Емболизация на миоматозна матка



01/02/2018

Д-р Ивета Ташева, доц. д-р Иво Петров, д-р Силвия Павлова, д-р Галина Георгиева, д-р Тодор Димитров, доц. д-р Яна Симова

УМБАЛ Аджибадем Сити Клиник – София

Миомите, известни още като фибромиоми, лейомиоми и фиброиди, са най-честият тумор на матката и най-честите доброкачествени образувания в гинекологията. 20 до 80% от жените развиват миоматозна матка до 50-годишната си възраст (1).

Според някои проучвания заболяването може да се наблюдава при до 40% от жените на възраст над 35 години. Симптоматиката включва: тежки метрорагии при 84.5% от случаите, тазова болка и диспареуния при 62% и bulk синдром (засягане на функцията на съседните органи вследствие на уголемен размер на матката) при 83.9% (2).

Миомите може да са свързани с проблемна бременност, спонтанни аборти, нарушения в репродукцията. На лечение подлежат пациентки, които имат симптоми като болки, кървене, значително нарастване на размерите на миомните възли.

Лечението на миомите зависи от възрастта на жената, локализацията, големината на миомния възел и от симптоматиката. Консервативното лечение се провежда с хормонални препарати, оперативното лечение включва миомектомия или хистеректомия.

Алтернативна възможност за лечение на миомите на матката е емболизацията на утеринната артерия – минимално инвазивна процедура, която се използва рутинно от около 20 години и вече е заела своето място в съвременните ръководства за лечение, на базата на множество клинични проучвания с късно проследяване.

Целта на емболизацията е оклузия на утеринната артерия, в следствие на това – стаза и тромбоза на съдовете в миометриума, исхемия и фиброза на миомните възли.

Предпроцедурната подготовка включва гинекологичен преглед, изключващ всички възможни причини за маточно кървене: карцином на шийката на матката, карцином на матката или хиперплазия на ендометриума.

Необходими са: негативен тест за бременност; лабораторни изследвания (ПКК за скрининг за анемичен синдром; коагулационен статус; креатинин, препоръчителен е хормонален профил).

Образните изследвания целят: потвърждаване на диагнозата; уточняване на размера, локализацията и броя на миомните възли; оценка на васкуларизацията; изключване на друга патология. Магнитно резонансното изследване e диагностичен метод на избор поради по-добрата възможност за характеризиране на възлите и кръвоснабдяването им.

Както всяка процедура, емболизацията има индикации и контраиндикации. Показана е при пациентки със симптоматична лейомиоматоза (тежко маточно кървене, дисменорея, болка), тъй като асимптомната миома е честа и не изисква лечение.

Друга индикация включва желанието на пациентката за минимално инвазивна процедура пред хирургична интервенция или предходна неуспешна такива. Отказът на пациентката от хистеректомия може да бъде поради репродуктивна възраст или религиозни виждания.

Абсолютните контраиндикации са: уро- или генитална инфекция; съмнение относно диагнозата; липса на симптоми; бременност; предходно лъчелечение на малък таз поради риск от тъканна некроза след емболизацията; контраиндикации за ангиография: тежки коагулопатии и тежка алергия към йод контрастни вещества.

Относителните контраиндикации са свързани с локализацията: педикулизирани или интралигаментарни миомни възли, поради риск за перитонеални сраствания след емболизацията, както и възли, обхващащи канала на ендометриума; аденомиоза; желание от страна на пациентката да запази репродуктивна способност; бъбречна недостатъчност; големи интрамурални миомни възли (при наличие на bulk синдром поради по-малката редукция в обема им постпроцедурно).

Процедурата се извършва под краткотрайна венозна седация или аналгезия чрез епидурален катетър. През брахиален или феморален артериален съдов достъп и под ангиографски контрол се катетеризират селективно утеринните артерии. Най-често се инжектират емболизационни партикули с големина между 700 и 900 микрона.

Има различни видове микропартикули, с малко доказателства за превъзходство на едни спрямо други. При сравняване на polyvinyl alcohol (PVA) с tris-acryl gelatin microspheres- embospheres, последните са с по-добри резултати (4).

Медикацията преди, по време на и след процедурата включва: аналгетици – обикновено комбинация от нестероидни противовъзпалителни и опиоидни аналгетици, антибиотична профилактика с широкоспектърен антиобиотик, която е без ясни индикации и антиеметици.

Усложненията на емболизацията се делят на перипроцедурни, ранни и късни.

– Перипроцедурните усложнения включват: локални усложнения, свързани с достъпа – хематом, артериална тромбоза, дисекация на съда, псевдоаневризма; алергична реакция към контрастно вещество; рядко – нетаргетна емболизация, свързана с попадане на ембологенните микропартикули в басейна на друга артерия. Рядко усложнение е емболизация на а.ovarica.

– Ранните усложнения са в рамките на 30 дни след процедурата. Най-чест е пост-емболизационният синдром: болка, гадене, повръщане, фебрилитет, често придружени с повишени възпалителни маркери и левкоцитоза. Персистирането на тези оплаквания 10 дни след процедурата, говори за евентуална инфекция. Много редки са уроинфекциите и венозна тромбемболия.

– Късни усложнения (протичащи след 30-ия ден на процедурата) са: вагинална инфекция – 16%; ендометриална инфекция – 0.5%; аменорея- 1.5-7%, като при по-възрастни пациенти е по-чести

След обещаващи резултати от няколко малки прочвания, през 1999 година бе създаден Fibroid Registry for Outcomes Data (FIBROID Registry). Целта е да се съберат проспективни данни от голям брой емболизационни процедури, за оценка на дългосрочни резултати относно намаляване на симптоматиката, странични ефекти и подобрение в общото здравословно състояние и качество на живот (UFS-QOL).

Първите данни са съответно на 6-ия и 12-ия месеци. Резултатите от общо 2,666 проведени емболизации с начална оценка UFS-QOL oт 59.83 (standard deviation – SD 20.8), на 6-ти месец оценяват „the mean symptom score“ на 19.87 (SD 18.6), което се задържа като резултат до 12-ия месец (5). Средният UFS-QOL symptom score е 18.3 на 2 година и 16.5 на 3 година (6).

Рандомизирани проучвания

Pinto и сътр. публикуваха резултатите от първото рандомизирано проучване, сравняващо ранните резултатите между оперативно лечение и емболизация, които демонстрират по-малко усложнения и по-кратък болничен престой с повлияване на болковия симптом при 86% (7).

REST trial (The Randomized Trial of Embolization versus Surgical Treatment for Fibroids) е мултицентрово проучване, сравняващо оперативно лечение (хистеректомия при 51 пациентки или миомектомия при 8 пациентки) с емболизация на a.uterina (uterine artery embolization – UFE).

Ранните резултати показват по-бързо възстановяване и по-силно намаляване на болковия синдром при пациентките с UFE. Резултатите на първата година се изравняват. Двугодишните показват по-голям процент от реинтервенция след емболизация.

ЕММY е първото голямо мултицентърно проучване, сравняващо емболизацията с хистеректомия. Резултатите показват 18% неуспешни емболизационни процедури, дължащи се вероятно на неопитност.

И в двете групи, резултатите относно симптоматика са подобни. Качеството на живот е 92% подобрено при UFE спрямо 90% при хистеректомия. Двугодишните резултати демонстрират 24% рецидив на симптоматика при UFE, довело до хистеректомия (8, 9, 10).

Tри големи рандомизирани проучвания сравняват резултатите от емболизация и миомектомия: на Mara и сътр.; британското изпитване Myomectomy versus еmbolization (FUME); и най-скорошното – на Jun и сътр. в Китай.

Mara и сътр. наблюдават по-кратък възстановителен период при емболизациите, по-кратък болничен престой и подобни резултати относно честота на усложнения и намаляване на симптоми.

Вторият обзор е свързан с репродуктиваната функция. Едногодишно проследяване на 163 рандомизирани пациента с първичен фокус на симптоматика и качество на живот показва еквивалентни резултати, въпреки че някои от финалните средни показатели са в полза на миомектомията.

Jun и сътр. сравняват болков синдром, болничен престой и възстановителен период при 127 рандомизирани пациента с крайни резултати в полза на UFE. 82% от пациентките след емболизация срещу 66% след миомектомия биха препоръчали съответното лечение.

Късните резултати от две проучвания (на Poulsen и сътр.; Scheurig-Muenkler и сътр.) поставят въпроса за честите повторни процедури при пациентките след емболизация, както и необходимостта от хирургична интервенция на следващ етап.

Периодите на проследяване са съответно 8-9 години и 3-10 години и показват добри резултати с 53/82% контрол на симптоматиката; 22/11% честота на хистеректомиите в двете проучвания и 25/23.3% честота на рецидивите.

Личният ни опит в Сити Клиник включва 15 жени, на средна възраст 38.5 години (интервал между 31 и 47 години), с проведена емболизация на утеринната артерия, събрани за период от 1.5 години, с контролни визити на 1-ви, 3-ти, 6-и и 12-и месец.

Три пациентки са в детеродна възраст, желаещи бременност, и една жена е карцином на маточната шийка. Всички са с доказани множествени или единични интрамурални миоматозни възли, симптоматични, с неконтролирана метрорагия, на фона на оптимално медикаментозно лечение.

В хода на хоспитализацията, пациентките подлежат на компютърна томография (КТ) на корем и малък таз или магнитно резонансно изобразяване (МРИ), обективизиращи размера, броя и локализацията на миомните възли. При всички е използван брахиален достъп с едноетапна емболизация на двете утеринни артерии с микропартикули с размер между 700-900 mc.

Резултатите доказват намаляване на размерите на възлите, при изходен среден диаметър 55 mm (максимален 70 mm), до стойности на 12-и месец: среден диаметър – 30 mm (минимален 21.6 mm), значително намаляване на кървенето и симптоматиката при всички пациентки, както и подобряване на качеството на живот. При нито една от тях не се наблюдаваха усложнения в ранния, както и в късния период на проследяване до 12-и месец.

Клиничен случай

Пациентка на 45 години, с наскоро диагностициран карцином на шийката на матката, III B stage – T4N1Mх, билатерална нефростома поради остра бъбречна недостатъчност и стойности на креатинин над >1000 ng/l и започната лъчетерапия.

В съответствие с настоящите препоръки на ESMO за диагностика, лечение и проследяване на локално напреднал карцином, трябва да се извършат неоадювантна химиотерапия и лъчетерапия, последвани от радикална хистеректомия.

Извършените КT и МРИ обективизират наличието на 32 mm интрамурална маса върху задната стена на шийката на матката с инфилтрация в пикочния мехур, тазовия сегмент на десния уретер с метастази в тазови и леви общи лимфни възли

Пациентката е реферирана за емболизация поради масивно вагинално кървене и болка в таза. Текущият клиничен преглед установява кървене от шийката на матката без наличие на съсиреци, хипотония- АН 90/50 mmHg и сърдечната честота 100 у/мин. Лабораторните тестове показват тежка вторична анемия – Hb 73 g/l.

Вагинална тампонада и две кръвопреливания бяха извършени без успех. Решение за спешна утеринна емболизация беше взето поради животозастрашаващо кървене, неповлияващо се от консервативни мерки.

Емболизация на двете утеринни артерии с микросфери – Hydropearls 600 и 800 и PVA 500 беше осъществена с ефективно спряло кървене. В рамките на следващите дни, при пациентката се наблюдава спряло маточно кървене, значително подобрение в симптоматиката, подобряване на качеството на живот и възстановяване на диурезата с премахване на нефростомата, както и възобновени курсове лъчетерапия.

Утеринна емболизация за спиране на животозастрашаващо кървене при пациентки с карцином на маточната шийка е докладвана в няколко публикации с малки серии пациенти. Наблюдавани са 100% успеваемост и 0% смъртност (11, 12, 13).

Нашият клиничен опит в Сити Клиник доказва ефективност и безопасност на процедурата, като не са наблюдавани пери- и постпроцедурни усложнения и при всички проследени пациентки се обективизира клинично и симптоматично подобрение.

Използвани източници:

1. Uterine fibroids fact sheet. Office on Women’s Health. January 15, 2015. Retrieved 26 June 2015

2. Myers E., Goodwin S., Landow W. et al; FIBROID investigators. Prospective data collection of a new procedure by a specialty society: the FIBROID registry. Obstet Gynecol 2005;106(1): 44-51

3. Spies J., Pelage J. Uterine artery embolization and gynecologic embolotherapy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. pp. 3-18

4. A prospective randomized study comparing tris-acryl gelatin microspheres versus polyvinyl alcohol microspheres. J Vasc Interv Radiol 2008; 19: 58-65

5. Spies J., Myers E., Worthington-Kirsch R. et al. FIBROID registry investigators. The FIBROID registry: Symptom and quality-of-life status one year after therapy. Obstet Gynecol 2005;106(6):1309-1318

6. Goodwin S., Spies J., Worthington-Kirsch R. et al; Fibroid registry for outcomes data (FIBROID) registry steering committee and core site investigators. Uterine artery embolization for treatment of leiomyomata: long-term outcomes from the FIBROID registry. Obstet Gynecol 2008;111(1):22-33

7. Pinto I., Chimeno P., Romo A. et al. Uterine fibroids: uterine artery embolization versus abdominal hysterectomy for treatment – a prospective, randomized, and controlled clinical trial. Radiology 2003;226(2):425-431

8. Hehenkamp W., Volkers N., Donderwinkel P. et al. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids (EMMY trial): peri- and postprocedural results from a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2005;193(5):1618-1629

9. Hehenkamp W., Volkers N., Birnie E. et al. Symptomatic uterine fibroids: treatment with uterine artery embolization or hysterectomy—results from the randomized clinical Embolisation versus Hysterectomy (EMMY) Trial. Radiology 2008;246(3):823-832

10. Volkers N., Hehenkamp W., Birnie E. et al. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 2 years’ outcome from the randomized EMMY trial. AmJ ObstetGynecol 2007;196(6):e1-e11

12. Salazar G., Petrozza J., Walker T. Transcatheter endovascular techniques for management of obstetrical and gynecologic emergencies. Tech Vasc Interv Radiol, 2009, 12: 139-147

13. Albu S., Grigoriu C., Vasiliu C. et al. The role of uterine artery embolization in cervical cancer – single case report. Maedica (Buchar) 2011, 6: 137-140

14. Lelle R., Majewski A. Experiences with selective catheter embolization of the internal iliac artery in life-threatening hemorrhage from uterine cancers. Geburtshilfe Frauenheilkd 1987; 47: 574-577