Най-важното от 2017



01/02/2018

Представяме ви 10 от най-значимите публикации в областта на гастроентерологията, публикувани през 2017:

1. Нови препоръки на US Multi-Society Task Force (включващ American College of Gastroenterology, American Gastroenterological Association и American Society for Gastrointestinal Endoscopy) за скрининг за колоректален карцином (1).

Скринингът има за цел да диагностицира преканцерозни лезии и ранни стадии на колоректален карцином при асимптоматични пациенти и се препоръчва след 50-годишна възраст при хора с умерен риск за заболяването (без фамилна анамнеза за рак на дебелото черво).

Методите за скрининг за разделени на три групи според възможностите за извършване, цената и практическите съображения:

- първата група включва колоноскопия на всеки 10 години и годишен фекален имунохимичен тест (FIT). Колоноскопията и FIT се препоръчват като основа на скрининга, като се прилага секвенциален подход: първо се извършва колоноскопия, а FIT се прилага при пациенти, които отказват интервенцията. Също така, FIT може да се използва в популации с ниска честота на напреднала неоплазия, а колоноскопията - при популация с висока честота на напреднало заболяване.

- втората група включва СТ колонография на всеки пет години, FIT-фекална ДНК на всеки три години, и флексибилна сигмоидоскопия на всеки 5-10 години. Всяко от тези изследвания е подходящо за скрининг, но има недостатъци спрямо първата група методи.

- третата група включва капсулна колоноскопия на всеки пет години, но опитът с нея е все още ограничен.

Преустановяването на скрининга трябва да се обмисли при пациенти, които са преминали редовно проследяване и имат предходни негативни резултати (особено от колоноскопия), възраст >75 години или такива с очаквана продължителност на живота <10 години. Хора, които не са преминали предходен скрининг, трябва да го извършват до 85-годишна възраст, в зависимост от общото състояние и наличието на съпътстващи заболявания.

При фамилна анамнеза за колоректален карцином или документиран напреднал аденом при първа степен роднина <60 години или втора степен роднина с подобна находка, независимо в коя възраст, трябва да се прави колоноскопия на всеки пет години, като първоначалният скрининг е 10 години преди възрастта на диагностициране на засегнатия роднина.

2. Инхибиторите на протонната помпа (PPI) като цяло са добре толерирани, но могат да предизвикат макар и рядко някои странични ефекти, като флатуленция, главоболие, диария, болки в корема и гадене. Обикновено те отзвучават спонтанно или се преодоляват при замяна на използвания PPI с друг от същия клас (2).

PPI са сред най-често предписваните медикаменти при гастроезофагеален рефлукс и пептична язва. Те блокират киселинната продукция чрез необратимо инхибиране на H+/K+-аденозин трифосфатазата в стомашните париетални клетки.

Първият представител на този клас лекарствени средства omeprazole бе регистриран през 1989, последван от lansoprazole (1995), rabeprazole (1999), pantoprazole (2000), esomeprazole (2001) и dexlansoprazole (2009).

3. Хранопроводът на Барет (ХБ) е единственото идентифицируемо премалигнено състояние на езофагеалния аденокарцином. Терапията на ХБ с нискостепенна дисплазия продължава да е противоречива.

Резултатите от мета-анализ показаха, че приложението на радиофреквентна аблация (RFA) намалява относителния риск за прогресия до високостепенна дисплазия с 0.14%, в сравнение с проследяването чрез ендоскопия.

Кумулативната честота на прогресия на заболяването (високостепенна дисплазия/езофагеален аденокарцином), е значително по-ниска в групата с RFA, отколкото в групата с проследяване (1.7 срещу 12.6%, р<0.001) (3).

4. Обзор на Hirano, публикуван в American Journal of Gastroenterology, е посветен на практически указания за лечението на еозинофилния езофагит (ЕоЕ) (4). Заболяването обикновено се диагностицира при пациенти с езофагеални симптоми и хистологични данни за предоминиращо еозинофилно възпаление, без наличие на вторична езофагеална еозинофилия.

ЕоЕ при възрастни влошава качеството на живот, нарушава обичайните хранителни навици, води до задръжка на храна, налагаща посещение на спешно отделение, и макар и рядко може да предизвика перфорация на хранопровода.

5. Най-важните промени в актуализираните указания за поведение при холедохолитиаза на American Society of Gastrointestinal Endoscopy и British Society of Gastroenterology (5) са по отношение на имплантирането на панкреасен стент за намаление на риска за панкреатит след ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография при високорискови пациенти, както и извършването на холецистектомия по време на хоспитализацията за тези с билиарен панкреатит.

Холедохолитиаза се открива при 10-20% от болните със симптоми на холелитиаза. Тя може да се усложни със силна болка, иктер, инфекция и остър панкреатит. Терапията включва ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, оперативно лечение и радиологични методи за екстракция на камъните.

6. Анализ върху честотата и лечението на пациенти с асимптоматични панкреасни кистични неоплазми установи, че повечето фатални изходи при засегнатите не се дължат на рак на панкреаса (6).

Кистичните лезии на панкреаса са честа инцидентна находка при образна диагностика на корема с компютърна томография (СТ) или магнитно резонансно изобразяване (MRI). Съществуват различни национални и международни указания за поведение, според характера на установените кисти.

Обзорът има за цел да установи влиянието на съпътстващите заболявания върху смъртността при пациенти с панкреасни кистични неоплазми. Обхванати са 1 800 болни, проследени за период до 5.7 години. Установени са 402 смъртни случая (22.3%): 43 в резултат на рак на панкреаса и 359, които не са свързани с рак на панкреаса.

Високорисковите пациенти с множество съпътстващи заболявания, както и такива с кисти с високорискови характеристики, са имали най-висок риск за обща смъртност, фатален изход в резултат на рак на панкреаса или по причини, различни от рак на панкреаса.

7. American Gastroenterological Association Institute публикува нови указания за терапевтично лекарствено мониториране при възпалително чревно заболяване (7). Според тях, подобно мониториране е необходимо при пациенти, които са на терапия с анти-TNF медикаменти или тиопурини.

Преди започването на терапия с тиопурин е необходимо тестването за тиопурин метилтрансфераза (ТРМТ) или определяне на генотип, което не заменя рутинното мониториране на пълна кръвна картина и чернодробни ензими преди приема на тиопурин.

8. Честотата на диагностициране на аденоми е общоприета мярка за качеството на извършената колоноскопия и намаление на риска за диагностициран рано (между интервалите за скрининг) рак на дебелото черво, според обзор на данните от Националния регистър за скрининг за колоректален карцином на Полша за периода 2004-2008, в който са обхванати 146 860 колоноскопии, извършени от 294 ендоскописти.

За посочения период, 219 ендоскописти (74.5%) са повишили степента на диагностициране на аденоми, което е било свързано с намаление както на случаите на колоректален карцином, така и на фаталния изход в резултат на заболяването (8).

9. Обзор на Mahadevan и сътр. е посветен на безопасността и риска за усложнения при приложението на медикаменти за лечение на възпалително чревно заболяване през бременността и периода на кърмене (9). Проблем при бременните жени е, че в тяхното наблюдение взема участие различен медицински персонал, а информацията в тази област е ограничена.

10. Новостите в терапията на коагулопатията в резултат на чернодробна цироза е обект на обзор на Tripodi и сътр. (10). Авторите проследяват промените от приетото в близкото минало схващане за цирозата като основа на хеморагичните коагулопатии и нарушения в хемостазата, и трансфузията на прясно замразена плазма и тромбоцитна маса за намаляване на риска за кървене при заболяването.

Натрупаният опит през последните 20 години показва, че пациентите с цироза могат не само да са в състояние на хипокоагулация с високи стойности на INR, но могат да развият хиперкоагулация в резултат на намалени нива на протеин С.

Хиперкоагулацията може да доведе до повишен риск за венозна тромбоза (особено на порталната вена) и белодробна емболия. Нов подход е определяне на нивата на фибриноген, което може да определи нуждата от подходяща интервенция, ако те са намалени. (ИТ)

Използвани източници:

1. Rex D., Boland C., Dominitz J. et al. Colorectal cancer screening: Recommendations for physicians and patients from the US multi-society task force on colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2017; 112: 1016-1030 https://gi.org/guideline/colorectal-cancer-screening-recommendations-for-physicians-and-patients-from-the-u-s-multi-society-task-force-on-colorectal-cancer

2. Vaezi M., Yang Y., Howden C. Complications of proton pump inhibitor therapy. Gastroenterology 2017; 153: 35-48 www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(17)35623-8/fulltext

3. Qumseya B., Wani S., Gendy S. et al. Disease progression in Barrett`s low-grade dysplasia with radiofrequency ablation compared with surveillance: Systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2017; 112: 849-865 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28374819

4. Hirano I. How I approach the management of eosinophilic esophagitis in adults. Am J Gastroenterol 2017; 112:197-199 www.nature.com/articles/ajg2016515

5. Beckingham W., Sayed E. et al. Updated Guideline on the management of common bile duct stones (CBDS) Gut 2017; 66: 765-782 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28122906

6. Kwok K., Chang J., Duann L. et al. Competing risks for mortality in patients with asymptomatic pancreatic cystic neoplasms: Implications for clinical management. Am J Gastroenterol 2017; 112: 1330-1336 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28534524

7. Feuerstein J., Nguyen G., Kupfer S. American Gastroenterological Association Institute Guideline on therapeutic drug monitoring in inflammatory bowel disease. American Gastroenterological Association Institute Clinical Guidelines Committee. Gastroenterology 2017; 153: 827-834 www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(17)35963-2/fulltext?referrer=https%3A%2F%2F www.ncbi.nlm.nih.gov%2F#sec1

8. Kaminski M., Wieszczy P., Rupinski M. et al. Increased rate of adenoma detection associates with reduced risk of colorectal cancer and death. Gastroenterology 2017; 153: 98-105 www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(17)35441-0/fulltext?referrer=https%3A%2F%2F

9. Mahadevan U., McDonnell R., Chambers C. et al. Drug safety and risk of adverse outcomes for pregnant patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2017; 152: 451-462 www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(16)35236-2/fulltext?referrer=https%3A%2F%2Fwww.ncbi.nlm.nih.gov%2F

10. Tripodi A., Primignani M., Mannucci P. Changing concepts of cirrhotic coagulopathy. Am J Gastroenterol 2017; 112: 274-281 www.nature.com/articles/ajg2016498