Диабетна ретинопатия – превенция, диагноза и терапия



01/04/2018

Оптималният гликемичен контрол, ефективната антихипертензивна терапия и нормализиране на стойностите на серумните липиди са най-важните мерки за превенция на диабетната ретинопатия, според новите указания на American Diabetes Association (ADA), публикувани в списание Diabetes Care (1).

Диабетната ретинопатия е специфично невросъдово усложнение на диабет тип 1 (ДТ1) и диабет тип 2 (ДТ2). Честотата му е в силна зависимост с давността на диабета и на ефикасността на гликемичния контрол. Според данните от мета-анализ на 35 клинични проучвания за периода 1980-2008, честотата на диабетната ретинопатия и на пролиферативната диабетна ретинопатия е съответно 35.4 и 7.5%.

Заболяването е сред най-честите причини за слепота във възрастовата група 20-74 години в развитите страни. Глаукомата, катарактата и други очни заболявания се развиват по-рано при диабетната популация.

Освен продължителността на диабета, фактори, повишаващи риска или свързани с ретинопатия, са хроничната хипергликемия, нефропатия, артериална хипертония и дислипидемия. Интензивната терапия на диабета с цел постигане на близки до нормалните стойности на кръвната глюкоза са свързани с превенция и/или забавяне на прогресията на диабетната ретинопатия.

Ретинопатията прогресира от леки непролиферативни аномалии, които се характеризират с повишен брой микроаневризми. С влошаване на заболяването е налице повишен съдов пермеабилитет и оклузия, което е характерно за прогресията от умерена и тежка непролиферативна диабетна ретинопатия (NPDR) към пролиферативна диабетна ретинопатия (PDR). Последната се характеризира с разрастване на нови кръвоносни съдове в ретината и задната част на стъкловидното тяло.

Загубата на зрение настъпва по няколко механизма. Централното зрение може да е увредено в резултат на оток на макулата, поради повишен съдов пермеабилитет и/или липса на капилярна перфузия.

Новообразуваните кръвоносни съдове и контракцията на фиброзната тъкан на ретината водят до тракционно й отлепване, което е свързано с тежка и често необратима загуба на зрение.

В новите кръвоносни съдове може да се развие кървене с последващ кръвоизлив в пре-ретината или стъкловидното тяло. Тези клинично видими съдови промени може да са съпътствани с увреждане на невроните и загуба на зрение.

Превенция

Скринингът за диабетна ретинопатия зависи от прогресията и рисковите фактори за заболяването. Основните препоръки са:

- ДТ1 - преглед от офталмолог в рамките до пет години от началото на заболяването

- ДТ2 - преглед от офталмолог към момента на поставяне на диагнозата

- жени с диагностициран диабет, които планират забременяване или са бременни - преглед от офталмолог преди бременността или през първия триместър

Ретинопатията рядко се развива през първите 3-5 години при ДТ1. Тъй като усложнението се проявява в рамките на пет години от началото на хипергликемията, възрастни пациенти с ДТ1 трябва да преминат очен преглед в този период.

Около 20% от болните с ДТ2 са с ретинопатия към момента на диагностициране на диабета. Затова е необходим своевременен преглед от офталмолог. Последващи прегледи се извършват веднъж годишно при пациенти с без или с минимална ретинопатия.

Бременността може да ускори диабетната ретинопатия при наличието на ДТ1 или ДТ2. Жени, които развиват гестационен диабет, не са с повишен риск за диабетна ретинопатия през бременността.

При пациентки с ДТ1 и ДТ2, които са забременели, трябва да се извърши очен преглед през първия триместър с последващи контролни прегледи, според тежестта на ретинопатията. Ранното диагностициране, стриктното проследяване и терапията на ретинопатията са свързани с превенция на 98% от случаите на загуба на зрение в резултат на диабетна ретинопатия.

Терапия

Докато оптимизиране на стойностите на кръвната глюкоза, липидите и артериалното налягане, успоредно с детайлния очен преглед, намаляват значително риска за загуба на зрение при ретинопатия в резултат на диабет, значителна част болните могат да развият диабетен оток на макулата (DME) или пролиферативни промени, които налагат специализирано лечение с фокална лазерна фотокоагулация (исторически златен стандарт) или в по-ново време с лекарства, неутрализиращи съдовия ендотелен растежен фактор (анти-VEGF средства), приложени интравитреално.

Панретиналната лазерна фотокоагулация (PRP) намалява риск за загуба на зрението при PDR. С най-голяма полза са пациенти, които при първоначалната диагноза са с високорискови характеристики: дискова неоваскуларизация, по-голяма или равна на една четвърт от дисковата площ; дискова неоваскуларизация с кръвоизлив в стъкловидното тяло; кръвоизлив в стъкловидното тяло с ретинална неоваскуларизация, по-голяма или равна на половината от дисковата площ.

Основни препоръки за скрининг:

- възрастни с ДТ1 трябва да преминат обстоен преглед от офталмолог в рамките на пет години от началото на диабета

- пациенти с ДТ2 трябва да преминат обстоен преглед от офталмолог към момента на диагностицирането на диабета

- при липса на данни за ретинопатия при един или повече годишни прегледи, изследванията могат да се извършват и през две години. Ако има данни за прогресия на ретинопатията или загуба на зрение, очните прегледи трябва да се извършват през по-кратки периоди

- жени с ДТ1 или ДТ2, които плануват забременяване или които са забременели, трябва да бъдат информиране за риска за развитие или влошаване на ретинопатията

- очни прегледи трябва да се извършат преди бременността или през първия триместър при пациентки с ДТ1 или ДТ2, като жените се проследяват през всеки триместър и до една година след раждането, според тежестта на ретинопатията

- висококачествените снимки на ретината могат да се използват като средство за скрининг, но те не заместват подробния очен преглед

Основни препоръки за терапията:

- навременно насочване към офталмолог на пациенти с оток на макулата, тежка непролиферативна диабетна ретинопатия или пролиферативна ретинопатия

- лазерната фотокоагулация намалява риска за загуба на зрение при пациенти с високо рискова пролиферативна диабетна ретинопатия и в някои случаи при тежка непролиферативна диабетна ретинопатия

- интравитреално инжектиране на анти-VEGF средства се прилага при DME, засягащ централното зрение

- наличието на ретинопатия не е противопоказание за прием на ацетилсалицилова киселина (ASA) за кардиопротекция, тъй като ASA не повишава риска за кръвоизлив в ретината (ИТ)

За допълнителна информация:

В уебсайта на списание МД (www.spisaniemd.bg) има десетки статии за диагноза и лечение на диабетната ретинопатия

Използван източник:

1. Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40: 412-418 http://care.diabetesjournals.org/content/40/3/412.full-text.pdf