурията трябва да включва премахване или подмяна на уретралните катетри.

Кандидурията има ниска честота на системни усложнения, освен при високо рискови пациенти след трансплантация или такива с потиснат имунитет в резултат на терапия с кортикостероиди.

Изолирането на кандида в урината при некатетеризирани болни трябва да насочи към вагинална или външна контаминация. Противогъбична терапия се налага при симптоматични пациенти.

Fosfomycin - старият-нов антибиотик за лечение на ИУТ

Fosfomycin* е широкоспектърен антибиотик, който повлиява ефективно Gram-негативни и някои Gram-позитивни микроорганизми (като стафилококи). Тъй като структурно той няма връзка с други класове антибиотици, може да се използва като алтернатива при мултирезистентни причинители (2).

Принадлежи към класа фосфонови антибиотици, които включват fosfomycin, fosmidomycin и alafosfalin. Прилага се перорално като fosfomycin-trometamol за лечение на ИУТ. Разпределя се добре в различните тъкани и постига клинични концентрации в серума, меките тъкани, белите дробове, костите, ликвора и сърдечните клапи.

Около 58% от приложената доза се открива в урината в рамките на 24 часа, като концентрацията се запазва за продължително време (>24 часа) и го прави подходящ за лечение на ИУТ.

Fosfomycin инхибира биосинтеза на бактериалната клетъчна стена чрез блокиране на ранни етапи в синтеза на пептидогликани. Той е широкоспектърен антибиотик с умерена активност срещу различни видове бактерии, включващи стафилококи, Haemophilus sp., Acinetobacter sp. и повечето чревни Gram-негативни, с висока минимална инхибиторна концентрация за Klebsiella sp., Enterobacter sp. и Serratia sp.

Пикови плазмени нива от 22-32 mg/l се достигат 2-2.5 часа след еднократна перорална доза. Антибиотикът не се свързва с плазмените протеини, не се метаболизира в организма и се екскретира основно непроменен чрез урината.

Пиковата концентрация в урината се достига на четвъртия час след приема. След еднократна перорална доза от 3 g fosfomycin (одобрената доза), нива от >128 mg/l се поддържат за поне 36-48 часа. Тези нива са достатъчни за инхибирането на повечето уропатогени.

Има добра пенетрация в бъбреците, стената на пикочния мехур, простатата и семенните мехурчета. Леките степени на бъбречна недостатъчност не повлияват нивата на fosfomycin в урината.

Поради продължителния серумен полуживот и високата концентрация в урината след перорално приложение, fosfomycin може да се обсъжда като лечение на ИУТ с еднократна доза.

Резултати от рандомизирани клинични проучвания показват, че еднократна доза fosfomycin trometamol има сходна клинична и/или бактериологична ефикасност с тази на 3- до 7-дневни режими, включващи ciprofloxacin, norfloxacin, cotrimoxazole или nitrofurantoin при жени с неусложнени инфекции на долните пикочни пътища (3, 4).

Fosfomycin trometamol има намалена активност срещу Morganella morgani, Porphyromonas vulgaris, P. aeru-ginosa и Enterococcus foecalis. Въпреки дългогодишното му приложение в клиничната практика, Е. coli има ниска резистентност към него.

Установено е, че той е запазил активността си срещу хинолон-резистентните щамове на E. coli, а кръстосаната резистентност с други видове антибиотици към момента не е проблем.

Fosfomycin trometamol се прилага като първа линия терапия за лечение на неусложнен цистит, в комбинация с nitrofurantoin. Може да се използва в еднократна доза от 3 g за лечение на жени с неусложнени ИУТ (в Европа не е одобрен за приложение при бременни). Използван е успешно за лечение на простатит при мъже в доза 3 g на всеки 2-3 дни за период от три седмици, но са необходими допълнителни изследвания в тази област. (ИТ)

* Fosfomycin Zentiva на Zentiva е регистриран в България (www.bda.bg)

За допълнителна информация:

Терапия на уроинфекциите в напреднала възраст. МД 2009, бр. 2/март www.spisaniemd.bg

Използвани източници:

1. Schulz L., Hoffman R., Pothof J. et al. Top ten myths regarding the diagnosis and treatment of urinary tract infections. J Emerg Med 2016; 51 (1): 25-30 www.jem-journal.com/article/S0736-4679(16)00122-0/fulltext

2. Raz R. Fosfomycin: an old-new antibiotic. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 4-7 www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(14)62696-3/fulltext

3. Keating G. Fosfomycin trometamol: a review of its use as a single-dose oral treatment for patients with acute lower urinary tract infections and pregnant women with asymptomatic bacteriuria. Drugs. 2013;73(17):1951-66

4.Parate S. A comparative study of fosfomycin trometamol and nitrofurantoin in acute uncomplicated urinary tract infection. Int J Med Res Rev 2016;4(5):787-793 http://medresearch.in/index.php/IJMRR/article/view/585/917