Рискът за обусловен от HPV карцином е висок след развитието на CIN3



01/12/2017

Рискът за асоциирани с HPV карциноми на маточната шийка и преканцерозни състояния на аногениталната и орофарингеалната област след диагностициране на цервикална интраепителна неоплазия трета степен (CIN3) е трайно повишен, показаха резултатите от проучване в Холандия, публикувани в Journal of Clinical Oncology (1).

Човешкият папиломен вирус (HPV) е един от водещите фактори за свързани с инфекции ракови заболявания – според Международната агенция за изследване на рака има сигурни данни за каузална връзка между персистиращата инфекция с този вирус и рака на шийката на матката, на пениса, вулвата, вагината, ануса и орофаринкса (включително базата на езика и тонзилите) (2).

От 12.7 милиона случая на новодиагностицирани малигноми, регистрирани през 2008 година в световен мащаб, 4.8% са били обусловени от персистиращи инфекции с онкогенни HPV, като заболеваемостта и смъртността е значително по-висока в развиващите се, в сравнение с развитите страни.

През последните години се натрупаха много данни за HPV и за взаимодействието им с клетките на гостоприемника, с тъканите и с имунната система; бяха валидирани и въведени стратегии за безопасно и ефикасно профилактично ваксиниране срещу HPV; бяха разработени молекулярни диагностични тестове с подобрена чувствителност и специфичност за детекция на вируса, които се използват при скрининга за цервикален карцином.

Целта на настоящото проучване е да определи вероятността за асоциирани с HPV онкологични заболявания при жени с диагностицирана CIN3 чрез РАР натривка. Познаването на риска има важно значение за превенцията на тези сериозни усложнения чрез профилактично приложение на HPV ваксина или чрез повишено внимание за по-нататъшна прогресия на високостепенната цервикална лезия към инвазивен карцином.

Проучването е популационно-базирано, кохортно. Участничките са с диагностицирана CIN3 през периода 1990-2010, като информацията за тях е получена от Холандския национален регистър по хистопатология и цитопатология (PALGA*). Те са сравнени с контролна група жени без CIN3.

На следващия етап са идентифицирани всички случаи на високорискови (high-risk – HR), асоциирани с HPV, високостепенни лезии и карциноми в аногениталната област и орофаринкса през периода 1990-2015. Определена е честотата (incidence rate ratio – IRR) за карциноми и преканцерозни състояния на вулвата, вагината, ануса и орофаринкса.

В изпитването са включени 178 036 жени: 89 018 с предшестваща диагноза CIN3 и 89 018 контроли без анамнеза за CIN3.

При пациентките с анамнеза за дисплазия (патологична РАР натривка) е демонстриран многократно повишен риск за обусловени от HPV онкологични заболявания:

– IRR 3.85 за карцином на ануса

– IRR 6.68 за анална интраепителна неоплазия трета степен

– IRR 4.97 за карцином на вулвата

– IRR 13.66 за вулварна интраепителна неоплазия трета степен

– IRR 86.08 за вагинален карцином

– IRR 25.65 за вагинална интраепителна неоплазия (VAIN) трета степен

– IRR 5.51 за орофарингеален карцином

Рискът е останал сигнификантно повишен, дори след дългосрочно проследяване за период до 20 години.

“Последният факт предоставя допълнително доказателства за увеличената вероятност за обусловени от HPV карциноми и преканцерозни състояния в аногениталната и орофарингеалната област след диагностициране на CIN3 и очертава ясно групата на жените с повишен риск за асоциирано с HPV заболяване,“ отбелязват авторите на изследването.

„Тъй като ваксинационните програми за младите жени започнаха едва през 2007 година, ще отнеме много години преди ефектите от ваксинирането срещу човешки папиломен вирус да станат явни при общата популация възрастни жени“.

При цервикалния карцином в почти 100% от случаите се касае за високорисков HPV (hrHPV), отбелязват изследователите. При вагиналния карцином този процент е 60-70%, а при карцинома на вулвата – 20-50%. hrHPV се установява и при до 65% от орофарингеалните и 88-95% от аналните карциноми.

HPV 16 и 18 се смятат за отговорни за около 70% от случаите на инвазивен цервикален карцином и за над 50% от преинвазивните лезии (CIN2+, 2+/3+, CIN3/аденокарцином in situ – AIS).

„Познаването на риска има важно значение за предотвратяване на развитието и прогресията на други свързани с HPV преканцерози и канцерози, чрез приложение на профилактична HPV-ваксинация и/или чрез обръщане на особено внимание на евентуалното наличие на асоциирани с HPV онкологични заболявания след идентифициране на CIN3,” отбелязват авторите.

Данните от проучвания, оценяващи ефекта на профилактичната HPV-ваксинация в държави с ваксинационно покритие >/=50%, показват понижение от 68% на инфекциите с HPV тип 16 и тип 18.

Обусловените от HPV карциноми и преканцерозни състояния са предотвратими чрез приложението на ваксинация срещу инфекциите с този вирус.

Резултатите от това проучване са поредния призив за повишаване на ваксинационното покритие сред девойките, тъй като тяхното имунизиране срещу hrHPV може да доведе до редукция на честотата за асоциираните с този вирус карциноми и преканцерозни състояния не само при жените, но и при мъжете (формиране на групов имунитет).

В Холандия се препоръчва приложение на hrHPV ваксина и при жените с CIN3, успоредно със стандартното лечение, което се използва при диагностициране на тези лезии.

При тези пациенти, освен контролна колпоскопия, трябва да се провежда и вагиноскопия за диагностициране на VAIN и провеждане на лечение с хирургична ексцизия, лазерна евапорация или imiquimod.

Инфекцията с HPV причинява около 600 000 случаи на карцином на маточната шийка, на вулвата, вагината, ануса и орофаринкса всяка година, както и доброкачествени заболявания като генитални кондиломи и ювенилна респираторна папиломатоза (3).

Основните мерки за превенция на високостепенните лезии и цервикалния карцином, както и на други, асоциирани с персистираща HPV инфекция, преканцерози и ракови заболявания включват:

– рутинно ваксиниране срещу онкогенни HPV** на женската популация от 12 до 27 години (4)

– разширяване и опростяване на наличните програми за скрининг чрез използване на базирани на HPV технологии (ДНК тест***)

– взимане предвид на по-широк спектър карциноми и други заболявания, предотвратими чрез HPV-ваксинация както при жените, така и при мъжете. (ЗВ)

* PALGA – Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief

** Ваксинирането срещу HPV 16 и 18 е свързано с понижаване на инфекциите и с други високорискови HPV типове като 31, 33 или 45 при ваксинираните жени (кръстосана протекция), както и със значително намаление на честотата на CIN 3, CIN 2, CIN 1 съответно с 55, 50 и 29%.

HPV ваксините осигуряват продължителна протекция – до осмата година след ваксинирането, като е отчетена тенденция този протективен ефект да се задържи до десетата година.

*** HPV Hybrid Capture II тест

Използвани източници:

1. Ebisch R., Rutten D., IntHout J. et al. Long-lasting increased risk of Human Papillomavirus-related carcinomas and premalignancies after cervical intraepithelial neoplasia grade 3: a population-based cohort study. JCO 2017 https://doi.org/10.1200/JCO.2016.71.4543

2. Bosch F., Broker T., Forman D. et al. Comprehensive control of human papillomavirus infections and related diseases. Vaccine 2012; 30 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4062073

3. Arbyn M., de Sanoise S., Saraiya M. et al. EUROGIN 2011 roadmap on prevention and treatment of HPV-related disease. Vaccine, November 2012, 1;131(9):1969-82 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22623137

4. Garland S., Kruger S., Grulich A. et al. Preventing HPV-associated disease: A global health priority. Medscape Pediatrics http://www.medscape.org/viewarticle/851797