Сърце и интелект. Връзка, причини и когнитивно влошаване при сърдечна недостатъчност



01/02/2018

Проф. д-р Цветана Кътова

Национална кардиологична болница - София

Отделение по неинвазивна кардиология

Е-mail: katova@hearthospital.bg

Клиничният синдром на сърдечната недостатъчност (СН) е една от водещите причини за хоспитализация и смъртност при възрастните. Връзката между когнитивното влошаване и СН е добре описана, но нашето разбиране за взаимовръзката между двете състояния остава ограничено.

Затова синтезираме наличните доказателства, фокусирайки се върху епидемиологията, потенциалната патогенеза и лечението на когнитивен упадък при СН.

Повечето налични данни се отнасят до СН с намалена изтласна фракция (ИФ) и синдроми на хроничен когнитивен упадък или деменция. Тези състояния са само част от модела "СН - когнитивност".

Когнитивното влошаване е едно предизвикателство за прилагането на съвременно, комплексно лечение на СН.

Дефиниции и тежест на сърдечната недостатъчност

Терминът сърдечна недостатъчност се използва за описване на състояние, при което сърдечният дебит е недостатъчен за посрещане на метаболитните изисквания. Клинично това се определя като синдром, при който пациентите имат типични белези и симптоми, причинени от абнормност на сърдечната структура или функция.

Съвременната класификация на СН се базира на левокамерната ИФ. Това се счита за важно не само поради прогнозата (колкото по-ниска е ИФ, толкова по-малки са шансовете за оцеляване), но също и поради това че основните проучвания и успехите в лечението са с пациенти, които имат СН с редуцирана ИФ (СНРИФ).

Сърдечна недостатъчност и когнитивно влошаване

Едновременното съществуване на симптоматична "сърдечна и умствена недостатъчност" е известно от десетилетия с описанието на "кардиогенната деменция", използвано за първи път през 1977 година в списание The Lancet.

Някои проучвания описват когнитивна функция при пациенти със СНРИФ, други при СНЗИФ, но изглежда когнитивното влошаване е значителен проблем при всички със СН, независимо от ИФ.

Когнитивните нарушения представляват спектър от когнитивна дисфункция до деменция Деменцията не е болест, а е синдром, подобно на синдрома СН, и може да се изрази с намалени памет, способност за мислене, възможност за извършване на всекидневна работа...

Някои автори описват по-голям процент от когнитивни проблеми при СНРИФ, докато вторичните анализи от клиничните проучвания показват или равни проценти когнитивно влошаване при всички групи, или увеличаване на когнитивното влошаване при тези със СНЗИФ.

Пациентите със СН имат тенденцията да са с по-лош резултат при тестовете за когнитивност в сравнение със "здравите" (без сърдечно заболяване) от контролната група, но това сравнение е донякъде смущавано поради сърдечносъдовата коморбидност в групата пациенти със СН.

Сърдечна недостатъчност и делириум

Познати са два модела на когнитивни проблеми при СН: хронично, прогресивно намаляване на когнитивните способности, и по-остра промяна в когнитивността, често свързвано с декомпенсирано заболяване.

Взаимовръзката между острия делириум и СН не е достатъчно добре описана. Делириумът е обичайно последствие от декомпенсирана СН. Едно проучване посочва, че 17% от непланираните хоспитализации за СН имат белези на делириум.

Делириумът е често усложнение при повечето ситуации на спешност за по-възрастни пациенти, а делириумът при декомпенсирана СН може да не присъствува или да е по-рядък отколкото делириума, който съпътствува други медицински състояния като инсулт или пневмония.

Влияние на когнитивното влошаване при сърдечна недостатъчност

Наличието на когнитивно влошаване при СН се свързва с лош клиничен изход, включващ по-дълъг болничен престой, увеличена смъртност в болнични условия и увеличена смъртност в рамките на една година.

Но, тъй като когнитивното влошаване се асоциира и с по-тежки случаи на СН, както и с коморбидности, не трябва да се приема че по-лошият изход е директно в резултат на когнитивното състояние.

При наличие на когнитивно влошаване при СН се влошават функционалната способност и придържането към терапията. Когнитивното влошаване става в присъствието на други заболявания при възрастните хора, съпътствуващ функционален упадък и по-ниски нива на самообгрижване.

Обърквания поради други болести

Има много сведения за комбинираното присъствие на деменцията и когнитивното влошаване при разнообразни сърдечносъдови нарушения, включващи исхемична болест на сърцето (ИБС), миокарден инфаркт и съдово сърдечно заболяване. Обичайните рискови фактори като захарн диабет (ЗД), артериална хипертония (АХ) и тютюнопушене също се свързват с по-нататъшното когнитивно влошаване.

Предсърдното мъждене (ПМ) е неоспоримо свързано с когнитивното влошаване. Повечето данни са на базата на връзката с кардиоемболичния инсулт. Но данни за когнитивен упадък има и при пациенти с ПМ без история за клиничен инсулт.

ПМ е обичайно при СН и с тежестта на заболяването става все по-често. Над 50% от пациентите с "краен етап" на СН имат ПМ. В проучванията при болни с ПМ (със СН) има значително превалиране на когнитивно влошаване.

Клинично изявената депресия и тревожност са обичайни при пациенти със СН. Депресията е приблизително при 30% от пациентите и се свързва с лош изход. Нарушенията в настроението са важни, тъй като могат да бъдат потенциално лечима форма на когнитивния упадък.

Патофизиологични механизми, които имат дял за когнитивното влошаване

Има проучвания, които показват сплъстени и плакоподобни формирования и фибриларни депозити (отличителни белези за деменция на Алцхаймер) вътре в миокарда на пациенти с хипертрофична кардиомиопатия и идиопатична дилатативна кардиомиопатия.

Неправилно обгърнати протеини в модела на междинните олигомери се описват също и в сърдечната тъкан, с разпределение, подобно на това, наблюдавано в мозъка на пациенти с болест на Алцхаймер. Системното състояние на възпаление при пациенти със СН може също да има дял в когнитивното влошаване, но данните още не са достатъчно потвърдени.

Остра и хронична хипоперфузия

Предложена е теория за механистична връзка между хипотонията и когнитивното влошаване, опосредствена чрез хронична церебрална хипоперфузия и загуба на нормална авторегулация на церебралните перфузионни налягания.

Много болести, включително ЗД и депресия, се свързват с влошена реактивност на цереброваскуларните перфузионни авторегулаторни системи и това състояние изглежда че има висок риск за когнитивно влошаване. Пациентите със СН често имат системна хипотония и, в контекста на нарушената авторегулация, това може да доведе до по-нататъшни нарушения в церебралната перфузия.

Умереното когнитивно влошаване е предиктор за смърт или повторен прием в болница за СН в рамките на 30 дни.

СН е водеща причина за хоспитализации и рехоспитализации при възрастни, а краткосрочният риск за повторен прием след хоспитализация за СН е много висок.

Когнитивният упадък е често срещан сред пациентите със СН и може да включва различни области на засягане, включително паметта при обучение, вниманието и работната памет, изпълнителните функции и психомоторната скорост.

Когнитивната функция влияе върху способността на пациента да се самообслужва, което е ключово за здравословното поддържане и придържането към лечението. Може би, като последствие, когнитивното влошаване е свързано с по-висок риск от сърдечносъдови инциденти при СН пациенти.

В проспективно проучване са изследвани 565 пациенти със СН. Болните със СН и с умерена до тежка деменция имат по-голям риск от повторен прием или смърт след изписването.

Леко когнитивно влошаване се отчита при повече от три четвърти от популацията със СН и авторите предполагат че това е независим риск за рехосиптализация в рамките на 30 дни. С телефонни разговори е проследено развитието на симптомите в рамките на 30 дни след изписването.

Сърдечна недостатъчност и риск от деменция

Деменцията е едно от най-обременяващите здравни състояния в развитите страни. Превалирането на деменцията се увеличава глобално с 4.6 милиона инцидента годишно. Определянето на различните рискови фактори за превенция или задържане на началото на деменцията би могло да има сериозно въздействие върху здравето в обществото.

Макар че деменцията и СН често съществуват заедно, връзката между тези две състояния е неясна. Шведско изследване на населението установява 1.8 пъти по-голям риск за деменция и болест на Алцхаймер при пациенти със СН на възраст над 75 години, сравнено с пациентите без СН.

При друго по-малко проучване СН в късния етап на живота на човека е била свързвана с двойно по-голям риск за деменция и болест на Алцхаймер.

Предполагаемите механизми са неизвестни, но намаленият сърдечен дебит и неврохормоналните ефекти на СН могат да доведат до хронична церебрална хипоксия и потенциално да допринесат за патогенезата на деменцията или могат да понижат прага за поява на симптомите на деменция при наличието на специфични деменционни патологии.

За да се изследват потенциалните връзки между СН и деменцията, както и факторите, които биха могли да опосредствят тази връзка, са използвани националните регистри на населението, като рискът за деменция при пациенти със СН е сравнен с този при съвпадаща по възраст обща група от населението.

Такова национално проучване е проведено между януари 1980 и септември 2012 с 8 262 736 души в Дания (там всички жители имат уникален персонален идентификатор, който позволява връзка на ниво индивидуални данни при всички регистри в здравеопазването).

Определена е група от пациенти с хоспитализация за първи път поради СН. Информацията за деменцията е получена от Датския централен психиатричен регистър.

Обсъдени са всякакви потенциални взаимодействия при стратифицираните модели, които са използвани за изследване на риска за деменция по пол, възрастови групи и следните фактори, свързани със СН: предишен миокарден инфаркт, ангина пекторис, предсърдно мъждене/трептене, клапна болест на сърцето, миокардит, хипертония и кардиомиопатия.

Общо 324 418 пациенти със СН са били включени в анализа (средна възраст 77 години, 52% мъже), както и 1 622 079 души от общата популация (средна възраст 77, 52% мъже).

През времето на 35-годишния период на проследяване, 148 541 са били диагностицирани с деменция (51 412 с болест на Алцхаймер, 18 624 със съдова деменция и 78 505 с други деменции).

След корекция за коморбидни болести, рискът за деменция поради всякакви причини сред пациентите със СН е бил по-висок отколкото в общата популация. Не е имало връзка с болестта на Алцхаймер, но относителният риск от съдова деменция и други деменции е бил по-висок при пациентите със СН отколкото в групата за сравнение.

Анализите, стратифицирани по възраст, разкриват, че величината на връзката между деменция поради СН и деменция поради всякакви причини е по-висока при пациенти под 70-годишна възраст, отколкото при пациенти над тази възраст.

При Framingham Offspring Cohort Study, случаите с влошен сърдечен индекс са имали по-висок риск от деменция поради всякакви причини и болест на Алцхаймер, отколкото пациетите с нормален сърдечен индекс след 7.7 години проследяване.

Подкрепяйки връзката между СН и деменцията, проучването Age, Gene/Environment Susceptibility (AGES)-Reykjavik Study с 931 участници показва увеличен риск за леко когнитивно влошаване или деменция на всяко 10% намаление на левокамерната ИФ.

Резултатите от датското проучване разширяват тези резултати в рамките на по-голяма група от населението, показвайки че СН е свързана с около 20% повишен риск от деменция поради всякакви причини сред пациенти, оцеляващи поне една година след диагнозата СН.

Ниският сърдечен дебит може директно да намали церебралния кръвоток, допринасяйки за церебрална хипоперфузия, влошена съдова авторегулация и увреждане на мозъка. Нещо повече, неврохормоналната активация, свързана със СН, може да доведе до възпаление и церебрална микроваскуларна дисфункция.

Тези механизми могат да доведат до хронична церебрална хипоксия и да допринесат директно към патогенеза на деменция или да понижат прага на проява на симптомите на деменция при наличие на деменционна патология. Рискът за деменция е повишен за съдовата деменция и други деменции, но СН не е била свързвана с регистрираните случаи на болест на Алцхаймер.

Пациентите със СН имат множество съдови рискови фактори, които могат да обяснят наблюдавания при тях увеличен риск за съдова деменция. СН предполага увеличаване на риска за инсулт. По подобен начин тя е свързана и с ПМ, ЗД и АХ, които от своя страна също са силно свързани с повишен риск за инсулт или съдова деменция.

Изводи за клиничната практика:

- СН се асоциира с повишен риск за деменция поради всякакви причини, с по-силна връзка за мъже отколкото за жени

- По-старателното лекарско поведение към СН може да намали бремето на деменцията при тези пациенти

Използвани източници:

1.Heckman G., Patterson C., Demers C. et al. Heart failure and cognitive impairment: challenges and opportunities. Clin Interv Aging. 2007; 2(2): 209-218

2.Almeida OP, Tamai S. Congestive heart failure and cognitive functioning amongst older adults. Arq Neuropsiquiatr. 2001;59(2-B):324-9

3.Almeida OP, Tamai S. Clinical treatment reverses attentional deficits in congestive heart failure. BMC Geriatr. 2001;1:2

4. Almeida OP, Flicker L. The mind of a failing heart: a systematic review of the association between congestive heart failure and cognitive functioning. Intern Med J. 2001;31:290-5

5.Antonelli I., Trojano L., Acanfora D. et al. Verbal memory impairment in congestive heart failure. J Clin Exp Neuropsychol. 2003;25:14-23

6. Bennett S., Sauve M. Cognitive deficits in patients with heart failure. J Cardiovasc Nurs. 2003;18:219-42

7. Caplan L. Cardiac encephalopathy and congestive heart failure. Neurology. 2006;66:99-101

8. Ekman I., Fagerberg B., Skoog I. The clinical implications of cognitive impairment in elderly patients with chronic heart failure. J Cardiovasc Nurs. 2001;16:47-55

9. Georgiadis D., Sievert M., Cencetti S. et al. Cerebrovascular reactivity is impaired in patients with cardiac failure. Eur Heart J. 2000;21:407-13

10. Cohen M., Mather P. A review of the association between congestive heart failure and cognitive impairment. Am J Geriatr Cardiol. 2007;16(3):171-4

11. Pandharipande P., Girard T., Jackson J. et al., and the BRAIN-ICU Study. Investigators long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med. 2013; 369(14): 1306-1316

12. Adhikari N., Fowler R., Bhagwanjee S., Rubenfeld G. Critical care and the global burden of critical illness in adults. Lancet 2010; 376:1339-46

13. Girard T., Jackson J., Pandharipande P. et al. Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness. Crit Care Med. 2010; 38:1513-20

14. Llewellyn D., Lang I., Xie J.et al. Framingham Stroke Risk Profile and poor cognitive function: a population-based study. BMC Neurol. 2008; 8:12

15. Morandi A., Rogers B., Gunther M. et al. The relationship between delirium duration, white

matter integrity, and cognitive impairment in intensive care unit survivors as determined by

diffusion tensor imaging: the VISIONS prospective cohort magnetic resonance imaging study. Crit Care Med. 2012; 40:2182-9

16. Kamdar B., King L., Collop N. et al. The effect of a quality improvement intervention on

perceived sleep quality and cognition in a medical ICU. Crit Care Med. 2013; 41:800-9

17. Zuccala G., Marzetti E., Cesari M. et al. Correlates of cognitive impairment among patients with heart failure: results of a multicenter survey. Am J Med. 2005;118:496-502

19. Feola M., Rosso G., Peano M. et al. Correlation between cognitive impairment and prognostic parameters in patients with congestive heart failure. Arch Med Res. 2007;38:234-9

20. Dodson J. Cognitive impairment in older adults with heart failure:

prevalence, documentation, and impact on outcomes. Am J Med. 2013;126:12026

21. Almeida OP, Garrido G., Beer C. et al. Cognitive and brain changes associated with ischaemic heart disease and heart failure. Eur Heart J. 2012;33:1769-76

22. Huijts M., van Oostenbrugge R., Duits A. et al. Cognitive impairment in heart failure: results from the Trial of Intensified versus standard Medical therapy in Elderly patients with

Congestive Heart Failure (TIME-CHF) randomized trial. Eur J Heart Fail. 2013;15:699-707

23.Кindermann I., Fischer D., Karbach J. et al. Cognitive function in patients with decompensated heart failure: the Cognitive Impairment in Heart Failure (CogImpair-HF) study. Eur J Heart Fail. 2012;14:404-13

24. van den Hurk K., Reijmer Y., van den Berg E. et al. Heart failure and cognitive function in the general population: the Hoorn Study. Eur J Heart Fail. 2011;13:1362-9

25. Jefferson A., Beiser A., Himali J. et al. Low cardiac index is associated with incident dementia and Alzheimer disease: the Framingham Heart Study. Circulation. 2015; 131:1333-1339