Актуализирани указания за диагноза и лечение на остра инфекциозна диария



01/02/2018

Нови тестове скъсяват времето за поставяне на диагнозата при остър гастроентерит; в повечето случаи, обаче, не е необходимо провеждането на изследвания, нито започването на емпирична антибиотична терапия, според актуализираните указания на Американското общество по инфекциозни заболявания (IDSA)*, публикувани в списание Clinical Infectious Diseases (1).

Острата диария продължава да бъде сериозна причина за заболеваемост и смъртност в индустриализираните страни, въпреки че профилактиката с ротавирусна ваксина и подобряването на обществената хигиена са довели до сигнификантно понижаване на бремето от диарийните заболявания.

Последните указания на IDSA за лечението на инфекциозна диария бяха публикувани през 2001 година, като настоящите препоръки ги допълват. Те са разработени от мултидисциплинарен екип от експерти и са базирани на данните от клинични проучвания от 2000-та година насам.

В актуализираните указания на IDSA за диагностицирането и лечението на острия гастроентерит се отбелязва, че с новите, по-чувствителни тестове, лекарите от първичната помощ могат да се нуждаят от консултация със специалист, когато получат резултат, показващ инфекция с непознати за тях микроорганизми.

Изследванията, които не са базирани на посявка, скъсяват диагностичния процес с дни (2). Поради голямата им сензитивност, обаче, чрез тези тестове могат да се установят непознати микроорганизми. Експертите по инфекциозни заболявания могат да изяснят какво точно е значението на резултатите и какъв трябва да бъде подходът.

Резултатите от бързите тестове сега позволяват на лекарите бързо да определят коя е подходящата терапия, да уведомяват навреме здравните институции в случай на епидемия и да предсказват настъпването на някои от клиничните симптоми, ако те все още не са се изявили.

Вероятно, новите имуноензимни методи ще доведат до по-голям брой диагностицирани случаи на остър гастроентерит.

Златният стандарт за диагностициране на ротавирусния антиген във фекална проба e полимеразната верижна реакция с обратна транскриптаза (reverse-transcriptase рolymerase сhain reaction - RT-PCR). Налице са три имуноензимни методи - Premier Rotaclone®, ProSpecT™ и RIDASCREEN®, които имат чувствителност съответно 76.8%, 75% и 82.1% (липса на значима разлика в това отношение) и специфичност 100%. И трите теста се препоръчват от Световната здравна организация като равностойни за диагностика на ротавирусна инфекция (3).

Три нови ваксини

Важна новост от предишното издание на препоръките е наличието на ваксини срещу три вида микроорганизми, причиняващи диария.

Най-разпространена е ротавирусната ваксина. Преди широкото й въвеждане ротавирусите бяха една от водещите причини за диарийни заболявания при децата под петгодишна възраст.

Големи фаза 3 клинични проучвания установиха 74-87% ефикасност на ротавирусната ваксина срещу инфекция с ротавирус и 85%-98% ефикасност срещу тежък ротавирусен гастроентерит. Въз основа на тези данни, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) препоръча универсално ваксиниране на всички кърмачета (3).

След въвеждането на ротавирусната ваксина бе наблюдавано значимо понижение на честота на амбулаторните прегледи и на хоспитализациите поради ротавирусна инфекция сред цялата педиатрична популация, както и данни за индиректна протекция в това отношение и при неваксинирани възрастни хора в резултат на намалена циркулация на патогена в обществото (редукция с 48.4%, р=0.0007) (5).

Ползите от приложението на ротавирусната ваксина надхвърлят многократно конкретните й цели, тъй като значимо намаляват честотата на тежките гастроентерити не само в таргетната възрастова група до пет години, но и заболеваемостта при по-големи деца и при възрастни поради изграждане на популационен имунитет (6).

Ротавирусните инфекции не засягат единствено децата. Предполага се, че между 3 и 18% oт случаите на инфекциозна диария при възрастните се дължат на ротавируси.

Налице са две живи атенюирани перорални ротавирусни ваксини - моновалентната Rotarix (на фирма GSK), съдържаща човешки щам G1P, която се прилага двукратно, и RotaTeq (на MSD), разработена на базата на говежди щам и съдържаща човешки серотипове G1-G4P, за трикратно приложение.

Ваксините срещу коремен тиф и за холера се препоръчват при пътуващите в ендемични райони. В указанията е посочено кога тези ваксини трябва да се прилагат.

За да бъдат ваксините успешни, се изисква непрекъсната бдителност на лекарите за завършване на имунизационните курсове.

В препоръките са включени седем таблици за бърза справка относно как и къде хората придобиват патогени, клиничната изява на инфекциите и препоръчаното лечение. Често пациентите се инфектират в детски ясли, детски градини, или след контакт с животни, замърсена вода или храни.

В резултат, лекарите от амбулаторната и от болничната помощ трябва да снемат подробна анамнеза при пациентите с диария: къде са били в последно време, дали са пътували, дали са имунокомпрометирани и дали са приемали антибиотици.

Въпреки че в указанията не се споменава за целенасочено разпитване на пациентите за евентуално изписани антибиотици от техния зъболекар, тази информация трябва да бъде включена във въпросите, тъй като наскоро проведено проучване е показа, че има пропуски при регистрирането на предписани по повод на стоматологични проблеми антибактериални средства.

Кой трябва да бъде изследван

При повечето пациенти с диария не се налага провеждането на изследвания за остър гастроентерит, подчертават авторите на указанията, но случаите, при които такива тестове са необходими, включват: деца на възраст <5 години; възрастни хора; пациенти с имунен дефицит; върналите се от скорошно пътуване; както и болни с кървава диария, тежка коремна болка и признаци на сепсис.

В указанията е обърнато специално внимание на рехидратацията на уязвимите групи от популацията. Трябва сме сигурни, че се прилага подходящата перорална рехидратация и ако тя не е ефективна, се налага преминаване към интравенозна рехидратация.

Авторите на препоръките отбелязват и определени състояния, които могат да бъдат обусловени от причиняващите диария микроорганизми. Например, инфектираните с Campylobacter могат впоследствие да развият синдрома на Guillain-Barre.

Clostridium difficile е все по-често срещан причинител на диария и въпреки че тази бактерия се споменава в препоръките, е планирано публикуването на отделни актуализирани указания, фокусиращи се специфично върху този микроорганизъм.

В препоръките се подчертава изключително важната роля на лекарите от първичната помощ и сътрудничеството между тях и колегите им от болничната помощ при диагностицирането на острия гастроентерит.

Oсновните моменти от указанията:

- Наличието на фебрилитет или кървава диария изисква посявка на изпражнения за установяване на ентеропатогени, включително подвидове на Salmonella enterica, Shigella и Campylobacter

- Симптомите, насочващи към инфекция с Escherichia coli (E.coli) O157:H7 или други продуциращи Shiga токсин E.coli (STEC), включват кървава диария, коремна болка и липса на фебрилитет при първия преглед

- Когато са налице тези прояви, е необходимо да се проведе изследване за гореспоменатите бактерии, като трябва да се направи и опит за разграничаване на Shiga токсин 1 от Shiga токсин 2. Последният се характеризира с по-голяма потентност

- При пациентите с кървава диария, абдоминални крампи или възможен сепсис е показано провеждането на тестове за Yersinia enterocolitica и C.difficile

- Рутинното изследване на хемокултура трябва да се запази за следните пациенти с инфекциозна диария: деца на възраст <3 месеца, имунокомпрометирани болни, хора, които са пътували наскоро до райони, ендемични за кормен тиф

- Инфекция с Yersinia влиза в съображение при хората с анамнеза за консумация на недостатъчно добре термично обработени продукти от свинско месо

- Повечето случаи на диария на пътуващите не изискват никакви лабораторни изследвания. Ако заболяването продължава >/=14 дни, трябва да се проведе микробиологичен анализ на изпражнения за евнтуална паразитна инфекция. C. difficile влиза в съображение при случаите с продължителна диария, ако има анамнеза за прием на антибактериални средства през последните четири месеца

- При диария, продължаваща повече от две седмици, трябва да се вземат предвид възпалителни чревни заболявания (inflammatory bowel disease - IBD) и синдромът на лесно дразнимото черво (irritable bowel syndrome - IBS)

- Единична проба за изследване на токсин на C.difficile е достатъчна

- Определянето на фекални левкоцити и фекален лактоферин не трябва да се използва като помощно средство за установяване на предполагаема инфекциозна диария. Има твърде малко данни в подкрепа на или против определянето на фекален калпротектин

- Контролни изследвания не се препоръчват при повечето болни с инфекциозна диария след преминаването на симптомите, с изключение на случаите, когато това има значение за общественото здраве

- При повечето пациенти не е необходима емпирична антибиотична терапия в периода, през който се изчкват резултатите от микробиологичното изследване на изпражнения, със следните изключения:

- Кърмачета на възраст <3 месеца със съмнение за бактериална диария

- Болни възрастни с възможна инфекция със Shigella

- Пациенти, които са пътували скоро и имат фебрилитет с или без симптоми на сепсис

- Острата водниста диария не налага провеждането на антибактериална терапия, ако няма анамнеза за скорошно пътуване

- Възрастнтие, при които се налага провеждането на антибактериална терапия, трябва да получат флуорохинолон или azithromycin. Трета генерация цефалоспорин или аzithromycin са показани при кърмачета на възраст <3 месеца или при пациенти с неврологични симптоми

- При контактните на хора с инфекциозна диария не е необходимо провеждането на профилактична антибиотична терапия

- Важно е да се избягват антибактериалните средства при случаите със STEC O157 или други STEC, които продуцират Shiga токсин 2

- Кърмените бебета трябва да продължат да получават майчино мляко, докато имат диария

- При останалите пациенти, захранване през устата може да бъде започнато по време на рехидратацията

- Пробиотиците получават слаба препоръка в настоящите указания и не се предлага специфична формула

- Loperamide може да се прилага при възрастни с остра водниста диария, ако рискът за токсичен мегаколон е нисък, но трябва да се избягва при деца и юноши на възраст <18 години

- Антиеметични средства могат да се използват при пациенти на възраст поне 4 години с цел подпомагане на рехидратацията

- Ротавирусната ваксина се препоръчва при всички кърмачета без противопоказания. Жива, атенюирана ваксина срещу холера може да се приложи при хора на възраст 18-64 години, които живеят в ендемични за холера райони или при предстоящо пътуване в такива райони.

Изводи за клиничната практика:

- Наличието на кървава диария, абдоминални крампи или възможен сепсис в случаите с предполагаема инфекциозна диария изисква провеждането на изследвания за подвидове на Salmonella enterica, Shigella, Campylobacter, STEC, Yersinia и Clostridium difficile. Симптомите, медицинската анамнеза на пациента или скорошни пътувания могат да наложат провеждането на допълнителни изследвания

- Възрастните, при които е необходимо провеждането на антибактериална терапия по повод на инфекциозна диария, трябва да получат флуорохинолон или azithromycin. Трета генерация цефалоспорин или azithromycin са показани при бебета на възраст <3 месеца, както и при пациентите с неврологични симптоми

- В случаите с инфекциозна диария, ненужните изследвания и лечение са по-голям проблем, отколкото пропуснатите диагнози. Настоящите указания би трябвало да подмогнат на здравните специалисти при разумното използване на ресурсите при пациентите с инфекциозна диария. (ЗВ)

* Infectious Diseases Society of America (IDSA)

За допълнителна информация:

Глобално влияние на ротавирусната ваксинация върху хоспитализациите и смъртността поради диария при децата.

15 възможни причини за коремна болка

Ротавирусната ваксинация на децата осигурява протекция и на възрастните.

Използвани източници:

1. Shane A., Mody R., Crump J. et al. 2017 Infectious Diseases Society of America clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2017; 65(12): 45-80 https://academic.oup.com/cid/article/4557073

2. Frellick M., Vega C. New guidelines released on acute infectious diarrhea. Medscape Medical News www.medscape.org/viewarticle/888456

3. Gautam R., Lyde F., Esona M. et al. Comparison of Premier™ Rotaclone®, ProSpecT™, and RIDASCREEN® rotavirus enzyme immunoassay kits for detection of rotavirus antigen in stool specimens. J Clin Virol. 2013;58(1):292-294 doi: 10.1016/j.jcv.2013.06.02 www.journalofclinicalvirology.com/article/S1386-6532(13)00254-0/fulltext

4. Wikswo M., Hall A. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreaks of acute gastroenteritis transmitted by person-to-person contact—United States, 2009-2010. MMWR Surveill Summ 2012; 61:1-12

5. Anderson E., Shippee D., Weinrobe M. et al. Indirect protection of adults from rotavirus by pediatric rotavirus vaccination. Clin Infect Dis 2013; 56: 755-760 https://academic.oup.com/cid/article/56/6/755/310406

6. Gastanaduy P., Curns A., Lopman B. et al. Gastroenteritis hospitalizations in older children and adults in the United States before and after implementation of infant rotavirus vaccination. JAMA 2013; 310: 851-853 http://jama.jamanetwork.com