Минерални и костни нарушения при ХБЗ – нови указания



01/02/2018

Хроничното бъбречно заболяване (chronic kidney disease – CKD) е термин, който обхваща всички степени на намалена бъбречна функция (лека, умерена, тежка, включително краен стадий на бъбречно увреждане – бъбречна недостатъчност, БН).

CKD повишава риска за сърдечносъдово заболяване и БН. Бъбречните заболявания са деветата по честота причина за смърт в развитите страни.

Международната група от специалисти Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) актуализира стандартите за диагноза, превенция и лечение на CKD – минерални и костни нарушения (mineral and bone disorders – CKD-MBD, минерална костна болест – МКБ, бъб-речна костна болест – БКБ), което позволява по-добра комуникация между лекарите и улесняване избора на терапия и интервенции в различните стадии на заболяването (1).

Стандартите определят CKD като бъбречно увреждане или като намалена скорост на гломерулна филтрация (GFR) <60 ml/min/1.73 m2 за период от поне три месеца. Независимо от подлежащата етиология, загубата на нефрони и намалението на функционалната бъбречна тъкан води до необратима склероза с прогресивно намаление на GFR.

Стадиите на CKD са:

– стадий 1: бъбречно увреждане с нормална или увеличена GFR (>90 ml/min/1.73 m2)

– стадий 2: леко намаление на GFR (60-89 ml/min/1.73 m2)

– стадий 3а: умерено намаление на GFR (45-59 ml/min/1.73 m2)

– стадий 3b: умерено намаление на GFR (30-44 ml/min/1.73 m2)

– стадий 4: тежко намаление на GFR (15-29 ml/min/1.73 m2)

– стадий 5: бъбречна недостатъчност – БН (GFR <15 ml/min/1.73 m2)

Степени на албуминурия:

– А1 (леко увеличена) <3 mg/mmol

– A2 (умерено увеличена) 3-30 mg/mmol

– A3 (силно увеличена) >30 mg/mmol

CKD се класифицира според причините, степента на GFR (G1-G5) и тежестта на албуминурия (А1-А3), въз основа на които се определя степента на риска на заболяването (нисък, повишен, висок, много висок).

Определяне на степента на риска при CKD в зависимост от GFR и албуминурията

1. Диагноза на биохимичните нарушения при CKD-MBD:

– Препоръчва се мониториране на серумните нива на калций, фосфат, паратиреоиден хормон (PTH) и активност на алкалната фосфатаза от стадий G3a (при деца от стадий G2)

– При CKD G3a-G5D е уместно честотата на проследяване на калций, фосфат и PTH да е според наличните отклонения от нормата или прогресията на CKD

Препоръчителните интервали за проследяване са:

– при CKD G3a-G3b: за серумния калций и фосфат на всеки 6-12 месеца; за PTH – според изходните нива и прогресията на CKD

– при CKD G4: за серумния калций и фосфат на всеки 1-3 месеца; за PTH – на всеки 6-12 месеца

– при CKD G5 (вкл. G5D): за серумния калций и фосфат на всеки 1-3 месеца; за PTH – на всеки 3-6 месеца

– при CKD G4-G5D: за алкална фосфатаза – на всеки 12 месеца или по-често при наличието на повишен PTH

При болни с CKD, които са на терапия за CKD-MBD, или при които са установени биохимични аномалии, е уместно да се увеличи честотата на мониториране за оценка на ефикасността и страничните ефекти от провежданото лечение.

– При CKD G3a-G5D се препоръчва измерване на нивата на 25(OH)D (калцидиол) и по-нататъшно проследяване, в зависимост от изходните нива и терапевтичните интервенции. Дефицитът на витамин D трябва да се коригира чрез терапевтична стратегия, сходна с тази в общата популация

– При CKD G3a-G5D се препоръчва решението за терапия да е базирано основно върху тенденциите, а не на отделна лабораторна стойност, като се вземат предвид всички налични изследвания

– При CKD G3a-G5D e необходимо за насоки в терапията да се използват индивидуалните стойности на серумния калций и фосфат, а не произведението на Ca x P

– При преценка на лабораторните резултати да се има предвид използваните лабораторни методи и вид проби (кръв или серум)

2. Диагноза на CKD-MBD – костни промени:

– При CKD G3a-G5D се препоръчва измерването на серумния PTH или костно-специфичната алкална фосфатаза за оценка на степента на МКБ в резултат на вторичния хиперпаратиреоидизъм

– При CKD G3a-G5D не е необходимо рутинното измерване на костни обменни маркери за синтезата (като про-колаген тип 1 С-терминални про-пептиди) и разграждане на колаген (тип 1 колаген кръстосано-свързани телопептиди, пиридинолин или деоксипиридинолин)

3. Диагноза на CKD-MBD – съдова калцификация:

– При CKD G3a-G5D се препоръчва латерална коремна рентгенография за установяване на евентуално наличие на съдова калцификация. Може да се използва и ехография за установяване на наличието или отсъствието на клапна калцификация, като разумна алтернатива на компютърната томография (CT).

– Болни с CKD G3a-G5D и доказана съдова или клапна калцификация трябва да се преценяват като такива с най-висок сърдечносъдов риск

4. Терапия на CKD-MBD, насочена към намаляване на високия серумен фосфат и поддържане на нормални серумни нива на калций:

– При CKD G3a-G5D, лечението на CKD-MBD трябва да е съобразено със серийно изследване и общо преценяване на стойностите на фосфат, калций и PTH

– При CKD G3a-G5D се препоръчва нормализиране на повишените нива на фосфат

– При възрастни пациенти с CKD G3a-G5D е необходимо да се избягва хиперкалциемията. При деца с CKD G3a-G5D се препоръчва поддържането на стойностите на серумния калций в референтните за възрастта граници

– При CKD G5D се препоръчва да се използват диализни калциеви концентрации от 1.25-1.59 mmol/l

– При CKD G3a-G5D решението за започване на фосфат-понижаваща терапия трябва да е на основата на наличието на прогресия или на постоянно повишени стойности на серумен фосфат

– При възрастни пациенти с CKD G3a-G5D, на терапия с фосфат-понижаващи медикаменти, се препоръчва ограничаване на дозата на базираните на калций фосфат-свързващи лекарствени средства. При деца с CKD C3a-C5D е уместно изборът на фосфат-понижаваща терапия да е базиран на серумните стойности на калций.

– При CKD G3a-G5D се препоръчва избягване на дългосрочно приложение на съдържащи алуминий свързващи фосфат медикаменти (phosphate binders), a при G5D да се избягва контаминация с алуминий за превенция на интоксикация

– При CKD G3a-G5D се препоръчва ограничаване на приема на фосфат с храната по време на лечение на хиперфосфатемията

– При CKD G5D се препоръчва увеличено отстраняване на фосфат чрез диализа за лечение на персистираща хиперфосфатемия

5. Терапия на нарушените нива на PTH при CKD-MBD:

– При пациенти с CKD G3a-G5, които не са на диализа, оптималните стойности на PTH все още не са ясни. При прогресивно увеличаващи се или персистиращи над горната граница на нормата стойности се препоръчва оценка на модифициращите фактори, включително хиперфосфатемия, хипокалциемия, повишен прием на фосфат и дефицит на витамин D.

– При възрастни пациенти с CKD G3a-G5, които не са на диализа, не се препоръчва рутинен прием на калцитриол и витамин D. Разумно е калцитриол и витамин D да се прилагат при пациенти с CKD G4-G5 с тежък и прогресивен хиперпаратиреоидизъм.

– При CKD G5D се препоръчва поддържане на нивата на iPTH в границите 2-9 пъти над горните нормални стойности. Резки промени в нивата на PTH в тези граници налагат започване или промяна в терапията.

– При пациенти с CKD G5D, които имат нужда от понижаваща PTH терапия, се препоръчват калцимиметици, калцитриол или витамин D, или комбинация от калцимиметици с калцитриол или витамин D

6. Терапия на костните промени с бисфосфонати, други остеопоротични медикаменти и растежен хормон:

– При пациенти с CKD G1-G2 с остеопороза и/или висок риск за фрактури, се препоръчва поведение като в общата популация

– При болни с CKD G3a-G3b с PTH в нормалните граници, наличие на остеопороза и/или висок риск за фрактури, се препоръчва терапия като в общата популация

– При пациенти с CKD G3a-G5D с биохимични нарушения на CKD-MBD и ниска костна минерална плътност (КМП) и/или спонтанни фрактури, се препоръчва терапия в съответствие с големината и обратимостта на биохимичните нарушения и прогресията на CKD, като се обмисли и костна биопсия

– При деца и подрастващи с CKD G2-G5D и изоставане в ръста, се препоръчва лечение с рекомбинантен човешки растежен хормон, след преоценка за малнутриция и биохимичните промени при CKD-MBD.

7. Диагноза и терапия на костните промени след бъбречна трансплантация:

– Непосредствено след бъбречна трансплантация се препоръчва седмично измерване на стойностите на серумния калций и фосфат, до тяхното стабилизиране

– При пациенти веднага след бъбречна трансплантация е уместно честотата на проследяване на серумния калций, фосфат и PTH да се базира на наличието и големината на нарушенията, както и на степента на прогресия на CKD:

Препоръчителните интервали за проследяване:

– при CKD G1T-G3bT, за серумен калций и фосфат на всеки 6-12 месеца; за PTH – еднократно, с последващи интервали според изходните нива и прогресията на заболяването

– при CKD G4T, за серумен калций и фосфат на всеки 3-6 месеца; за PTH – на всеки 6-12 месеца

– при CKD G5T, за серумен калций и фосфат на всеки 1-3 месеца: за PTH – на всеки 3-6 месеца

– при CKD G3aT-G5T, измерване на алкална фосфатаза веднъж годишно, или по-често при наличието на повишен PTH

При болни с CKD на терапия за CKD-MBD, или при наличието на биохимични аномалии, е уместно съкращаване на периодите на мониториране за оценка ефикасността и страничните ефекти от терапията.

– При CKD G1T-G5T се препоръчва измерване на нивата на 25(OH) (калцидиол) , като изследването се повтаря, според изходните стойности и приложените интервенции

– При CKD G1T-G5T се препоръчва корекцията на дефицита на витамин D да се извършва както в общата популация

– При CKD G1T-G5T и рискови фактори за остеопороза се препоръчва изследване на КМП за определяне на степента на риск и необходимостта от промяна в терапията

– При пациенти в първите 12 месеца след бъбречна трансплантация, eGFR >30 ml/min/1.73 m2 и ниска КМП се препоръчва приложение на витамин D, calcitriol/alfa-calcitriol и/или антирезорбтивни медикаменти:

– изборът на терапия трябва да се определя от наличието на CKD-MBD чрез стойностите на калций, фосфат, PTH, алкална фосфатаза и 25(OH)D

– уместно е извършването на костна биопсия за прецизиране на терапията

Все още няма достатъчно данни за да се определят насоки в терапията след първите 12 месеца. (ИТ)

Използван източник:

1. KDIGO 2017 Clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) kidney disease: Improving global outcomes. (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group, Kidney International Suppl. 2017; 7 (1): 1-59 http://www.kisupplements.org/article/S2157-1716(17)30001-1/pdf