Paracetamol или ibuprofen при децата с бронхиална астма?



01/12/2017

Приемът на парацетамол като антипиретик при децата не е асоцииран с повишена честота на екзацербациите на бронхиалната астма (БА), в сравнение с приложението на ибупрофен, показаха резултатите от рандомизирано клинично проучване, публикувани в New England Journal of Medicine (1).

Paracetamol е средство на първи избор за лечение на фебрилитета при децата. Педиатрите и хората, грижещи се за деца, го смятат за безопасен, когато се прилага в съответствие с инструкциите на производителя.

През 2000 година, обаче, възникнаха опасения за безопасността на парацетамол на базата на резултатите от случай-контрола проучване, проведено от Shaheen и сътр., които показаха, че честият прием на медикамента от възрастни е бил асоцииран с астма, а сред хората, страдащи от астма – със затруднен контрол на заболяването.

Смята се, че механизмът на асоциацията е изчерпване на глутатиона в белите дробове, което води до по-голям оксидативен стрес. В резултат на това, в продължение на повече от десетилетие се провеждат обсервационни изследвания върху използването на paracetamol и бронхиалната астма при възрастните, а също така и при децата и бременните жени.

Основните три въпроса, на които проучванията се опитват да отговорят, са: дали честото използване на парацетамол (пренатално или постнатално) води до астма при децата, които иначе не биха страдали от белодробното заболяване; дали честият прием на медикамента при децата и възрастните, които вече имат астма, влошава симптомите, и дали ibuprofen е по-безопасен от парацетамол по отношение на тези свързани с астмата проблеми.

Ограничението на обсервационните изследвания при оценяване на риска, асоцииран с тези често използвани ОТС (over-the-counter) медикаменти, е повлияването от индикацията (хората, използващи лекарствените средства по-често, имат различни ключови характеристики от приемащите ги по-рядко или от неприемащите никакви медикаменти).

В случая с проучванията, оценяващи асоциацията между използването на парацетамол и бронхиалната астма при децата, важно значение имат вирусните респираторни инфекции, които са най-честата причина за бронхиална обструкция сред децата с астма. Но тъй като тези заболявания причиняват също така фебрилитет и болки (две потенциални показания за използването на парацетамол), е трудно да се определи каузалната връзка.

Данните от обсервационни проучвания и от post hoc анализи, обаче, не са достоверни, а в същото време липсват рандомизирани изпитвания, които оценяват проспективно асоциацията между приема на paracetamol и симптомите на астма при кохорта с добре дефинирани характеристики.

Като се има предвид, че и парацетамол, и ибупрофен, се използват често и са единствените широкодостъпни средства срещу повишена температура и болка при малките деца, целта на авторите на проучването AVICA* е да определят дали употребата на paracetamol, когато има клинични индикации за нея, е свързана с по-висока заболеваемост от астма, отколкото лечението с ibuprofen, сред децата на възраст 12 до 59 месеца.

AVICA*, е 48-седмично рандомизирано, двойно-сляпо, паралелно-групово проучване, сравняващо използването на парацетамол при необходимост с приема на ибупрофен по повод на фебрилитет или болка при 300 деца, които са имали лека персистираща астма и са получавали контролираща терапия.

Проучването включва начален период от 2-8 седмици, като продължителността му е варирала според тежестта на симптомите на астма и предишния прием на медикаменти по повод на белодробното заболяване; началният период е последван от рандомизиране на един от двата аналгетични и антипиретични медикаменти парацетамол или ибупрофен.

Парацетамол и ибупрофен са приложени по сляп начин и при необходимост в хода на 48-седмичното проучване, и са дозирани според препоръките на Американската академия по педиатрия – парацетомол 15 mg/kg на всеки шест часа при необходимост, ibuprofen – 9.4 mg/kg на всеки шест часа при необходимост.

Първичният показател за оценка е броят на екзацербациите на астмата на участник. Изострянето на БА е дефинирано като клинично значимо нарастване на симптомите на заболяването, изискващо приложение на системни кортикостероиди.

Предварително определените вторични показатели за ефективност са процентът на дни с контрол върху астмата, средната употреба на „спасителна терапия“ с бързодействащ бета-2 агонист и честотата на непланирани консултации по повод на бронхиалната астма.

Рандомизирани са общо 300 участници – 150 са разпределени в групата с парацетамол, а 150 – в групата с ибупрофен. Общо 226 деца (75.3%) са достигнали до края на изпитването.

Участниците са съобщили за средно 5.9+/-5 епизоди на бронхиална обструкция в годината преди началото на проучването, заедно с 3+/-2.4 посещения в спешното отделение и 0.3+/-0.5 хоспитализации по повод на бронхиална обструкция.

74.7% oт децата са получили поне един курс с перорални кортикостероиди по повод на бронхиална обструкция през 12-те месеца преди започване на проучването; през последните шест месеца те са приели средно 1.1+/-1.1 курса с перорални кортикостероиди.

Децата от групата с парацетамол са имали средно 0.81 (95% доверителен интервал, confidence interval – CI 0.65-1.02) екзацербации на бронхилната астма за 46 седмици проследяване, а получаващите ибупрофен – средно 0.87 пристъпа (95% CI, 0.69-1.10) (относителна честота с парацетамол спрямо ибупрофен 0.94; 95% CI, 0.69 до 1.28; р=0.67).

Също така, честотата на изострянията на астмата не се е различавала значително между двете групи, когато е определена само за 226-те участници, достигнали до края на проучването (относителна честота 1.05; 95% CI, 0.75-1.45; р=0.79) или когато е определена само за 200-те участници, достигнали до края на изпитването и получили ибупрофен или парацетамол поне веднъж (относителна честота 0.95; 95% CI, 0.68-1.32; р=0.76).

Въпреки че честотата на отпадане от изследването е била сходна при двете групи (27% за ibuprofen и 23% за парацетамол), не е наблюдавана сигнификантна разлика между тях по отношение на времето до настъпване на първата екзацербация (р=0.70).

Не са регистрирани сигнификантни различия между двете терапевтични групи по отношение на дните с контрол върху астмата (85.8% при получаващите парацетамол и 86.8% при приемащите ибупрофен, р=0.50), използването на „спасителна терапия“ с бързодействащ бета2-агонист (съответно 2.8 и 3 инхалации седмично, р=0.69), непланираните консултации по повод на влошаване на астмата (респективно 0.75 и 0.76 епизоди на участник в хода на 46 седмици на проследяване, р=0.94).

Децата от групата с парацетамол са получили средно седем дози от медикамента, а тези от групата с ибупрофен – средно 4.5 дози. Общо 240 деца (80%) са приели парацетамол (82.6%) или ибупрофен (77.3%) поне веднъж по време на проучването.

Не са наблюдавани сигнификантни различия в честотата на страничните събития между двете терапевтични групи – шест при получавалите парацетамол и 12 при приемалите ибупрофен. Няма сигнификантна разлика в честотата на екзацербациите на бронхиалната астма или на контрола върху заболяването между двете терапевтични групи.

Въпреки че в няколко обсервационни изследвания беше демонстрирана асоциация между нарушения контрол на астмата и използването на парацетамол за повлияване на болката и температурата при децата и възрастните с астма, други изследвания дават основание да се предполага, че данните се повлияват от индикацията: децата с астма имат повече симптоматични респираторни инфекции, поради което приемат по-често парацетамол по повод на температура и отпадналост.

Представеното проучване е създадено специално с цел проспективна оценка на ефектите от използването на парацетамол спрямо ибупрофен при внимателно скринирани деца с лека персистираща астма.

В него е разгледана употребата на парацетамол и ибупрофен в реалния живот, т.е. по повод на болка и фебрилитет, което често съвпада с вирусни респираторни инфекции при тази възрастова група.

Не е установен ефект на взаимодействие между контролиращите астмата медикаменти и използваните аналгетици/антипиретици (т.е. степените на екзацербация на астмата не са се различавали съществено след сравняване на парацетамол с ибурпофен при всяка група участници, получаващи един от три режима на контролираща терапия).

В заключение: в хода на едногодишния период на проучването авторите не са установили екзацербациите на астмата или други свързани със заболяването усложнения да се наблюдават по-често при децата, рандомизирани да получават парацетамол, отколкото при рандомизираните на лечение с ибупрофен.

Родителите на малки деца, които получават контролираща астмата терапия, могат да бъдат спокойни, че приложението както на парацетамол, така и на ибупрофен (при необходимост и в обичайни дози) не води до влошаване на симптомите на астмата. (ЗВ)

* AVICA – Acetaminophen versus Ibuprofen in Children with Asthma

Използван източник:

1. Sheehan W., Mauger D., Paul I. et al. Acetaminophen versus ibuprofen in young children with mild persistent asthma. N Engl J Med 2016;375:619-30 doi: 10.1056/NEJMoa1515990 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1515990