Коронарни артерио-венозни фистули: от лява десцендентна коронарна артерия към трункус пулмоналис и от лява циркумфлексна артерия към ляво предсърдие



01/02/2018

Д-р Недялко Недялков1, д-р Ивайло Ненов1, д-р Петър Узов1,2, д-р Дaниела Табакова1, проф. д-р Владимир Данов, д.м.1,2,3

1УМБАЛ Сърце и Мозък, Клиника по кардиохирургия - Плевен

2МУ - НИИ Плевен

3Русенски университет Ангел Кънчев, ФОЗЗГ

Коронарната артериовенозна фистула (CAVF) е рядка вродена или придобита малформация. Кръвотокът през фистулата може да доведе до клинично значима недостатъчност на миокардното кръвоснабдяване, което се изразява с исхемия. Наблюдава се при 0.25% от пациентите, подлежащи на СКАГ (селективна коронарна артериография).

Целта на хирургичното лечение на CAVF е прекъсване на фистулния тракт, без да се компрометира нормалният кръвоток в съда.

Представяме клиничен случай, при който по хирургичен път се оклудират фистулните ходове на CAVF.

Пациентът е с фистули между лява десцендентна коронарна артерия (LAD) и а. pulmonalis (РА) и с още една между лява циркумвлексна коронарна артерия (LCx) и ляво предсърдие (LA).

Представяме мъж на 59 години с оплаквания от болка и тежест в гръдния кош с ирадиация към долната челюст с продължителност около 30 минути и в последствие спонтанно отшумяване. Проведените диагностични изследвания при хоспитализирането установява: синусов ритъм, високи, симетрични Т-вълни във V2-V6 на ЕКГ.

Трансторакалната ехокардиография (ЕхоКГ) изобразява септоапикална хипокинезия, дилатирана възходяща аорта до 42 mm и хипертрофия на лява камера (ЛК), фракция на изтласкване (ФИ) по Симпсън - 50%; ензимни маркери: кретинфосфокиназа (CPK) - 178, миокардна фракция на CPK (КК-МВ) - 35, тропонин (TrI) - 0.01.

Коронарографията (СКАГ) визуализира артериовенозни фистули CAVF в проксимален сегмент LAD към РА (диаметър 3.5mm) и проксимален сегмент на LCx към LA, коронарни артерии с неравности, без стенози.

След срединна стернотомия, с помощта на екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК) и кардиоплегичен арест, чрез сутура се затвори откъм Тruncus pulmonalis устието на артериовенозната фистула CAVF от LAD към PA. Допълнителните артериовенозни фистули CAVF, между възходящата аорта и разширен белодробен ствол, също бяха прошити с 5/0 пролен.

Артериовенозната фистула между LCx и LA бе оклудирана с 5/0 проленова сутура. Пациентът бе екстубиран на 5-и постоперативен час. Възстановителният период протече без усложнения.

Контролната компютърна коронарна ангиография на 15-и следоперативен ден не визуализира CAVF.

Обсъждане

CAVF е описана за първи път от Krause през 1865 година (1), най-често е вродена и изолирана (2). Поради липса на специфични симптоми, може да остане дълго време недиагностицирана. С по-широкото използване на диагностичната СКАГ честотата на диагностицираните CAVF се увеличи.

Повече от половината CAVF изхождат от RCA и се дренират в различни локализации, като по честота те са: дясна камера, стволът на артерия пулмоналис, клоновете на артерия пулмоналис, дясно предсърдие, коронарния синус, двете коронарни артерии, като само при 5% от случаите дренажът е в ляво предсърдие (3).

Според Yamanaka и Hobbs, честотата на CAVF е 1.3%; 3.7% имат множествени или големи CAVF (4). Големите фистули се характеризират със стенокардна симптоматика и стийл-синдром (феномен на ‘открадването‘) (5). Може да се изявят и с емболизация. При фистули, съчетани с аневризма, може да се реализира и спонтанна руптура (6).

При симптоматични пациенти е необходимо да се предприеме затваряне на фистулата с оглед облекчаване на симптомите и избягване на сериозни усложнения (7).

Въпреки значителния напредък на перкутанните процедури, златен стандарт за затваряне на CAVF остава хирургичното лечение (8).

Успешното хирургично лечение на CAVF е свързано с внимателна предоперативна преценка, изясняване на анатомията и патофизиологията на артериовенозните комуникации. Ключова за диагнозата е СКАГ, в някои случаи се налага и изобразяване на сърдечните кухини.

Модерните методи на контрастната компютърна томография могат да са от полза за изобразяването на CAVF(9). Оксиметрията също може да влезе в съображение. Във всички случаи хирургът трябва да е подготвен за абнормната коронарна анатомия.

Важна е преценката дали процедурата да се извърши с ЕКК. Понякога, за кратък период, е необходимо да се клампира аортата, като тогава е изключително важно да се протектира екзактно миокарда, с оглед избягване на периоперативна исхемия.

В някои случаи идентифицирането на фистулния ход епикардно е трудно (както бе в нашия случай) и тогава най-удачно е да се отвори пулмоналната артерия и да се прошие вливането на фистулата в нея. Тази интервенция може да се извърши и без да се клампира аортата.

При други пациенти, освен коронарната фистула, са налице и сигнификантни лезии на коронарните съдове. Тогава едноетапно се прави и реваскуларизация с артериален или венозен графт. В някои случаи е възможно това да се извърши и на биещо сърце.

Макар и рядко, CAVF се намира като съпътстваща находка при друга сърдечна малформация. В тези случаи е желателно фистулите да бъдат прекъснати едноетапно с корекцията на сърдечния порок.

Когато има изявен феномен на ‘открадването‘ през фистулата и исхемия на миокарда (както бе при нашия пациент), това е самостоятелна индикация за оперативно лечение.

Използвани източници:

1. Krause W. Uber den Ursprung einer access orischen a. coronaria aus der a. pulmonaris. Z Ratl Med 1865; 24:225-227 http://annalsthoracicsurgery.org/article/0003-4975(92)91019-6/fulltext

2. Lowe J., Oldham H., Jr, Sabiston D. Surgical management of congenital coronary artery fistulas. Ann Surg 1981; 194:373-380 http://annalsthoracicsurgery.org/article/0003-4975(92)91019-6/fulltext

3. Fernandes E., Kadivar H., Hallman G. et al. Congenital malformations of the coronary arteries: The Texas Heart Institute experience. Ann Thorac Surg 1992; 54:732-740 http://annalsthoracicsurgery.org/article/0003-4975(92)91019-6/pdf

4. Yamanak O., Hobbs R. Coronary artery anomalies in 126,595 patients undergoing coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn 1990; 21:28-40 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ccd.1810210110/abstract

5. Theman T., Crosby D. Coronary artery steal secondary to coronary arteriovenous fistula. Can J Surg 1981; 24:231-233 http://europepmc.org/abstract/med/7237295

6.Shirai K., Ogawa M., Kawaguchi H. et al. Acute myocardial infarction due to thrombus formation in congenital coronary fistula. Eur Heart J 1994; 15:577-579 https://pdfs.semanticscholar.org/f2ee/0c5cffc24d34f97184888e2fae9f8560b881.pdf

7. Bauer H., Allmendinger P., Flaherty J. et al. Congenital coronary arteriovenous fistula: spontaneous rupture and cardiac tamponade. Ann Thorac Surg 1996:1521-1523 http://annalsthoracicsurgery.org/article/0003-4975(96)00757-6/pdf

8. Dimitrov N., Jorgova J., Shopova G., Tchirkov A. Short-term clinical and angiographic result from St. Ekaterina University Hospital Experience. Journal of Catheterization and Cardiovascular Intervention 2002; 55:64-68

9. Недевска М., Стойнова В., Димитров Н., Чирков А. Неинвазивни методи за визуализация на коронарните артерии - настояща и бъдеща роля на мултидетекторна компютърна томография. Рентгенология и радиология, бр.1, 2006