Десетте най-интересни събития в кардиологията през 2017 година



01/02/2018

Доц. д-р Яна Симова, доц. д-р Иво Петров, д-р Искрен Гарвански

Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център – УМБАЛ, София

Изминалата 2017 може да бъде наречена годината на противоречията в кардиологията, както ще се убедите от 10-те теми, които ви предлагаме.

1. ORBITA – стент спрямо плацебо

Противниците на интервенционалната кардиология имаха повод доволно да потриват ръце в края на годината, когато бяха оповестени резултатите от проучването ORBITA* (1). Нека видим, обаче, дали наистина имат повод за това.

Известно ни е, че плановите (за разлика от спешните) перкутанни коронарни интервенции (PCI) не удължават живота и не намаляват честотата на миокардните инфаркти (МИ), но редуцират стенокардната симптоматика и понижават повторните реваскуларизации (2). ORBITA, обаче, се опитва да отнеме дори и тази привилегия на плановата PCI.

В проучването 230 пациенти с едноклонова коронарна болест са включени в шестседмичен период на медикаментозна оптимизация, след което са рандомизирани на PCI (105 души) или плацебо (95) – последното в случая е sham процедура, т.е. при тези болни се извършват всички манипулации, както в PCI-групата, но не се имплантира стент, като нито пациентите, нито лекуващите им лекари знаят дали е проведено или не стентиране.

Преди рандомизацията и шест седмици след това е извършен стрес ЕКГ тест на тредмил. Още след първоначалното оптимизиране на терапия и преди рандомизация 24% от участниците са с клас на стенокардия 0 или 1 по Канадската класификация. Първичната крайна цел (промяна в продължителността на натоварването на шестата седмица спрямо пре-рандомизационното) не се различава съществено между групите.

Това отприщи вълна от коментари и публикации, като например за необходимост от ревизиране на всички клинични ръководства за миокардна реваскуларизация, или за ограничаване на използването на стентове само при остри коронарни синдроми (ОКС), или дори поставяне под въпрос на логични хемодинамични принципи, като наличието на връзка между ограничения коронарен кръвоток при физически усилия и миокардната исхемия.

Дали, обаче, противниците на интервенционалната кардиология имат право да извеждат такива генерални заключения на базата на едно единствено проучване и то с 230 пациенти, от които рандомизирани са 210? Нека засега да оставим този въпрос без отговор и да се опитаме да погледнем по-внимателно в ORBITA.

В проучването, още с подбора на участници, е въведено пристрастие (selection bias), което поставя под въпрос по-нататъшните заключения: броят на отпадналите болни се различава съществено.

В PCI-групата отпада един човек, а в sham-групата – осем (четири от тях са с коронарна дисекация по време на селективната коронарна артериография – СКАГ и получават стент, а останалите четири са оттеглени при проследяването – двама поради гръдна болка, наложила хоспитализация, един – с изостряне на белодробно заболяване и десностранна сърдечна недостатъчност, и един – с болка в долните крайници.

Твърде вероятно е четиримата оттеглени при проследяването в sham-групата да бяха показали по-лош резултат при тредмил теста в сравнение със средния за тази група и да бяха променили крайния резултат.

Освен това, рандомизацията успява да постигне баланс в изходните характеристики на двете групи, с изключение на един от показателите: 170 пациенти имат изолирано засягане на лявата предна десцендентна артерия (LAD) или дясната коронарна артерия (RCA), като в PCI групата в 53% от случаите това засягане е остиално или проксимално (следователно причиняващо по-изразена исхемия) в сравнение с 36% в плацебо групата.

Трябва да се спомене, че дизайнът на прочуването е направен така, че да докаже превъзходство във времето на натоварване. В този случай липсата на доказано превъзходство не означава еквивалентност между групите.

Не можем, също така, да не си зададем няколко въпроса (3):

– Защо пациенти с клас на стенокардия 0 или 1, т.е. без или с минимални оплаквания, са включени в проучването? Настоящите ръководства не препоръчват провеждане на PCI в такива случаи.

– Колко болни имат изходно индуцируема от натоварването миокардна исхемия? Това не става ясно от публикуваните данни. Въпреки, че по-голямата част от групата е определена като с клас 2 и 3 стенокардна симптоматика, средното постигнато ниво на натоварване изходно е 7 Mets, което съответства на сравнително добре запазен физически капацитет.

– Дали броят на участниците в ORBITA е достатъчен, за да долови разлика във времето на натоварване при сравнение PCI спрямо sham-контрола в тази част от групата, които наистина имат полза от коронарна реваскуларизация (тези с по-изразена стенокардна симптоматика)? Отговорът е вероятно не.

2. Защо не приемаме истината за биоре-зорбируемите стентове?

С течение на времето, резултатите след имплантиране на биорезорбируеми съдови платформи (bioresorbable vascular scaffold – BVS) не стават по-добри, а напротив – влошават се. Въпреки това, някои водещи експерти все още отказват да признаят погрешната си първоначална оценка.

Резултатите от ABSORB-3 показаха повишаване на необходимостта от реваскуларизация на таргетната лезия с 3.1% в групата с BVS спрямо тази с медикамент-излъчващ стент (DES) (Xience) (4).

Това доведе до публикуване на предупредително писмо от американската FDA. Въпреки това, водещи експерти, като Stephen Ellis (Cleveland Clinic) и Roxanna Mehran (Mt Sinai, New York) не бяха напълно убедени в необходимостта да се преосмисли практиката за имплантиране на BVS.

Малко по-късно холандски изследователи публикуваха в New England Journal of Medicine свои резултати, които показаха, че тромбозата в стента (най-неприятното усложнение след PCI) е близо четири пъти по-честа след BVS в сравнение с метален стент (5).

Един месец след като Abbott спря продажбата на BVS, на TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics) д-р Елис представи тригодишните резултати от ABSORB-3, където отново BVS се представят по-лошо от Xience: 3% по-висока честота на реваскуларизация на таргетната лезия и трикратно по-честа тромбоза в стента (6).

На този етап, вместо да признаят, че BVS са по-лоша алтернатива на DES и че е редно да се ограничи тяхното приложение до хилядите пациенти, които вече са получили стента, изследователите на ABSORB продължават да публикуват мета-анализи, обвинявайки техниката на операторите като причина за неуспеха на стента и пледирайки за „реанимация“ на BVS.

3. Да ядем или да не ядем мазнини?

Какво да посъветваме нашите пациенти, когато ни попитат каква диета да спазват? И дали ние кардиолозите имаме яснота относно най-правилния начин на хранене?

Може би трябва да вярваме на препоръките на водещите сърдечни организации и да препоръчваме избягване на наситените мазнини (7)? Или пък да се доверим на д-р Salim Yusuf , главен изследовател в мащабното проучване PURE* (8), който намира връзка между приема на мазнини, включително наситени, и по-нисък риск за сърдечносъдови инциденти и смъртност?

Както привържениците на диетите с ниско съдържание на мазнини, така и тези, които защитават приема на мазнини, имат какво да цитират през 2017 година. За капак, през тази година бяха открити, анализирани и публикувани липсващите файлове от проучването MCE*, проведено между 1968 и 1973 година (9)!

МСЕ показва как замяната на наситените мазнини с растително масло, богато на линоленова киселина, води до понижение на концентрацията на холестерол в серума, но увеличава смъртността. Какво ли би се променило, ако лекарите и обществеността са разполагали с тези данни още през 1973 година?

4. Реналната протекция не предпазва бъбреците

Две рандомизирани клинични проучвания през 2017 година обърнаха представите ни за трите практики, за които вярвахме, че защитават бъбреците срещу контраст-индуцирана нефропатия (КИН).

AMACING* показа, че пред-процедурното интравенозно вливане на физиологичен серум не е по-добро (изпълнява non-inferiority критериите) по отношение на профилактиката на КИН в сравнение с липсата на терапия при високорискови за КИН болни с изчислена скорост на гломерулната филтрация (eGFR) между 30 и 59 ml/min/1.73m2 (10). Симптоми на сърдечна недостатъчност, обаче, развиват 4% от участниците в групата с вливания и нито един в контролната група.

Другото проучване, PRE-SERVE*, показа, че нито венозният натриев хидрогенкарбонат, нито оралният ацетил цистеин, са от полза за профилактика на КИН при пациенти с дори още по-висок риск (eGFR между 15 и 45 ml/min/1.73m2), подложени на контрастно изследване (11).

Изглежда се оказва, че колкото по-малко правим, толкова по-добре е това за предпазване на бъбреците от контрастна нефропатия!

5. Аспирацията на тромби от артерии и вени – неуспехите не спират, но опитите продължават

2017 година, както и предходните, се оказа неуспешна за тромб-аспирацията. В проучването ATTRACT* се установи, че добавянето на фармакомеханична катетерна тромболиза към антикоагулантната терапия при пациенти с остра проксимална дълбока венозна тромбоза не намалява риска за пост-тромботичен синдром, но увеличава честотата на големите хеморагични инциденти (12).

Същите са резултатите и при остра артериална тромбоза – две проучвания (TASTE и TOTAL*) и един мета-анализ показаха, че рутинната тромбаспирация в хода на първична PCI при болни с остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента (STEMI) не подобрява клиничната прогноза, а дори може да доведе и до вреда (13, 14, 15).

Затова, в новото ръководство на Европейското кардиологично дружество (ESC) за поведение при STEMI тромбаспирацията е контраиндицирана (16). Въпреки това, съществуват интервенционални кардиолози, които все още провеждат тази процедура, убедени че „тя работи“.

6. Опиоидната епидемия достигна и кардиологията

Тъжно е, но трябва да го кажем. Броят на починалите от свръхдоза хероин в САЩ се е увеличил повече от четири пъти от 2002 година досега. Свръхдозата в тази популация е основна причина за смъртност, но инфекциозните усложнения са водеща причина за хоспитализации. Последните могат да бъдат както инфекция с хепатит С (HCV) или HIV, така и бактериални инфекции, включително инфекциозен ендокардит (17).

От 2010 до 2015 година честотата на инфекциозен ендокардит при зависимите от наркотици се е увеличила 12 пъти, водейки след себе си значителни здравни разходи. Това са основно млади хора, като повече от една-трета от тях имат съпътстваща инфекция с HCV.

За съжаление, трябва да признаем, че въпреки съвременното лечение прогнозата в тази група остава лоша. Необходимост от повторна или дори от трета сърдечна операция не е толкова рядко явление при наркоманите. Чести причини за смърт при тези млади хора са аортни абсцеси, септични емболи в мозъка или бъбреците и приложение на свръхдоза след дехоспитализация.

7. Ново ръководство за артериална хипертония

Това ръководство (на Американската сърдечна асоциация – АНА и Американския кардиологичен колеж – АСС) определено допринася за противоречията през 2017 година, защото в него е понижен прагът за диагностициране на артериална хипертония (АХ) – от 140/90 mmHg на 130/80 mmHg – и така значително се увеличава броят на хората, които вече ще бъдат с диагноза АХ (18).

В резултат на новата класификация на стойностите на артериалното налягане (АН), сега почти половината от населението на САЩ над 18-годишна възраст (45.6%) трябва да бъдат приемани като хипертоници, в сравнение с 31.9% при предишните препоръки.

Повечето американски професионални организации възприеха новите препоръки за поведение при АХ, но някои от тях отказаха да го направят. Сред последните е Американската асоциация на семейните лекари (AAFP). Зад решението им стоят множество причини, като например: повечето препоръки в новото ръководство не са базирани на системен анализ, в документа липсва оценка на индивидуални клинични проучвания и фактът, че прекалено голямо значение е отдадено на едно единствено проучване – SPRINT* (19).

Вероятно трябва да сме благодарни на скептицизма на AAFP. Наистина, високото АН е сериозен рисков фактор, но нарочвайки близо половината от популацията за определена диагноза е изключително сериозно и съвсем не е безопасно.

Това, което знаем със сигурност, е, че фармацевтичните и застрахователните компании със сигурност ще спечелят от тази промяна. А дали хората, преминали вече в категория пациенти, ще имат полза, предстои тепърва да разберем.

8. Възпалението и болестите на сърцето

Отдавна кардиолозите вярват, че възпалението играе ключова роля при развитието на атеросклероза. Липсващото звено в тази теория досега беше липсата на противовъзпалително средство, чието приложение да намалява сърдечносъдовата заболеваемост.

Досега липсваше, но от 2017 година в уравнението влиза canakinumab – човешко моноклонално антитяло срещу интерлевкин-1 бета. В проучването CANTOS* са изследвани три дози на canakinumab при пациенти на оптимална статинова терапия с предшестващ МИ и нива на високочувствителен С-реактивен протеин (hs-CRP) >/=2 mg/l (20).

Оказва се, че ефект има. Canakinumab намалява възпалението (редуцира стойностите на hs-CRP), а дозата от 150 mg (средната доза) води до статистическо значимо понижение на комбинираната крайна цел от нефатален МИ, инсулт и сърдечносъдова смъртност. Честотата на фаталните инфекции, обаче, се увеличава на фона на активно лечение.

Възможно е бъдещите ни колеги да разглеждат CANTOS като зората на нова ера в кардиологията. Към момента, обаче, няма как да не съпоставим скромните ползи по отношение на нефаталните сърдечносъдови инциденти на canakinumab с неговата висока цена и повишаването на честотата на фатални инфекции при приложение на медикамента, което ни кара да бъдем предпазливи.

9. Магнитен резонанс и сърдечни устройства

Понякога правилното поведение при пациентите изисква провеждането на магнитно резонансно изследване (MRI). Разбира се, много по-лесно е да кажем, че за даден човек MRI не е безопасно и да спрем дотук. За щастие две публикации през 2017 година отварят вратите към безопасното провеждане на MRI при болните с имплантирани сърдечни устройства.

Първата публикация е от регистъра MagnaSafe и е в New England Journal of Medicine (21). Тя представлява проспективно многоцентрово проучване с повече от 1200 участници с MRI-несъвместими пейсмейкъри (РМ) или имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори (ICD), при които са проведени около 1 500 MRI процедури. Не са регистрирани смъртни случаи, фрактури на електроди, загуба на захващане или камерни аритмии при използване на стандартизиран протокол.

Втората публикация е експертното становище на американската Сърдечната ритъмна асоциация (HRS), в което се подчертава, че е разумно и възможно провеждането на MRI при пациенти с MRI-несъвместими устройства при наличие на клинични индикации и спазване на определени протоколи (22). Това се отнася както за MRI по принцип, така и за ранните (след имплантация на PM/ICD) и повторните MRI процедури.

10. Неинвазивна катетерна аблация

В основата на катетерната аблация стои контролираната деструкция на миокарда от оператори и чрез използване на катетри, както за картиране (mapping), така и за аблация. Процедурите обикновено са свързани с множество съдови достъпи и сравнително голяма продължителност, с не малко лъчево натоварване за оператора и за пациента, и с риск за усложнения – както характерните за повечето инвазивни процедури, като например хематом на пункционното място, така и някои специфични за аблационните процедури.

Затова особен интерес предизвика съобщението на изследователи от Университета във Вашингтон за първата серия от болни, при които е проведена неинвазивна катетерна аблация – неинвазивно картиране и прилагане на външен източник на радиация за аблация на камерна тахикардия (23).

Проведените аблационни процедури са били успешни. Авторите съобщават за средна продължителност от едва 14 минути, липса на необходимост от седация и липса на усложнения.

Дали това ще бъде началото за нова ера за електрофизиологията? Разбира се това е възможно, но все още е много рано за такова заключение и то въз основа единствено на данните от едно пилотно проучване.

Използвани съкращения:

ORBITA – Objective Randomised Blinded Investigation With Optimal Medical Therapy of Angioplasty in Stable Angina

PURE – Prospective Urban Rural Epidemiology

MCE – Minnesota Coronary Experiment

AMACING – A Maastricht Contrast-Induced Nephropathy Guideline

PRESERVE – Prevention of Serious Adverse Events Following Angiography

ATTRACT – Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis

TASTE – Thrombus Aspiration in ST-Elevation Myocardial Infarction in Scandinavia

TOTAL – Trial of Routine Aspiration Thrombectomy with PCI versus PCI Alone in Patients with STEMI

SPRINT – Systolic Blood Pressure Intervention Trial

CANTOS – Canakinumab Antiinflammatory Thrombosis Outcome Study

Използвани източници:

1. Al-Lamee R., Thompson D., Dehbi H. et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): A double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2018; 391 (10115):31-40 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32714-9/fulltext

2. Boden W., O’Rourke R., Teo K. et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356:1503-1516 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa070829#t=article

3. Chaitman B., Brooks M., Fox K. et al. ORBITA revisited: what it really means and what it does not? European Heart Journal, ehx796, January 2018 https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehx796/4791885?redirectedFrom=fulltext

4. Kereiakes D., Ellis S., Metzger C. et al. 3-year clinical outcomes with everolimus-eluting bioresorbable coronary scaffolds: The ABSORB III trial. J Am Coll Cardiol 2017; 70:2852-2862 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717410977?via%3Dihub

5. Wykrzykowska J., Kraak R., Hofma S. et al. Bioresorbable scaffolds versus metallic stents in routine PCI. N Engl J Med 2017; 376:2319-2328 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1614954#t=article

6. Stone G., Abizaid A., Onuma Y. et al. Effect of technique on outcomes following bioresorbable vascular scaffold implantation: Analysis from the ABSORB trials. J Am Coll Cardiol 2017; 70:2863-2874 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717410473?via%3Dihub

7. Sacks F., Lichtenstein A., Wu J. et al. Dietary fats and cardiovascular disease: A presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2017;136:e1-e23 http://circ.ahajournals.org/content/136/3/e1.long

8. Dehghan M., Mente A., Zhang X., et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): A prospective cohort study. Lancet 2017; 390:2050-2062 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32252-3/fulltext

9. Ramsden C., Zamora D., Majchrzak-Hong S. et al. Re-evaluation of the traditional diet-heart hypothesis: Analysis of recovered data from Minnesota Coronary Experiment (1968-73). BMJ 2016; DOI: 10.1136/bmj.i1246 http://www.bmj.com/content/353/bmj.i1246.long

10. Nijssen E., Rennenberg R., Nelemans P. et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): A prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2017; 389:1312-1322 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30057-0/fulltext

11. Weisbord S., Gallagher M., Jneid H. et al. Outcomes after angiography with sodium bicarbonate and acetylcysteine. N Engl J Med 2017: DOI:10.1056/NEJMoa1710933 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710933#t=article

12. Vedantham S., Goldhaber S., Julian J. et al. Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2017; 377:2240-2252 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1615066#t=article

13. Frobert O., Lagerqvist B., Olivecrona G. et al. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013; 369:1587-1597 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1308789#t=article

14. Jolly S., Cairns J., Yusuf S. et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med 2015; 372:1389-1398 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1415098#t=article

15. Jolly S., James S., Dzavik V. et al. Thrombus aspiration in ST elevation myocardial infarction: An individual patient meta-analysis. Circulation 2017; 135:143-152 http://circ.ahajournals.org/content/135/2/143.long

16. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018; 39 (2):119-177 https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx393

17. Fleischauer A., Ruhl L., Rhea S. et al. Hospitalizations for endocarditis and associated health care costs among persons with diagnosed drug dependence—North Carolina, 2010-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017; 2017; 66:569-573 http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/wr/mm6622a1.htm

18. Whelton P., Carey R., Aronow W. et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 2017. J Am Coll Cardiol 2017; DOI:10.1016/j.jacc.2017.11.005 http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/11/04/j.jacc.2017.11.005

19. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373:2103-2116 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939#t=article

20. Ridker P., Everett B., Thuren T. et al. Anti-inflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med 2017; 377:1119-1131 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1707914#t=article

21. Russo R., Costa H., Silva P. et al. Assessing the risks associated with MRI in patients with a pacemaker or defibrillator. N Engl J Med 2017; 376:755-764 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603265#t=article

22. Indik JH, Gimbel JR, Abe H, et al. 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm 2017; 14:e97-e153 http://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(17)30453-8/fulltext

23. Cuculich P., Schill M., Kashani R. et al. Noninvasive cardiac radiation for ablation of ventricular tachycardia. N Engl J Med 2017; 377:2325-2336 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1613773