Нови указания за лечение на остеопороза



01/12/2017

Нови указания за лечение на остеопороза бяха публикувани от American College of Physicians (ACP) в списание Annals of Internal Medicine (1).

Терапията на остеопорозата трябва да се осъществява с един от трите основни бисфосфонати или с биологичния denosumab за период от пет години, като през този период не е необходимо да се измерва костна минерална плътност (КМП). Експертите препоръчват по възможност да се предписват генерични медикаменти и да се следи за придържане към терапията, особено по отношение на бисфосфонатите.

ACP не препоръчва хормонозаместителна терапия (ХЗТ) под формата на естрогени или в комбинация с прогестерон, поради липса на достатъчно данни, които да подкрепят ефикасността й за превенция на фрактури при постменопаузални жени с остеопороза, а от друга страна - поради повишен риск за мозъчносъдови инциденти или венозен тромбемболизъм.

По същата причина не се препоръчва предписването на селективния естроген-рецепторен модулатор (SERM) raloxifen за тази индикация, поради повишен риск за сърдечносъдови и тромбемболични събития.

Остеопорозата е системно скелетно заболяване, което се характеризира с намаление на костната маса и нарушение на микроархитектониката на костта, което води до повишен риск за костни фрактури.

Макар че остеопороза може да се развие във всяка кост на тялото, най-засегнати са бедрената кост, гръбначните прешлени и костите на китката. Около 50% от населението в развитите страни над 50-годишна възраст има риск за остеопоротични фрактури.

Рискови фактори за остеопоротични фрактури са: напреднала възраст; женски пол; постменопаузален период; хипогонадизъм; преждевременна яйчникова недостатъчност; нисък индекс на телесна маса (ИТМ); данни за предходни фрактури; данни за предходни нискоенергийни фрактури; ревматоиден артрит; тютюнопушене; прием на алкохол (повече от три алкохолни единици дневно); ниска КМП; дефицит на витамин D; нисък прием на калций с диетата; продължителна имобилизация; инцидентни падания.

До остеопоротични фрактури може да доведе и продължителният прием на някои медикаменти: глюкокортикоиди; антикоагуланти; антиконвулсанти; ароматазни инхибитори; химиотерапия за злокачествени заболявания; агонисти на гонадотропин-освобождаващия хормон.

Двуенергийната рентгенова абсорбциометрия (DXA) е настоящия „златен стандарт” за диагностициране на остеопороза при хора без предходни фрактури. Резултатите от DXA се представят като стандартни отклонения (SD) от здрави и млади жени и се съобщават като Т-скор. Например, Т-скор -2 показва, че КМП е две стандартни отклонения под нормалното.

Международният референтен стандарт за описание на остеопороза при постменопаузални жени и мъже >50-годишна възраст е КМП на бедрената шийка >2.5 SD под референтната.

Ниската КМП, измерена чрез DXA, е неточен предиктор за риск за фрактури, като по този метод се идентифицират по-малко от половината хора, които биха имали остеопоротични фрактури.

КМП може да се класифицира и като Z-скор - брой SD над или под очакваната КМП за пола и възрастта на пациента. Z-скор от -2 или по-нисък се определя като „ниска КМП за хронологичната възраст” или „под очакваната за съответната възраст”. Тези над -2 са „в очакваните рамки за възрастта”.

Рискови скорове, които комбинират клиничните рискови фактори с резултатите от тестовете за КМП (като Fracture Risk Assessment Tool, FRAX), могат да се прилагат като предиктори за риск за фрактури при хора с ниска КМП.

Новите препоръки за терапевтично поведение:

1. Лекарите трябва да предлагат фармакологична терапия с бисфосфонати или с denosumab за намаляване на риска за бедрени и вертебрални фрактури при жени с доказана остеопороза

2. ACP препоръчва фармакологичната терапия на остеопорозата да продължи пет години

3. Лекарите трябва да предложат фармакологична терапия с бисфосфонати за намаляване на риска за вертебрални фрактури при мъже, които имат клинично доказана остеопороза

4. ACP не препоръчва мониториране на КМП за петгодишния период на фармакологична терапия на остеопорозата при жени

5. ACP не препоръчва приложението на менопаузална терапия с естрогени (или комбинация с прогестерон) или raloxifene за лечение на остеопороза при жени

6. Лекарите трябва да вземат решение дали да лекуват жени >65 години с остеопения, които са с висок риск за фрактури, на основата на обсъждане на предпочитанията на пациентките, рисковия профил за фрактури, предимствата, недостатъците и цената на терапията. (ИТ)

Използван източник:

1. Treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures in men and women: A clinical practice guideline update from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017; 166 (11): 818-839 http://annals.org/aim/article/2625385/treatment-low-bone-density-osteoporosis-prevent-fractures-men-women-clinical