Пробиотици – механизъм на действие и клинично приложение



01/02/2018

Пробиотиците съдържат микроорганизми, повечето от които са бактерии, подобни на ползотворните щамове, които съществуват в човешкия храносмилателен тракт. Те са изследвани подробно при различни стомашночревни заболявания, от които най-добре са проучени Lactobacillus, Bifidobacterium и Saccaharomyces*.

Липсата на ясни стандарти за избор на най-ефективен пробиотик при различни заболявания, както и времето на приложението им, обикновено създават объркване сред лекарите и пациентите (1).

Пробиотиците имат важна роля в поддържането на имунологичния баланс на храносмилателния тракт чрез директно взаимодействие с имунните клетки. Тяхната ефективност е видово, дозо и патологично специфична, като продължителността на приема се определя от клиничните показания.

Наличните данни доказват убедително, че пробиотиците са ефективни при остра инфекциозна диария, резистентна на антибиотици диария, диария причинена от Clostridium difficile, чернодробна енцефалопатия, улцерозен колит, синдром на раздразненото черво, функционални гастроинтестинални нарушения и некротизиращ ентероколит.

Пробиотичните формули са безопасни за деца и възрастни, но трябва да се прилагат с повишено внимание при пациенти с нарушен имунитет. Те се продават без рецепта (хранителни добавки) или се приемат по предписание на лекар и съществуват под различни форми - капсули, прахчета (сашета), както и в комбинации с пребиотици (т. нар. синбиотици*).

Механизъм на действие

Чревната микрофлора (микробиота) може да бъде повлияна от диета (изкуствено хранене при кърмачетата с адаптирани млека), експозиция на различни токсини и приложение на антибиотици.

Съществува връзка между наличието на болест, състоянието на имунната система и промяната на микробиотата. Пробиотиците имат важна роля в поддържането на имунологичното равновесие в стомашночревния тракт чрез директно взаимодействие с имунните клетки.

Механизмите на действие на пробиотиците са комплексни и се различават според съдържащите в пробиотичните формули щамове.

Клинично приложение

Резултати от клинични проучвания показаха, че дневна доза от пет милиарда колония-образуващи единици или повече е значително по-ефективна, в сравнение с по-ниска доза. Клинична ефикасност може да се постигне чрез приемане на по-голям брой капсули/сашета пробиотик за постигане на адекватна доза колония-формиращи единици.

В Таблица 2 са дадени изследваните пробиотични видове според съответното стомашночревно заболяване.

1. Остра инфекциозна диария. Пробиотиците са ефикасни при остра инфекциозна диария, причинена от бактерии, но данните за ефикасността им при вирусни причинители са недостатъчни за категорични изводи.

Обзор върху 63 рандомизирани и контролирани клинични проучвания с 8 014 деца и възрастни с остра инфекциозна диария установи, че пробиотиците намаляват сигнификантно: продължителността на заболяването (средно с 25 часа); риска за продължителност на диарията над четири дни с 59%; броя на изхожданията до едно след втория ден.

При болни с остра инфекциозна диария, пробиотиците трябва да се започнат едновременно с появата на симптоматика и макар да липсват данни, които да определят продължителността на лечение, се препоръчва приемът им за една-две седмици след отзвучаване на оплакванията.

Мета-анализ на 12 рандомизирани и контролирани проучвания с 5 171 болни показа намаление с 15% на риска за развитие на диария на пътуващите** при приложение на пробиотици. За превенция на това заболяване, пробиотиците трябва да се започнат два дни преди началото и да се приемат до края на пътуването.

Друг мета-анализ, върху 17 рандомизирани и контролирани проучвания при 2 102 деца, установи значителна редукция в продължителността на диарията със средно 20 часа при прием на пробиотици, в сравнение с плацебо.

Подобни са и резултатите с приложение на Lactobacillus reuteri при 1 229 деца: намаление на продължителността на диария с 25 часа и увеличаване на процента с подобрения на първия и втория ден от заболяването.

От друга страна, проучване върху 646 деца с остра водниста диария, причинена предимно от rotavirus, не установи съществени разлики между групите, приемали пробиотик с Lactobacillus rhamnosus GG, и контролната група по отношение на честота на изхожданията, продължителността на диарията, повръщанията и продължителността на болничния престой.

2. Свързана с приложението на антибиотици диария, инфекция с Clostridium difficile и предизвикана от Clostridium difficile диария. Пробиотиците са ефективни за превенция и лечение на свързаната с приложението на антибиотици диария, както и с предизвиканата от C. difficile диария при деца и възрастни, макар че резултатите за инфекция с C. difficile са противоречиви.

Пациентите трябва да започнат приема на пробиотици от първия ден на антибиотичната терапия и да го продължат една-две седмици след приключване на антибиотичния курс.

Обзор на приема на пробиотици за превенция на свързаната с антибиотици диария при деца (23 проучвания с 3 938 пациенти) показа, че те са свързани с по-ниска честота на диария.

Доказано е, че приложението на L. rhamnosus или Saccharomyces boulardii в доза 5-40 милиарда колония-образуващи единици дневно е ефективно и с ниска честота на нежелани странични ефекти.

В друго изследване, при 333 хоспитализирани деца на терапия с антибиотици, честотата на диария е била по-ниска при прием на S. boulardii, в сравнение с пероралната хидратация.

Освен това е установен намален риск за свързана с приложението на антибиотици диария, включително причинена от C. difficile или културелно-негативна диария. При същата група е имало значително по-ниска честота на изхождания, по-висока честота на възстановяване и по-кратка продължителност на диарията (2.3 срещу 9 дни, р<0.001).

Мета-анализ на 63 рандомизирани и контролирани проучвания с 11 811 деца и възрастни показа, че пробиотиците намаляват сигнификантно риска за свързаната с приложение на антибиотици диария, в сравнение с плацебо или липса на лечение.

Подобен мета-анализ при хоспитализирани пациенти (n=2 296) установи намалена честота при прием на пробиотици на свързаната с приложение на антибиотици диария. Данните от 23 рандомизирани и контролирани проучвания сочат значително намаление на риска за свързана с C. difficile диария при прием на пробиотици, в сравнение с плацебо.

3. Инфекция с H. pylori. Към момента няма достатъчно данни, които да подкрепят ефективността на пробиотиците като допълваща терапия за подобрение на хеликобактерната ерадикация.

Мета-анализ на девет рандомизирани и контролирани проучвания при 1 163 деца и възрастни на терапия с пробиотици съдържащи Lactobacillus, успоредно с антибиотици, показа повишена честота на ерадикация на H. pylori. От друга страна, подобен мета-анализ на 21 проучвания с 3 452 възрастни не установи подобрена ерадикация на H. pylori инфекция, в сравнение с плацебо.

4. Чернодробна енцефалопатия, неалкохолна мастна дегенерация на черния дроб и неалкохолен стеатохепатит. Макар да изглежда, че пробиотиците са ефективни при чернодробна енцефалопатия, към момента данните за тяхната ефикасност при неалкохолна мастна дегенерация на черния дроб и неалкохолен стеатохепатит са недостатъчни. Шест проучвания с 496 възрастни пациенти с цироза показаха, че терапията с пробиотици намалява значително развитието на чернодробна енцефалопатия.

Системен обзор на 21 изследвания с 1 420 болни не установи ефект върху общата смъртност при прием на пробиотици в сравнение с плацебо или липса на лечение, макар пробиотиците да са подобрили възстановяването и качеството на живот, в сравнение с контролните групи.

Три рандомизирани и контролирани проучвания показаха, че пробиотиците подобряват чернодробната функция при възрастни с неалкохолен стеатохепатит и неалкохолна мастна дегенерация на черния дроб, но към момента наличната информация в тази област е ограничена.

5. Улцерозен колит. Пробиотиците са ефективни за увеличаване на честотата на ремисии при възрастни с улцерозен колит, но не и за поддържане на ремисия. Терапията с пробиотици трябва да се започне в началото на изострянията на заболяването и да се продължи 1-2 седмици след отзвучаване на симптоматиката.

Мета-анализ на 23 проучвания при 1 763 възрастни пациенти доказа, че пробиотиците увеличават значително честотата на ремисии при пациенти с активен улцерозен колит, в сравнение с плацебо. Обзор на четири проучвания с 587 пациенти не установи значителна разлика между пробиотици и mesalamin за поддържане на ремисия при това заболяване.

6. Синдром на раздразненото черво и функционална коремна болка. Пробиотиците имат известна ефективност при деца и възрастни със синдром на раздразненото черво, както и при деца с функционална коремна болка. Пациентите трябва да обмислят прием на пробиотици с началото на симптоматиката и да ги продължат до отзвучаване на оплакванията.

Мета-анализ на 23 проучвания с 2 575 деца и възрастни със синдром на раздразненото черво установи, че пробиотиците подобряват значително общите оплаквания, подуването и флатуленцията, в сравнение с плацебо.

Подобен мета-анализ на 21 проучвания с 1 639 възрастни пациенти със същата патология показа значително подобрение на симптоматиката и качеството на живот в сравнение с плацебо.

При деца със синдром на раздразненото черво или функционална коремна болка, пробиотиците изглежда увеличават успеха от терапията в сравнение с плацебо и намаляват интензитета на коремната болка, но без ефект върху честотата й.

7. Констипация. Пробиотиците са ефективни за лечение на запек при деца и възрастни. Приемът на пробиотици трябва да започне успоредно с началото на оплакванията и да се преустанови след отзвучаването им.

Резултатите от две проучвания при 465 възрастни с хронична идиопатична констипация показаха значително увеличение на средния брой изхождания седмично при прием на пробиотици, в сравнение с плацебо.

Подобно изследване при 59 деца с хроничен функционален чревен запек установи значително подобрение при прием на кисело мляко, съдържащо Bifidobacterium, в сравнение със стандартно кисело мляко, по отношение на честотата на дефекации, болката, свързана с дефекации, и коремната болка.

8. Колики. Към момента не съществуват убедителни данни за ефективността на пробиотиците за превенция и лечение на колики. Мета-анализ на три рандомизирани и контролирани проучвания показа, че деца (n=209) на лечение с L. reuteri имат намален риск за периоди на плач, в сравнение с плацебо.

9. Некротизиращ ентероколит. При деца, пробиотиците намаляват ефективно риска за некротизиращ ентероколит и свързаната с него смъртност. Терапията трябва да се започне при наличие на рискови условия за заболяването и да се продължи докато те персистират.

Обзор на клинични проучвания показа, че пробиотиците намаляват сигнификантно риска за тежък некротизиращ ентероколит и смъртността, в сравнение с плацебо. Подобен мета-анализ на 12 проучвания с 10 800 преждевременно родени деца отчете намаление в честотата на некротизиращ ентероколит и смъртността, в сравнение с контролните групи.

Състояния при които пробиотиците са неефективни

Мета-анализ на шест рандомизирани и контролирани проучвания с 536 възрастни пациенти с тежък остър панкреатит показаха, че пробиотиците (в сравнение с контрола) не намаляват сигнификантно честотата на панкреасна инфекция, честотата на оперативните интервенции, продължителността на болничния престой и смъртността.

Три обзора не установиха достатъчно данни за ефективността на пробиотиците при пациенти с болестта на Crohn за индукция или поддържане на ремисия, както и за превенция на следоперативните рецидиви.

Безопасност

Пробиотиците се считат за безопасни, но те трябва да се прилагат с повишено внимание при състояния, протичащи с нарушен имунитет. Системен обзор върху 17 проучвания с 1 530 пациенти със злокачествени заболявания установи пет случая на свързани с пробиотици бактериемия/фунгемия/позитивна хемокултура.

Системен обзор на американската Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) върху 387 проучвания с общо 24 615 пациенти не показа сигнификантно увеличение на нежеланите странични ефекти при хора на краткосрочна (<1 месец) терапия с пробиотици (121 проучвания), нито по-висока честота на нежелани странични ефекти в сравнение с контролните групи (208 проучвания).

Рисковете за нежелани странични ефекти на пробиотиците при продължителен прием не са напълно ясни, но към момента се смята, че те са безопасни при деца и възрастни. (ИТ)

* Medilacta e пробиотик, който съдържа комплекс от три щама бактерии: Lactobacillus acidophilus, Lactobaillus rhamnosus и Bifidobacterium longum.

Прилага се за възстановяване и поддържане на естествен баланс на чревната микрофлора; за облекчаване на по-леки нарушения на функцията на червата: подуване, лошо храносмилане, образуване на газове, спазми, разстройство; превантивно в региони с лошо качество на питейната вода и лоши хигиенни условия; за предпазване от стомашночревни разстройства (особено при предстоящо пътуване - диария при пътуване, почивка на морето и др.); при раздразнено дебело черво.

Medilacta Forte e комбинация от пробиотични бактерии (Lactobacillus acidophilus, Lactobaillus rhamnosus и Bifidobacterium longum.) + Saccharomyces boulardii за възстановяване и съхраняване на баланса на чревната флора.

Препоръчва се: за възстановяване на чревната микрофлора по време на антибиотична терапия, тъй като намалява значително възможността от поява на диария, причинена от антибиотиците (Clostridium difficile); при диария по време на пътуване; при остра инфекциозна диария с различна етиология (ентеротоксигени, E.coli).

Medilacta Kids е синбиотик под формата на прахчета за подсилване на имунитета при деца. Съдържа полезни пробиотични бактерии (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum и Bifidobacterium infantis) + пребиотик (фруктоолигозахариди). Подходящ е като профилактично средство за засилване защитните сили на организма при деца от 3 до 12 години. Синбиотикът предпазва от стомашночревни разстройства, подсилва имунитета и подпомага храномилането.

Медилакта Кидс се препоръчва за: деца в предучилищна и училищна възраст, превантивно, за подсилване на имунитета: с атопичен дерматит, с отслабен имунитет, склонни към чести инфекции; деца, които пребивават в колектив (детска градина, училище). По време на антибиотично лечение, Медилакта Кидс трябва да се дава два часа след приема на антибиотика.

Пробиотичните формули Медилакта са с високо качество и ефикасност, като са създадени в резултат на дългогодишната работа на френско-канадския институт Rosell-Lallemand.

** Диария на пътуващите - Travelers’ diarrhea (TD), „отмъщението на Монтесума“, летен „грип“ е най-често срещаното инфекциозно заболяване, свързано с пътувания, основно в развиващите се страни

За допълнителна информация:

Пробиотици - критерии за ефективност и клиничен подбор. Клинична ефективност на Bifidobacterim animalis subspecies lactis BB-12. MД 2017, бр. 5 www.spisanuemd.bg

В уебсайта на списание МД (www.spisanuemd.bg) има повече от 15 статии, посветени на пробиотиците

Използван източник:

1. Wilkins T. and Sequoia J. Probiotics for gastrointestinal conditions: A summary of the evidence. Am Fam Physician 2017; 96 (3): 170-178 www.aafp.org/afp/2017/0801/p170.html