Такоцубо синдром. Какво ново?



01/12/2017

Доц. д-р Сотир Марчев, д.м. изпълнителен директор на Българския кардиологичен институт; изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по кардиология – Плевен; републикански консултант по кардиология

СБАЛ по кардиология – Плевен

Имейл: sotir@4xm.com, уебсайт: http://sotirmarchev.tripod.com/pers_bg.htm

През 2014 година публикувах в списание Кардио Д статия (1), посветена на стрес-индуцираната (Такоцубо, Takotsubo) кардиомиопатия. Какво се е променило днес, три години по-късно?

Ново име

В официалната позиция на Работната група по Такоцубо синдром към Асоциацията по сърдечна недостатъчност на Европейското кардиологично дружество (ESC) (2) се препоръчва използването на термина „Такоцубо синдром“ и да се избягва употребата към името на термина „кардиомиопатия“.

Основанието за предложената терминологична промяна е фактът, че диагнозата при това състояние се поставя на базата на набор от клинични находки и така отговаря на критериите за клиничен синдром. Докато „кардиомиопатия“ е термин за първично засягане на миокарда.

Обаче, тъй като точната патогенеза на заболяването остава неизвестна, в световен мащаб в публикациите продължава да се използва терминът „кардиомиопатия“, включително и на официалните конгреси на ESC.

Нова класификация

Съгласно актуалните препоръки за лечение на остър миокарден инфаркт със ST-елевация (STEMI) от 2017 г. на ESC (3):

Такоцубо синдромът е вид миокарден инфаркт с необструктирани коронарни артерии (MINOCA). В новата глава 9 от препоръките, посветена на миокардния инфаркт с необструктирани (<50%) коронарни артерии, се подчертава, че MINOCA не е нова нозологична единица, а само временна работна диагноза, докато лекарят търси подлежащата причина.

Оптималната терапия на MINOCA зависи от откритата конкретна етиологична причина. Причините могат да бъдат:

1. Коронарни (руптура, улцерация, ерозия, фисура, дисекация), когато в момента на диагнозата коронарната обструкция е под 50%

2. Несъответствие между нуждите и доставката на кислород към миокарда (напр. коронарен спазъм или коронарен емболизъм)

3. Коронарна ендотелна дисфункция (например микросъдов спазъм)

4. Некоронарни (например миокардит или Такоцубо синдром)

Последните две имитират миокарден инфаркт, но е по-добре да се класифицират като състояния на миокардна увреда (3).

В публикуваната през 2017 г. позиция на работната група на ESC за миокарден инфаркт с необструктирани коронарни артерии (MINOCA) (2) също се подчертава, че MINOCA е работна диагноза, към която кардиологът трябва да се отнася както към диагнозата „сърдечна недостатъчност“ – винаги търсейки конкретната етиология.

В Позицията на Работната група по Такоцубо синдром към Асоциацията по сърдечна недостатъчност на ESC (2) се препоръчва използването на термините първичен и вторичен Такоцубо синдром:

– Първичен Такоцубо синдром е когато острите сърдечни оплаквания са първият повод за търсене на медицинска помощ

– Вторичен Такоцубо синдром е когато има предшестващо значимо вътрешно, хирургично, анестезиологично, акушерско или психично заболяване или състояние, чиито симптоми или лечение провокират катехоламиновия излив, довел до Такоцубо синдром

Напоследък, се изтъква възможността да има леки форми на заболяването, при които не е разгърната неговата пълната клинична картина и затова да остават неразпознати (4).

Нови критерии

В позицията на работната група по Такоцубо синдром към Асоциацията по сърдечна недостатъчност на ESC (2) се препоръчват нов набор от критерии, според които пациентите с миокардна увреда при феохромоцитом не се изключват от диагнозата, а се класифицират като вторичен Такоцубо синдром. Към критериите е добавено и повишение на натриуретичните пептиди (BNP и NT-proBNP):

1. Преходни регионални аномалии на движението на стената на лявата или дясната камера, които често, но не винаги, се предхождат от стресов тригер (емоционален или физически)

2. Аномалиите на регионалното движение на стената обикновено се простират извън едно епикарно съдово русло и често водят до циркумферентна дисфункция на участващите вентрикулни сегменти

3. Липсата на атеросклеротична коронарна артериална болест, включително остра руптура на плака, образуване на тромби и коронарна дисекация или други патологични състояния, които да обяснят наблюдаваната временна левокамерна дисфункция (например хипертрофична кардиомиопатия, вирусен миокардит)

4. Нови и обратими ЕКГ аномалии (ST-елевация или депресия, ляв бедрен блок, инверсия на Т-вълна и/или удължаване на QTc) по време на острата фаза (3 месеца). Понякога левият бедрен блок може да остане постоянно.

5. Значително повишение на серумните натриуретични пептиди (BNP или NT-proBNP) по време на острата фаза

6. Положително, но относително малко повишение на сърдечния тропонин, измерено с конвенционален анализ (т.е. несъответствие между нивото на тропонина и обема на засегнатия миокард). Има описани единични случаи с нормален тропонин.

7. Възстановяване на камерната систолна функция при образно проследяване (3-6 месеца)

И положителните емоции могат да причинят Такоцубо синдром. Докато при описанието на първите случаи изпъкваше съобщаването на негативни новини като провокиращ фактор, днес вече се описват и пациенти с Такоцубо синдром, причинен от положителни новини – печалба от лотария, честване годишнина, победа на любимия спортен отбор…

Такоцубо синдром след положително събитие или новина се оценява на 1.1% от всички регистрирани пациенти с болестта и само 4.1% от пациентите, при които е налице емоционален тригер.

Такоцубо синдром, причинен от радостни новини и събития, често бива наричан Синдром на щастливото сърце (Happy Heart Syndrome) (5) или Диагорас синдром – на името на митологичен гръцки олимпийски шампион, живял на остров Родос 500 г. пр. н.е. Той починал внезапно от радост когато и двамата му сина стават също олимпийски шампиони като него и го качват на раменете си под радостните възгласи на зрителите на стадиона (6).

Различна е реакцията на вегетативната нервна система при положителни спрямо отрицателни новини и събития.

– При негативни ситуации има активиране на симпатикусовата нервна система и/или потискане на парасимпатикусовата нервна система. Сърдечносъдовите последствия на това могат да бъдат животозастрашаващи аритмии, Такоцубо синдром и дори внезапна сърдечна смърт.

– При положителни ситуации активирането на симпатикусовия дял на автономната нервна система се съчетава с едновременно активиране и на парасимпатикуса.

Има различни съобщения за ефекта на положителните емоции върху сърдечното здраве. Според едни публикации, в дългосрочен план те се асоциират с намален риск за сърдечносъдови заболявания. Според други, те също могат да провокират коронарни инциденти. Вероятността един човек да получи сърдечносъдово събитие на рождения си ден е с 27% по-висока спрямо друг ден от годината (7).

Позитивните и негативните събития, въпреки противоположността си, вероятно споделят общ път в централната нервна система, който може да доведе до Такоцубо синдром при някои хора.

Нови ЕКГ белези

Липсата на патологични Q-зъбци + ST-депресия в отвеждане aVR + липса на ST-елевация във V1 се посочват за триада, характерна за Такоцубо синдрома, която помага за неговото различаване от миокардния инфаркт, дължащ се на коронарна оклузия (7).

Бета блокерите не помагат? АСЕ-инхибиторите/АТ-блокерите са от полза?

Въпреки, че бета-блокерите обичайно са първи избор в стресови ситуации (8), съвременната медицина не разполага с данни за ползата от приложението на бета-блокери в острия стадий за овладяване на симптоматиката (тъй като са кардиодепресивни), нито с доказателства, че бета-блокерите намаляват риска за рецидив на Такоцубо синдрома.

На практика, половината от пациентите с рецидив са приемали бета-блокери по времето на настъпването на второто им събитие (9). Според някои проучвания, ACE-инхибиторите/ангиотензин рецепторните блокери (ARB) имат предимство пред бета-блокерите и за овладяване на острата симптоматика и за намаляване на риска за рецидив (9).

Пациентите с Такоцубо синдром обикновено са възрастни хора, често имат придружаваща хипертония, заради която не рядко приемат АСЕ-инхибитор и/или бета-блокер.

Тъй като обикновено работната диагноза при постъпването на пациентите със стрес-индуцирана кардиомиопатия е „остър коронарен синдром“, те най-често изходно биват наситени с антиагреганти (ацетилсалицилова киселина и тиенопиридин) и, ако инвазивната процедура е с радиален достъп, получават и нефракциониран хепарин.

Поради липсата на убедителни данни за ползите от медикаментозното лечение на шока при Такоцубо синдром (10), днес все повече се опитва лечение на тежките случаи в острия стадий с механична подкрепа на миокарда и чрез екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO).

Прогнозата е по-лоша, отколкото се смяташе досега. При първоначалното описание на това относително ново заболяване се акцентираше на добрата прогноза на пациентите спрямо тези с остър коронарен синдром.

Напредъкът в интервенционалното лечение на ИБС и липсата на значим напредък в лечението на Такоцубо синдрома обаче промени съотношението във вътреболничната смъртност при тези две състояния.

Обратно на предишните оценки, острият стадий на Такоцубо синдрома е животозастрашаващо състояние със смъртност, сравнима с тази при остър коронарен синдром (3.7 срещу 5.3%, р=0.26) (9).

Прогнозата зависи и от вида стрес, отключил заболяването – при психически стрес тя е по-добра, а при физически стрес, съпътстващо заболяване – по-лоша. Когато провокиращия фактор е друго предшестващо заболяване на пациента, тогава прогнозата е по-лоша и често зависи и от тежестта на това първично заболяване.

Физически тригер, остро неврологично или психично заболяване, висок тропонин и ниска фракция на изтласкване при постъпването са независими предиктори за вътреболнични усложнения при пациентите с Такоцубо синдром (9). Ниската гломерулна филтрация и аритмиите също предсказват по-лоша прогноза.

Такоцубо синдромът и перипарталната кардиомиопатия са остри кардиомиопатии, без данни за хронифициране. Днес обаче, при случаи с Такоцубо синдром, за които на базата на клиничната картина се смята, че е настъпило пълно обратно възстановяване, с тъканна доплер ехокардиография и с магнитно резонансно изобразяване, се откриват трайни остатъчни поражения в миокарда.

Левокамерната фракция на изтласкване обикновено се нормализира за 12 седмици, но ЕКГ промените и нивата на мозъчния натриуретичен пептид (BNP) може да отнемат 6-12 месеца да се възстановят, и в някои случаи може да останат постоянно променени, например ако остане миокарден цикатрикс (2).

Такоцубо синдромът е впечатляваща преходна остра сърдечна недостатъчност, често провокирана от остър стрес, което и днес си остава енигматично заболяване, често пропускано, подценявано и неразбрано.

Използвани източници:

1. Марчев С. Стрес индуцирана (Такоцубо) кардиомиопатия. Кардио D, 2014, бр. 4 (26), стр. 11-16 https://spisaniemd.bg/kd-magazine/2014/11/stresindutsirana-takotsubo-kardiomiopatiya

2. Lyon A., Bossone E., Schneider B. et al. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: A position statement from the taskforce on Takotsubo syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure, 2016, 18 (1): 8-27

3. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal

4. Agewall S., Beltrame J., Reynolds H. et al. on behalf of the WG on Cardiovascular Pharmacotherapy. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J, 2017;38(3):143-153

5. Ghadri J., Sarcon A., Diekmann J. et al. Happy heart syndrome: Role of positive emotional stress in Takotsubo syndrome. European Heart Journal, 2016, 37 (37): 2823-29

6. Katsanos S.. Filippatou A., Ruschitzka F., Filippatos G. Positive emotions and Takotsubo syndrome: ‘happy heart’ or ‘Diagoras’ syndrome? European Heart Journal, Vol 37, Issue 37, October 2016, 2821-2822

7. Frangieh A., Obeid S., Ghadri J. et al. ECG criteria to differentiate between Takotsubo (stress) cardiomyopathy and myocardial infarction. Journal of the American Heart Association, 2016, 5 (6)

8. Марчев С. Да овладеем стреса. Кой бета-блокер кога? Списание MD 2015, бр. 6 стр. 102-105 https://spisaniemd.bg/md-magazine/2015/11/da-ovladeem-stresa-koy-betabloker-koga

9. Ghadri J., Templin C. The InterTAK registry for Takotsubo syndrome. European Heart Journal, 2016, Vol 37, Issue 37, October 2016, 2806-2808

10. Марчев С., Веков Т. Рациональная фармакотерапия при кардиомиопатии Такоцубо. РФК 2012;8(6): 777-780