Нови указания за превенция и терапия на артериалната хипертония



01/02/2018

Повишение на систолното артериално налягане (САН) над 130 mmHg или на диастолното артериално налягане (ДАН) над 80 mmHg се определя като артериална хипертония (АХ), е новата дефиниция на заболяването, според American College of Cardiology и American Heart Association (ACC/AHA) (1, 2).

В продължение на дълги години, АХ се класифицираше като стойности на АН =/>140/90 mmHg. Освен променената дефиниция, новите стандарти актуализират и препоръките за терапия, която включва промени в начина на живот и приложение на антихипертензивни медикаменти.

1. Препоръки за терапията:

- Актуализираните стандарти препоръчват назначаване на антихипертензивен медикамент при пациенти с АХ стадий 1 с клинично сърдечносъдово заболяване или 10-годишен риск за атеросклеротично сърдечносъдово заболяване (ASCVD) >10%.

При хипертония стадий 2 се препоръчва предписването на два антихипертензивни медикаменти към промените в начина на живот, което е по-агресивна терапия, в сравнение с предходните указания, които препоръчваха само един антихипертензивен медикамент.

- Възрастни пациенти, които започват нова терапия или имат промяна в лекарствения режим, е необходимо да се проследяват всеки месец до постигане на ефективен антихипертензивен контрол.

2. Акцент върху сърдечносъдовите заболявания (ССЗ). Актуализираните стандарти дават препоръки за пациенти с клинично значимо ССЗ и нови указания за използването на калкулатора за оценка на риска за ASCVD:

- антихипертензивен медикамент за първична превенция на ССЗ трябва да се приложи при възрастни пациенти без данни за ССЗ и оценен 10-годишен риск за ASCVD 140 mmHg или ДАН =/>90 mmHg

- антихипертензивен медикамент за вторична превенция на рекурентни сърдечносъдови събития трябва да се приложи при пациенти с клинично ССЗ и САН =/>130 mmHg или ДАН =/>80 mmHg и за първична превенция при възрастни пациенти с оценен 10-годишен риск за ASCVD =/>10% със САН =/>130 mmHg или ДАН =/>80 mmHg.

3. Отпада дефиницията на прехипертония. Новите стандарти премахват термина „прехипертония”, като вместо това използва термина „повишено артериално налягане” за стойности на САН между 120-129 mmHg и стойности на ДАН <80 mmHg.

4. Повече пациенти с АХ. Тъй като новата дефиниция за хипертония включва по-ниски стойности на АН (=/>130/80 mmHg), повече хора ще бъдат диагностицирани със заболяването. Трябва да се има предвид, че повечето от тези пациенти могат да повлияят заболяването си чрез промяна в начина на живот.

5. Неотложност и спешност при АХ. Неотложните състояния при хипертония са свързани със значимо повишение на АН при иначе стабилни пациенти без остри или настъпващи промени в таргетното органно увреждане или дисфункция. Хипертензивната спешност е тежко повишение на АН, свързано с данни за новопоявило се или влошено таргетно органно увреждане.

6. Акуратност при измерването на АН. Използваните уреди за измерване на АН трябва да са калибрирани точно. При измерване в лекарския кабинет е необходимо да се спазват следните указания:

- необходимо е пациентът да не е пушил, да не е пил кафе и да не е упражнявал физически усилия в рамките на 30 минути преди измерването; необходимо е изпразването на пикочния мехур; необходимо е престояването в седнало положение за поне пет минути и запазване на покоя по време на измерванията

- необходимо е поддържането на ръката на нивото на сърцето, както и използването на точния размер маншета; измерването не трябва да се извършва през дрехи

- измерването на АН трябва да е на двете ръце, като се приема по-високата измерена стойност; провеждането на 2-3 измервания при 2-3 отделни случаи намалява риска за грешка и дава по-точни резултати.

7. Фокус върху самонаблюдението. Стойностите на АН, измерени в лекарския кабинет („хипертония на бялата престилка“), често са по-високи от амбулаторните или домашните, поради което експертите подчертават важността на самонаблюдението и проследяването на стойностите на АН от самите пациенти. За точни резултати е необходимо:

- да се използва един и същ апарат по едно и също време от деня

- заемане на правилна позиция по време на измерването и поставяне на маншетата над лакътя

- за оптимални резултати е необходимо да се извършат поне две измервания с интервал от поне една минута всяка сутрин преди приема на медикаменти и всяка вечер преди хранене; в идеалният вариант е добре да се извършват измервания за период от две седмици след промяната на терапията и една седмица преди посещението при лекар

- получените резултати от измерванията трябва да се записват или да се използват апарати с вградена памет.

8. Препоръки за терапията. Новите стандарти актуализират препоръките за лечение, които включват промяна в начина на живот и медикаментозна терапия. Промените в начина на живот намаляват САН с 4-11 mmHg при болни с хипертония, като с най-голямо значение са промените в диетата и повишената физическа активност:

- освен препоръчваната диета DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension), която е богата на плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни и нискомаслени млечни продукти, експертите препоръчват намаление на приема на натрий и увеличаване на приема на калий за редуциране на стойностите на АН; трябва да се има предвид, че повишеният прием на калий може да е неблагоприятен при пациенти с бъбречно заболяване или при приема на определени медикаменти.

- постигането на идеално телесно тегло при всеки пациенти е отлична цел, като за всеки намален килограм трябва да се очаква редукция на АН с 1 mmHg

- препоръките за физическа активност включват 90-150 мин аеробни и/или динамични резистентни упражнения всяка седмица и/или три сесии седмично на изометрични резистентни упражнения

- приемът на алкохол трябва да се намали до две питиета дневно за мъже и до едно за жени.

9. Нови прицелни стойности при съпътстващи заболявания. При болни със съпътстващи заболявания, новите стандарти препоръчват предписването на антихипертензивни медикаменти при клинично ССЗ и хипертония стадий 1 или 2, за постигане на прицелни стойности <130/80 mmHg (до сега беше <140/90 mmHg).

Експертите препоръчват различни интервали на проследяване, в зависимост от стадия на хипертония, вида медикаментозна терапия, степента на антихипертензивен контрол и наличието на таргетно органно увреждане. (ИТ)

Използвани източници:

1. Whelton P., Carey R., Aronow W. et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Hypertension 2017; 70: 6 http://hyper.ahajournals.org/content/early/2017/11/10/HYP.0000000000000066

2. Whelton P., Carey R., Aronow W. et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2017; www.onlinejacc.org/content/early/2017/11/04/j.jacc.2017.11.005