Скрининг за прееклампсия е необходим при всички бременни



01/12/2017

При всички бременни трябва да се провежда скрининг за прееклампсия чрез проследяване на стойностите на артериалното налягане (АН) по време на цялата бременност, според ревизираните през тази година указания на U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), публикувани в JAMA (Journal of the American Medical Association) (1).

Добре установено е значението на точното измерване на АН за идентифициране на жени с новопоявила се артериална хипертония (AХ), асоциирана с прееклампсия, и има данни, че навременното започване на лечение понижава майчината и перинаталната заболеваемост и смъртност. Поради това, АН при бременните трябва да се измерва при първия преглед и след това „периодично“ по време на бременността.

Настоящите препоръки допълват тези от 2014 година, в които е указано, че жените с повишен риск за прееклампсия трябва да приемат ниски дози ацетилсалицилова киселина (81 mg/ден) след 12-ата гестационна седмица.

Повече от 50 рандомизирани клинични проучвания, с участието на над 37 000 пациентки, както и множество мета-анализи и системни прегледи, са оценили ефекта от профилактичното приложение на ниски дози ацетилсалицилова киселина (ASA) за превенция на прееклампсията при бременни с повишен риск за развитие на това усложнение, като резултатите от тях установяват добър профил на безопасност (2).

Голямо международно клинично проучване установява полза от приложението на антихипертензивни медикаменти и магнезиев сулфат. В публикуван в Cochrane обзор също е демонстрирано, че магнезиевият сулфат понижава риска за еклампсия и майчина смъртност.

Въпреки това, данните от клинични проучвания са недостатъчни, за да се направят окончателни препоръки за клиничната практика, тъй като няма клас A антихипертензивни медикаменти за приложение по време на бременността (3).

Дефиниция за прееклампсия

Според определението на USPSTF, прееклампсията е новопоявила се хипертония след 20-а гестационна седмица (г.с.) и комбинирана с новопоявила се протеинурия и/или с други признаци и симптоми на органна дисфункция при нормотензивни преди това жени.

При бременните се поставя диагнозата АХ при систолно АН =/>140 mmHg и диастолно АН =/>90 mmHg, при условие, че тези стойности са измерени двукратно с интервал от поне четири часа.

Възможно е погрешно да се постави диагнозата гестационна хипертония при пациентки с налична още преди забременяването АХ, които не са посещавали лекар и при които АН не е измервано преди 20-ата г.с.

Диагнозата хронична АХ може да се постави със сигурност на базата на измерването на АН 12 седмици след раждането.

Прееклампсията и еклампсията усложняват до 10% от бременностите и са водеща причина за майчина и неонатална смъртност в развитите страни. Прееклампсията е асоциирана с повишен риск за преждевременно раждане, интраутеринно изоставане в растежа, отлепване на плацентата и перинатална смъртност, и вероятността за настъпването й е два пъти по-голяма при първа бременност.

Специфичната етиология на прееклампсията е неясна, но нейната поява е свързана с повишен риск за захарен диабет (ЗД), хронична хипертония и хронична бъбречна недостатъчност.

Прееклампсията е комплексен синдром, който може бързо да еволюира до тежко заболяване, водещо до сериозен, дори фатален, изход за майката и плода.

Детекция

Провеждането на скрининг за прееклампсия чрез проследяване на АН има важно значение за идентифицирането и ефективното лечение на това непредсказуемо и потенциално фатално състояние, което засяга 4% от бременните жени.

Изследването на урината за наличие на белтък с тест-лента има ниска диагностична точност за детекция на протеинурията по време на бременността.

Всички бременни жени са с потенциален риск за прееклампсия и е необходимо да бъдат подложени на скрининг.

Клинични състояния, които са асоциирани с повишен риск за прееклампсия, са: анамнеза за прееклампсия (особено с ранно начало) или еклампсия; предшестващ неблагоприятен изход от бременността; съпътстващи заболявания на майката (ЗД тип 1 или тип 2 преди концепцията, гестационен диабет, хронична хипертония, бъбречни и автоимунни заболявания), многоплодна бременност.

Други рискови фактори са: първа бременност, особено при напреднала възраст на майката; затлъстяване.

Скрининг. Измерването на АН се използва рутинно като средство за скрининг за прееклампсия. Препоръчаният метод за измерване на АН по време на бременността е сфигмоманометрия. Много е важно пациентката да не бъде стресирана непосредствено преди измерването.

АН трябва да се измери след 5 минути на пълен покой, в седнало положение, с некръстосани крака и с подпрян гръб. Ръката на пациентката трябва да бъде на нивото на дясното предсърдие на сърцето. Ако обиколката на ръката на жената е >/=33 cm, трябва да се използва по-голям маншет за АН. Много е важно да се избягва измерването на АН на ръката в лява латерална позиция, защото това е свързано с фалшиво ниски стойности на АН.

Критериите за диагностициране на прееклампсия включват: повишено АН (=/>140/90 mmHg, при две отделни измервания с интервал от поне 4 часа, след 20-а г.с.) или наличие на протеинурия (=/>300 mg/dl в 24-часова уринна проба или съотношение протеин/креатинин >/=0.3 mg/mmol, или проба с тест-лента, отчитаща >1+, ако липсва количествен анализ), или – при липса на протеинурия – наличие на тромбоцитопения, бъбречна недостатъчност, нарушена чернодробна функция, белодробен оток или церебрални, или визуални симптоми.

Интервал на скрининг. Артериалното налягане трябва да се измерва при всеки контролен преглед по време на бременността. Ако се установят повишени стойности, те трябва да бъдат потвърдени чрез повторни измервания. По-нататъшна диагностична оценка и клинично проследяване са показани при пациентки с повишено АН при многократни измервания.

Лечение. Терапевтичните стратегии при диагностицирана прееклампсия включват: мониториране на фетуса и на майката, приложение на антихипертензивни медикаменти и на магнезиев сулфат.

Допълнителни подходи за превенция. USPSTF препоръчва превантивното приложение на ниска доза ASA (81 mg/ден) след 12-а г.с. за превенция на прееклампсията при жените, които са с повишен риск за това усложнение.

Обсъждане

Бреме на болестта. Преек-лампсията е мултисистемен възпалителен синдром с неясна етиология и естествена еволюция. Според някои автори това патологично състояние включва множество подтипове.

Смята се, че е налице абнормно формиране на утеринните артерии по време на развитието на плацентата, което води до повишен оксидативен стрес и възпалителен отговор при майката. Тези два процеса могат да настъпят самостоятелно или в комбинация.

Прееклампсията е сравнително често срещано състояние, като засяга 2-8% от бременнитe. Приблизително 9% от случаите на майчина смъртност в САЩ са пряко обусловени от прееклампсия и еклампсия. Повече от 1/3 от тежките акушерски усложнения са асоциирани с прееклампсия.

Майчините компликации включват: цереброваскуларно кървене, отлепване на ретината и HELLP (хемолиза, повишени нива на чернодробните ензими и нисък тромбоцитен брой) синдром.

В 1-2% от случаите с прееклампсия се стига до еклампсия – тежка изява на синдрома, характеризираща се с гърчове и усложнения като мозъчно увреждане, аспирационна пневмония, белодробен оток, отлепване на плацентата, дисеминирана коагулопатия, остра бъбречна недостатъчност, кардиопулмонален арест и кома.

Феталните и неонаталните усложнения на прееклампсията са: интраутеринно изоставане в растежа, олигохидрамнион, отлепване на плацентата, прием на новороденото в неонатално интензивно отделение, мъртво раждане, неонатална смърт.

Дефинитивното лечение на прееклампсията е родоразрешение. В резултат, прееклампсията е водеща причина за индуцирано по медицински показания преждевременно раждане и за ниско тегло при раждането в САЩ.

Децата, родени от майки с това патологично състояние, са 6% от преждевременно родените бебета и около 19% от случаите на индуцирано преждевременно раждане по медицински показания.

Недоносените новородени (родени преди 37-а г.с.) са с повишен риск за заболеваемост и смъртност; рискът за неблагоприятен изход нараства обратно пропорционално на продължителността на бременността.

Точност на диагностичните тестове. Съществуват няколко диагностични теста за протеинурия, включително съотношението протеин/креатинин в урината, изследване на урината с тест-лента и определяне на количеството на белтъка в 24-часова урина. Последният тест е златният стандарт, но не е практически приложим в първичната помощ.

USPSTF е установила вариабилни и ограничени данни за точността на тези изследвания.

В 14 изпитвания (n=1888) е оценена диагностичната точност на единичните уринни проби за определяне на наличието на протеинурия с определянето на белтъка в 24-часова урина (златен стандарт).

Чувствителността на определянето на съотношението протеин/креатинин в урината е варирало в диапазона 65-96%, а специфичността – от 49 до 100% (данни от 11 изпитвания). Съотношението албумин/креатинин в урината (данни от 2 изследвания) е имало чувствителност 94-100% и специфичност – 68-94%.

Автоматизираното изследване на урината с тест-лента (данни от 4 проучвания) е имало чувствителност от 22 до 100% и специфичност – от 36 до 100%. Един автоматизиран тест е имал сензитивност и специфичност от почти 80%. В останалите изследвания е установена или висока чувствителност и ниска специфичност, или обратното.

Наличните данни сочат, че продуктивността на автоматизираните тестове е по-добра, отколкото на мануално разчетените. Времето от деня, когато се взима пробата за изследване, не предсказва производителността на теста за определяне на съотношението протеин/креатинин.

Ефективност на ранната детекция и лечение. В нито едно проучване не е извършено директно сравнение на влиянието върху здравния изход на провеждането или непровеждането на скрининг за прееклампсия.

В едно рандомизирано клинично изпитване (n=2764) са оценени ползите и вредите от понижения брой контролни прегледи по време на бременността. Резултатите показват, че пониженият брой прегледи (9 спрямо 14) не е асоцииран с по-лош здравен изход нито за майката, нито за бебето към момента на раждане.

Антихипертензивните медикаменти, когато са показани, и приложението на магнезиев сулфат понижават риска за нежелани събития.

В международно рандомизирано изследване върху лечението с магнезиев сулфат (n=10141) е демонстрирано предимство по отношение на превенцията на еклампсията.

Бременни жени, диагностицирани с тежка прееклампсия, които са получавали магнезиев сулфат, са имали с 58% по-нисък риск за еклампсия в сравнение с пациентките, получавали плацебо.

Честотата на отлепване на плацентата е била сигнификантно по-ниска в терапевтичната група и няма данни за краткосрочни или дългосрочни (</=2 години) вредни ефекти от лечението върху майката или бебето.

В публикуван в Cochrane преглед на антиконвулсивната терапия на прееклампсията се съобщава, че лечението с магнезиев сулфат намалява наполовина риска за еклампсия и по този начин вероятно допринася за понижаване на майчината смъртност.

Резултати от проучвания за времето на родоразрешението подкрепят раждането на фетуса с цел намаляване на риска за неблагоприятен изход за майката при жените с прееклампсия след 37-а г.с.

Като се имат предвид данните, че лечението може да понижи майчината и перинаталната заболеваемост и смъртност, както и доказаната точност на измерванията на АН, USPSTF установи, че скринингът за прееклампсия е асоцииран със значителни нетни предимства за майката и за плода.

Други препоръки

Дружеството на акушер-гинеколозите на Канада (Society of Obstetricians and Gynaecologists) препоръчва диагнозата на АХ да е базирана на измерване на АН в лекарски кабинет или в болница, както и оценка за протеинурия при всички бременни. Не се подкрепя провеждането на скрининг с биомаркери или Doppler ехография.

Според Британския National Institute for Health and Care Excellence (NICE), е показан скрининг за прееклампсия чрез измерване на АН и изследване за протеинурия при всеки контролен преглед на бременната.

Американският колеж на акушерите и гинеколозите (ACOG) препоръчва измерване на АН при всеки преглед, както и снемането на подробна анамнеза, с цел оценка на рисковите фактори за прееклампсия.

Според USPSTF, наличните към момента данни не подкрепят рутинното изследване на урина с цел скрининг за прееклампсия, като протеинурията, сама по себе си, може да не бъде добър предиктор за здравния изход от прееклампсията, въпреки че протеинурията е един от диагностичните критерии за прееклампсия.

Във всекидневната клинична практика рутинното изследване на урината с тест-лента като част от скрининга на жени с нормално АН и с нисък риск не се базира на данни за ефикасност, а на клинична традиция, която персистира въпреки липсата на демонстрирани ползи.

USPSTF е оценила и ефективността на модели за предикция на прееклапмсия и е стигнала до извода, че липсват достатъчно данни за ефикасността на средствата за предсказване на риска (клинични индикатори, серумни маркери, пулсатилен индекс на утеринните артерии).

Скринингът за прееклампсия би довел до подобряване на изхода за майката и новороденото чрез позволяване на ранно диагностициране и навременно осъществяване на необходимите интервенции (антенатално приложение на кортикостероиди за понижаване на неонаталната заболеваемост и смъртност; магнезиев сулфат за профилактика на гърчовете и невропротекция на фетуса; лечение на тежката хипертония; родоразрешение).

Разочароващо е, че откакто приключиха най-съвременните системни прегледи, оценяващи темата, няма адекватен тест за скрининг, нито предиктивен модел за прееклапмпсия.

Изследвани са различни стратегии за скрининг, които биха могли да предскажат риска за прееклампсия, включително биохимични тестове (ангиогенни модулатори, съотношение на разтворима fms-подобна тирозин киназа 1 към плацентарен растежен фактор, нива на разтворим ендоглин, асоцииран с бременността плазмен протеин-А, плацентарен протеин-13, инхибин-А, пикочна киселина), индекс на пулсатилност на утеринните артерии, модели за предикция на риска, изследване на наследствени тромбофилии и антифосфолипидни антитела.

Според ACOG, наличните към момента модели могат повече да навредят на жените, отколкото да бъдат асоциирани с полезни ефекти, поради ниската им предиктивна стойност. ACOG не препоръчва провеждането на скрининг за прееклампсия отвъд снемането на подробна анамнеза и измерване на АН по време на контролните прегледи.

Оценката на рисковите фактори може да бъде от полза при идентифицирането на жените с повишен риск. Тези фактори включват: нераждали, много млади или много възрастни жени, хронична хипертония, бъбречни, автоимунни заболявания, фетален хидропс, in vitro фертилизация, интервал между бременностите над 10 години, съдови заболявания, ЗД, многоплодна бременност, затлъстяване, анамнеза за прееклампсия или еклампсия, рестрикция на феталния растеж, отлепване на плацентата, мъртво раждане.

Трябва да се отбележи, обаче, че чрез снемане на анамнеза на майката биха били идентифицирани по-малко от 50% от случаите, които биха развили прееклампсия.

Използването на мултивариабилни модели за предсказване на риска при жените с повишена вероятност за прееклампсия с цел профилактично приложение на ацетилсалицилова киселина е обект на провеждащото се в момента проучване ASPRE*.

Лечение на прееклампсията

Въпреки че USPSTF не разглежда този въпрос, ACOG препоръчва провеждането на лечение на всяка хипертония, когато систолното АН е трайно повишено >160 mmHg, а диастолното АН е >105 mmHg. Прицелните стойности на АН, обаче, при терапията на бременните жени остават неизвестни.

ACOG препоръчва поддържане на систолното налягане между 120 и 160 mmHg, а на диастолното – между 80 и 105 mmHg. Освен това, няма базирани на доказателства препоръки за понижаване на дозите на антихипертензивните медикаменти по време на бременността, въпреки че в канадските указания се препоръчва намаляване на дозите, когато АН спадне <130/80 mmHg.

Само в едно изпитване са оценени ефектите на стриктния (прицелни стойности на диастолното АН от 85 mmHg) с по-малко стриктния (таргетни нива на диастолното АН от 100 mmHg) контрол на АН по време на бременността.

Не са установени никакви разлики по отношение на изхода за майката или за фетуса, но по-малко стриктният контрол е бил асоцииран със сигнификантно по-тежка хипертония при майката.

Институтът по медицина препоръчва ограничаване на наддаването на тегло при бременните жени с наднормено тегло или със затлъстяване, но ефектът върху контрола на хипертонията или настъпването на прееклампсия е неизвестен.

Ролята на DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) диетата и ограничаването на приема на натрий/готварска сол при бременните с АХ е също неизвестен, но ACOG не препоръчва спазването на диети с много ниско съдържание на натрий (<100 MEq/ден) за лечение на хроничната хипертония по време на бременността.

Въпреки че определението за прееклампсия и честотата й се промениха от излизането на последните препоръки на USPSTF през 1996 година, важността на скрининга остава непроменена.

Измерването на АН при всеки контролен преглед по време на бременността е прост и ефективен начин за идентифициране и лечение на жените с повишен риск, без да е асоциирано със съществени неблагоприятни ефекти. Противно на това, рисковете, обусловени от прееклампсията, са много високи.

Натрупващите се все повече данни за връзката между прееклампсията и развитието на сърдечносъдови заболявания на по-късен етап от живота очертават това патологично състояние като изключително важно не само за акушер-гинеколозите, но също и за интернистите и кардиолозите в дългосрочен план. (ЗВ)

* ASPRE – ASpirin for evidence-based PREeclampsia prevention

Използвани източници:

1. Bibbins-Domingo K. et al. Screening for preeclampsia: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2017 http://jamanetwork.com

2. Sperling J., Gossett D. Screening for preeclampsia and the USPSTF recommendation. JAMA 2017; 317:16: 1629-1630

3. Gulati M. Early identification of pregnant women at risk for preeclampsia: USPSTF recommendations on screening for preeclampsia. JAMA Cardiol, April 2017 http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2620067