Изследване на ефекта от прилагане на кинезитерапия при пациенти с анкилозиращ спондилит



01/02/2018

Д-р Александър Андреев, гл. ас.1,3 *, доц. д-р Стефан Янев2, доц. д-р Кирил Панайотов, д.м.1,3

1Русенски университет Ангел Кънчев; 2Медицински университет – София; 3Лечебни заведения Медика – Русе; E-mail: andreev@uni-ruse.bg* ; zkm@abv.bg

В България липсва разработена и апробирана в практиката актуална кинезитерапевтична програма, която адекватно да отговаря и противодейства на характера на обездвижване и настъпване на анкилози в комбинация с висцерализация и засягане на кардиореспираторния апарат.

Няма стандартизирани модели за тестване, отразяващи точно типичните дисфункции на пациентите с анкилозиращ спондилит (АС). Това затруднява последващото проследяване на функционалното състоянието и болестната активност.

На база на научни публикации се предположи, че приложението на комплексна, научнообоснована кинезитерапевтична програма, включваща комбинация от разнообразни кинезитерапевтични средства – аеробна кардиотренировка, дихателна гимнастика, мускулен стречинг, изотонични упражнения, мобилизации и автомобилизации на гръбначния стълб и други, и алгоритъм на нейното приложение – ще се отрази благоприятно на функционалното състояние на пациентите с АС и ще забави прогресията на болестта.

В литературния обзор на източници от последните години се акцентира на два крайъгълни камъка за оптимално лечението на анкилозиращия спондилит (АС) – медикаментозното лечение и лечението с движение (кинезитерапия – КТ) – като неразделни елементи (1).

Целта на настоящото изследване е разработване, внедряване и проучване на ефекта от приложението на КТ методика при пациенти с АС.

Периодът на изследване и лечение е шест месеца за всеки пациент (общо 30 на брой) и се осъществи в базите на Русенския университет „Ангел Кънчев“ и лечебни заведения „Медика“ – Русе. Всички участници покриваха Нюйоркския модифициран критерий за наличие на болестта. Бяха изследвани различни параметри – факторни, резултатни и субективни, впоследствие обработени и анализирани статистически.

Изведени са заключения, съществени за практиката, свързани с факторите тютюнопушенето и пол, както и тенденцията за феминизация.

Характеристика на анкилозиращия спондилит

АС е хронично възпалително ревматологично заболяване, характеризиращо се със спондилит в комбинация със сакроилеит. Протича в различни форми. За определяне на наличието му се използва Нюйоркският модифициран критерий (2).

Първите признаци на АС се проявяват още през втората и третата декада на живота и се характеризират с високи нива на инвалидизация, като последващото развитие на болестта може да доведе до образуването на синдесмофити и настъпването на анкилоза, понякога още в първите години след началото на заболяването.

Разпространението на АС в България и региона е между 0.2 и 0.5% (3). Липсата на точен процент се обуславя от големия брой недиагностицирани пациенти и такива, на които диагнозата закъснява. Хора с наличието на антигена HLA-B 27 имат голяма предпоставка за развитие на заболяването (положителен при 90-95% от пациентите с АС и само при 8% от здравата популация).

Организация на изследването

Проведено е изследване на пациенти с диагностициран АС на база Нюйоркския модифициран критерий за наличие на болестта на възраст от 21 до 62 години, общо 30 на брой (20 мъже и 10 жени) от област Русе.

Преди процедурите пациентите бяха консултирани от лекар със специалност по физикална и рехабилитационна медицина на Медицински център „Медика Експерт“, с кардиолог от Специализираната болница за активно лечение по кардиология „Медика Кор“ и лекар ревматолог, предварително запознати с методиката на изследване и прилаганата кинезитерапия, с цел изключване на пациентите с противопоказания.

Обект на изследването бе съдържанието на разработената от нас комплексна кинезитерапевтична програма и алгоритъмът на нейното приложение при пациенти с АС.

Изключващи критерии за участие в изследването бяха: остри фази на неврологични, белодробни и кардиологични заболявания, остеопороза, прием на бета-блокери, бременност, невъзможност за каране на велоергометър поради контрактури в областта на долните крайници, невъзможност за заемане на положение лег и тилен лег.

Първото и второто изследване се провеждаха винаги в часовете между 9 и 11, съобразено с хронобиологията на АС. Не се извършваше предварително сработване и загряване от страна на пациентите, съобразно особеностите на заболяването. Помещението беше климатизирано, с постоянна температура от 24 градуса.

Признаците, които са наблюдавани при пациентите, са разделени в три групи:

– Факториални – възраст, пол, тютюнопушене, лечение

– Резултативни – пулс, BASMI*, индекс на телесна (ИТМ), витален капацитет (ВК), форсиран експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1), индекс на Тифно, YMCA-скала, вътрешна ротация в тазобедрената става (ТБС), тораколумбална екстензия; разтваряне на гръдния кош

– Субективни – BASDAI*, BASFI*, ASQoL*, BAS-G*, 13-степенна скала за болка по инсерциите

Методика на изследването

Събраната първична информация беше проведена, кодирана и въведена в компютърна база данни. Чрез комбиниране на факториалните признаци с резултативните беше извършена вторичната групировка, насочена към задоволяване на конкретните потребности на проучването.

За обработка на получените резултати бе извършен вариационен анализ (за обработка на количествено измеримите признаци). Нормалността на разпределението е определено с критерия на Колмогоров-Смирнов. За сравняване на средните величини е използван U-критерий, корелационен анализ и непараметричен анализ.

При обработката са използвани критерий на съгласие на Пирсън, Ламбда критерий на Колмогоров-Смирнов, критериите на Уилкоксън-Ман-Уитни; графичен анализ.

Методика на кинезитерапията

Преди започването на програмата, се проведе беседа с пациентите с АС за подробно разясняване на смисъла и ефекта от КТ, за да бъдат мотивирани и активно да участват в лечението за оптимален резултат. Бяха обучени в подходящото за тях изпълнение на всекидневни дейностите, за да избегнат инциденти и да се намали рискът за задълбочаване на болестното състояние.

Процедурите се извършваха два пъти седмично с времетраене 60-70 минути в продължение на шест месеца. Задачата на средствата на КТ в подготвителната част е да се постигне добра подготовка на организма за последващото натоварване на опорнодвигателния апарат (ОДА), дихателната и сърдечносъдовата системи. Като средства бяха използвани: дихателни упражнения, автостречинг, упражнения със и на топки swiss-ball (на снимките в уводното каре) и автомобилизации (4).

Основната част на КТ комплекс съдържа:

– Различни мануални мобилизации и автомобилизации (5)

– Собствена модификация на маньовър за шиен дял по J. C. Terrier

– Модификация на мобилизация на сакроилиачна става по K. Левит

– Модифицирана техника за увеличаване на лумбалната лордоза по McKenzie (на снимката в уводното каре)

– ПИР за шийния, торакалния и лумбалния отдели на гръбначния стълб

– Аналитични изометрични и изотонични упражнения

Основната част завършва с кардиореспираторна тренировка, чрез велоергометрия. За всеки пациент, по формулата на Танака, се изчислява индивидуалната зона за натоварване, като това е своевременно регулирано телеметрично.

В заключителната част, за да се нормализират артериалното налягане и пулсът, и организмът постепенно да се адаптира към всекидневието, се използват лечение с положение, дихателна гимнастика и автостречинг.

Поради характера на заболяването, най-вече сутрешната скованост, за пациентите беше изработена кратка 15-20 минутна програма, която служи за бърза адаптация към всекидневните дейности и за поддържане на постигнатите резултати от разширената процедура КТ в амбулаторни условия, която се изпълнява всяка сутрин в домашни условия.

Противопоказни бяха: упражнения, които водят до силна болка и изостряне на неврологичната симптоматика, подскоци, резки движения, продължителни и изтощителни натоварвания, непосилни тежести, статично натоварване по надлъжната ос.

Резултати

Всички разлики се оказаха статистически значими, като р-стойността е >0.0001. Беше установена положителна нормодинамика при всички изследвани променливи, вследствие на шестмесечната приложена кинезитерапевтична програма.

Отчете се подобрение в нивата на подвижност на гръбначния стълб, качеството на живот, кардиореспираторните възможности, извършване на всекидневни дейности, снижаване на нивата на болка и на болестната активност. Полът не е фактор, който оказва влияние върху достоверността на различията от вида начало-край.

Специален интерес представлява установяването на съществуващи зависимости между използваните показатели и степента на тяхната значимост. След 6-месечното кинезитерапевтично лечение има тенденция за увеличаване на броя и степента на проявление на отделните корелации. Това отдаваме на приложената от нас методика.

Установиха се множество връзки с различни нива на значимост. След извършването на корелационен анализ се установява, че:

– с увеличаване на ИТМ (средно), се увеличават и стойностите на изброените променливи – увеличават се функционалните затруднения и индексът за обща болестна активност при пациенти с АС

– тютюнопушенето не е фактор, влияещ върху значимостта на промяната от началните до крайните резултати.

Това разкрива връзката, че със засилването на дихателните дисфункции намалява и качеството на живот.

Когато целенасочено въздействаме със средствата на кинезитерапията върху подвижността на гръбначния стълб, се подобряват и дихателните обеми (ФЕО1 и ВК).

Счита се, че с намаляване на качеството на живот се намалява подвижността на гръдния кош и на гръбначния стълб, увеличава се болката и болестната активност и се намаляват функционалните способности на хората с АС.

Най-голям брой и значими по степен линейни корелационни зависимости се установиха при специализираните класификационни параметри за АС, най-често употребявани и в други съвременни проучвания.

По-съществени за практиката заключения:

– Тютюнопушенето не е фактор, влияещ върху значимостта на промяната от началните до крайните резултати

– Наблюдава се тенденция за феминизация на заболяването и съотношението мъже:жени е 2:1, (преди години заболяването се считаше почти изцяло като характерно за мъжете , а сега всеки трети пациент е от женски пол), което налага задълбочени изследвания при бъдещи прегледи за наличие на болестта и при жени

– Полът не е фактор, който оказва влияние върху достоверността на различията от вида начало-край, при изследваните от нас параметри

Използвани източници:

1. Андреев А. Комплексна кинезитерапия при пациенти с анкилозиращ спондилит. Докторска дисертация, Русе, 2016

2. Zochling J., Braun J. Assessment of ankylosing spondylitis Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (Suppl. 39): S133-S141

3. Бехтеревски търсения. Ивков Б. редактор, БСБББ-АС, С., том 1, брой 1, 2012

4. Попов Н. Гръбначен стълб – функционална диагностика и кинезитерапия, НСА-Прес, София, 2002

5. Крайджикова Л. Мануални методи за мобилизация при мускулно-скелетни дисфункции в областта на гръбначния стълб, Авангард прима, София, 2011