ADA 2018 – новостите в контрола и лечението на захарния диабет



01/02/2018

Новите указания за лечение на захарен диабет (ЗД) на American Diabetes Association (ADA 2018) включват актуализирани препоръки за приложение на глюкозопонижаващи медикаменти с доказани сърдечносъдови предимства при ЗД тип 2 (ЗДТ2), оптимизиране на грижите при възрасни пациенти и скрининг за предиабет и ЗДТ2 при високорискови деца и подрастващи (1).

ADA продължава да се придържа към досегашната си дефиниция за артериална хипертония (АХ) при ЗД (=/>140/90 mmHg), в противовес на приетите от American College of Cardiology и American Heart Association (ACC/AHA) по-ниски граници за АХ (стадий 1 при =/>130/80 mmHg), включително при ЗД (новите препоръки на ACC/AHA са представени по-подробно в рубрика Кардиология).

Най-очакваните и най-важните нови препоръки на ADA са относно приложението на глюкозопонижаващи медикаменти с доказани сърдечносъдови ползи - намаляване на значимите нежелани сърдечносъдови събития и/или на сърдечносъдовата смъртност, при пациенти със ЗДТ2 и атеросклеротично сърдечносъдово заболяване (ACCЗ).

След начална терапия с диета и metformin, при тази група пациенти като второ средство трябва да бъдат добавени:

- аналогът на глюкагон-подобния пептид 1 (GLP-1) liraglutide или

- инхибиторът на натриево-глюкозния котранспортер-2 (SGLT2) empagliflozin

Тези два медикамента не само подобряват гликемичния контрол, но намаляват сърдечносъдовия риск и смъртността, като тяхната ефикасност е доказана в проучванията с краен сърдечносъдов изход (CVOT) LEADER и EMPA-REG OUTCOME.

Значими фактори при избора на терапия са специфичните свойства на различните групи медикаменти и общото състояние на пациента, които могат да повлияят лечението. Те включват най-важните съображения, като риск за хипогликемия, ефекти върху телесното тегло и бъбреците, както и цена на терапията.

Нови важни препоръки касаят скринингът за предиабет и ЗДТ2 при деца и подрастващи, които са с наднормено тегло или затлъстяване, и които имат един или повече други рискови фактори. За разлика от възрастните, при тази група пациенти най-вероятно е налице бързо влошаване на функцията на бета-клетките, както и по-висок риск за ранно и ускорено развитие на микро- и макроваскуларни усложнения.

По отношение на използването на гликирания хемоглобин (HbA1c) за скрининг, диагноза и мониториране на ЗД, са включени нови указания относно ограниченията на този тест при хора с вариации на хемоглобина, като такива със сърповидно-клетъчна анемия или други състояния, които повлиява нормалния кръговрат на еритроцитите.

Три нови препоръки се отнасят за важността за индивидуализиране на медикаментозната терапия при възрастни пациенти с цел намаляване на риска за хипогликемия, избягване на „свръхтерапията” и опростяване на комплексните режими на лечение в рамките на поддържане на прицелните стойности на HbA1c.

Специфични указания дават насоки за индивидуализирани прицелни стойности на HbA1c (<7.5%, <8.0% или <8.5%), според функционалния статус, наличието на съпътстващи заболявания и очакваната продължителност на живот.

При възрастни пациенти, без съпътстващи заболявания, запазен функционален и когнитивен статус, прицелните стойности на HbA1c трябва да са <7.5%, докато при тези с множествени съпътстващи заболявания, когнитивни нарушения и влошен функционален статус, съответните стойности трябва да са <8.0-8.5%.

Постоянно мониториране на глюкозата (CGM) е индицирано при всички възрастни >18 години със ЗД тип 1 (ЗДТ1), които не могат да постигнат ефективен гликемичен контрол (досегашните препоръки се отнасяха до пациенти >25 годишна възраст), но към момента липсват специфични указания за деца.

Решението на ADA да запази границите на артериално налягане (АН)=/>140/90 mmHg като дефиниция за АХ е базирано на резултатите от редица клинични проучвания:

- ACCORD-BP включва 4733 пациенти със ЗДТ2, при които е доказано, че интензивният антихипертензивен контрол (таргетно систолно АН <120 mmHg) не подобрява първичния комбиниран показател за проследяване на сърдечносъдов краен изход

- ADVANCE BP обхваща 11 140 пациенти със ЗДТ2, при които първичният комбиниран показател за краен изход е подобрен, но постигнатите стойности на АН по време на интервенцията са били средно 136/73 mmHg

- SPRINT е друго голямо проучване (9 361 пациенти), което доказва предимствата на интензивния антихипертензивен контрол за постигане и поддържане на по-ниски стойности на АН, но не включва болни със ЗД

- HOT обхваща 18 790 болни (1501 със ЗД), при които не са установени сърдечносъдови ползи при интензивен антихипертензивен контрол; в подгрупата със ЗД е доказано, че интензивното контролиране на диастолното АН е свързано със значително намаление на честотата на сърдечносъдови събития.

В тази връзка, ADA препоръчва нов алгоритъм за антихипертензивна терапия, според който интензифицирането й е до постигане на прицелни стойности на АН<140/90 mmHg (като стойности на АН<130/80 или <120/80 mmHg могат да са от полза при определени пациенти със ЗД, като тези с висок риск за ССЗ).

От особено значение е индивидуализирането на антихипертензивната терапия. Както и ACC/AHA, ADA препоръчва измерване на стойностите на АН у дома, за избягване на ефекта на „хипертония на бялата престилка” и подобряване на комплайънса към терапията.

Новост е и препоръката за приложение на ниски дози acetylsalicylic acid (ASA) при всички бременни жени със ЗДТ1 или ЗДТ2 към края на първия триместър, за намаляване на риска за прееклампсия.

ADA си поставя амбициозната цел, препоръките за лечение на ЗД да са с нов формат - да се променят непрекъснато при наличието на нови данни, т.е. да създадат указания в „реално време”, поради кумулирания голям обем информация. (ИТ)

Новите указания на ADA 2018 ще са достъпни като приложения за Android и iOS операционни системи от февруари

Използван източник:

1. ADA 2018 - Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2018; 41(Supplement 1): S1-S2 http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2017/12/08/41.Supplement_1.DC1/DC_41_S1_Combined.pdf