Нови препоръки за диагноза и терапевтично поведение при синдром на Turner



01/12/2017

Представяме ви в обобщен вид последните препоръки за диагноза и терапевтично поведение при момичета и жени със синдром на Turner (ТS), които бяха публикувани в European Journal of Endocrinology (1).

TS има честота от 25-50 на 100 000 жени и може да засегне множество органи през различните фази на живота, което изисква мултидисциплинарен подход. Настоящите препоръки за поведение при TS са разработени на Консенсусна среща в Синсинати, САЩ.

Препоръките (Recommendations – R) са формулирани като препоръчва (силна препоръка) и предлага (слаба препоръка). Извършено е класифициране на данните, въз основа на които са базирани препоръките за терапевтичен избор. Качеството на тези данни е определено от авторите като много ниско (*OOO), ниско (**OO), умерено (***O) и високо (****).

Диагноза и генетика

R 1.1. Препоръчва се диагнозата TS да се взема предвид при момичета с типичен фенотип и с кариотип, съдържащ една X хромозома и с пълна или частична липса на втората полова хромозома, в комбинация с една или повече типични клинични изяви на TS (****)

R 1.2. Не се препоръчва диагнозата TS да се разглежа при момичета с една X хромозома и с делеция дистално от Xq24 на другата X хромозома, както и при жени на възраст >50 години с по-малко от 5% 45,X мозицизъм (**OO)

R 1.3. Новите общи указания за терапевтично поведение трябва да се прилагат при пациентки с TS с какъвто и да било кариотип (**OO)

R 1.4. Препоръчва се изследване за TS при пациентки с типични симптоми (****)

R 1.5. Препоръчва се извършването на гонадектомия при всички пациентки от женски пол с Y хромозомен материал, идентифициран при стандартното кариотипиране (**OO)

Растеж и пубертет

R 2.1. Препоръчва се лечението с растежен хормон (growth hormone – GH) да започне рано (около 4-6-годишна възраст и за предпочитане преди 12-13 години) когато при детето вече има данни за изоставане в растежа (растежна крива под 50-ия персентил, наблюдавана в хода на шест месеца, при липса на друга лечима причина за нарушаване на растежа) или при много голяма вероятност за нисък ръст (ниски родители и нисък предсказан краен ръст или вече в пубертета към момента на поставяне на диагнозата) (***O)

R 2.2. В повечето случаи се препоръчва приложението на GH в доза от 45-50 mcg/kg/ден или 1.3-1.5 mg/m2/ден (4-4.5 IU/m2/ден), като тя може да се увеличи до 68 mcg/kg/ден (2.0 mg/m2/ден), ако потенциалът за достигане на крайния ръст е значително компрометиран (****)

R 2.3. Препоръчва се мониториране на стимулиращото растежа лечение чрез измерване на височината поне на всеки 4-6 месеца по време на първата година от терапията и поне на всеки шест месеца след това (***O)

R 2.4. Проследяването на безопасността на лечението с GH трябва да се осъществява чрез измерване на инсулин-подобния растежен фактор-1 (IGF-1) поне веднъж в годината (**OO)

R 2.5. Идеалната стойност на измерения IGF-1 при пациентите с TS трябва да не бъде по-висока от 2 стандартни отклонения (SDs) над средната за възрастта. Ако нивото на IGF-I е по-високо от +3 SDs, е необходимо понижаване на дозата на GH. При стойности на IGF-I между +2 SDs и +3 SDs, определянето на по-нататъшната доза на GH се базира на клинична преценка (*OOO)

R 2.6. Ако диагнозата TS се постави по-късно (и съответно започването на терапията с GH се забави) и/или ако е твърде вероятно окончателният ръст да не бъде задоволителен след самостоятелно приложение само на стандартната доза GH, се предлага същевременно лечение с анаболния стероид oxandrolone от възрастта >/=10 години в доза от 0.03 mg/kg/ден, която да се поддържа <0.05 mg/kg/ден (****)

R 2.7. Да не се прилагат рутинно ниски дози естрогени в предпубертетната възраст с цел стимулиране на растежа (**OO)

R 2.8. Естроген заместителната терапия трябва да се започне във възрастта между 11 и 12 години и да се увеличи до дозата за възрастни през следващите 2-3 години (***O)

R 2.9. Естрадиол (E2) в ниски дози трябва да бъде предпочитаният естроген; той може да се прилага системно, като най-удачният път на приложение е трансдермален (*OOO)

R 2.10. Препоръчва се добавянето на прогестерон, когато започне кървене или след две години на терапия с естрогени (****)

Фертилитет, асистирани репродуктивни технологии и бременност

R 3.1. Жените с TS трябва да се информират, че вероятността да заченат спонтанно, ако въобще е налице, намалява бързо с възрастта, и още в млада възраст трябва да им бъде предлагано лечение, насочено към повишаване на фертилитета (****)

R 3.2. Младите жени с мозаичен за TS кариотип и с периситираща яйчникова функция трябва да се съветват, че криосъхраняването на ооцитите след контролирана овариална хиперстимулация е възможност за запазване на фертилитета (*OOO)

R 3.3. Не се препоръчва рутинното извличане на ооцити с цел съхраняване на фертилитета при млади момичета с TS преди 12-годишна възраст (*OOO)

R 3.4. Донацията на ооцити с цел забременяване трябва да влиза в съображение само след задълбочен скрининг и подходящо консултиране (****)

R 3.5. Проследяването на бременните жени с TS трябва да се осъществява от мултидисциплинарен екип, включващ специалисти по майчино-фетална медицина и кардиолози с експертиза в областта на TS (***O)

R 3.6. По време на консултациите преди концепцията трябва да се спомене и за други алтернативи на забременяването, като например осиновяване или използване на сурогатна майка (*OOO)

R 3.7. Всички жени с TS трябва да бъдат информирани за повишения кардиоваскуларен риск по време на бременността (*OOO)

R 3.8. Препоръчва се образна диагностика на торакалната аорта и на сърцето чрез трансторакална ехокардиография (TTE) и компютърна томография (CT)/сърдечно магнитно резонансно изобразяване (cardiac magnetic resonance scan – CMR) в рамките на две години преди планирана бременност или асистирани репродуктивни терапии (assisted reproductive therapy – ART) при всички жени с TS (*OOO)

R 3.9. ART или спонтанно забременяване трябва да се избягват в случай на индекс на размера на асцендентната аорта (ascending aortic size index – ASI) >2.5 cm/m2 или при ASI на асцендентната аорта от 2.0-2.5 cm/m2 в комбинация с рискови фактори за дисекация на аортата, които включват бикуспидна аортна клапа, удължаване на транзверзалната аорта, коарктация на аортата и хипертония (*OOO)

R 3.10. Жените с анамнеза за дисекация на аортата трябва да се съветват да избягват забременяване. Ако вече са бременни, тези пациентки трябва много стриктно да се проследяват в специализиран център и родоразрешението трябва да бъде чрез Цезарово сечение (*OOO)

R 3.11. Предлага се извършването на TTE при бременните жени с TS без дилатация на аортата или други рискови фактори (хипертензия, бикуспидна аортна клапа, коарктация, предшестващи оперативни интервенции върху аортата) в периода около 20-та гестационна седмица (*OOO)

R 3.12. Пациентките с TS с ASI на асцендентната аорта>2.0 cm/m2 или какъвто и да било рисков фактор (хипертензия, бикуспидна аортна клапа, коарктация, предшестваща дисекация на аортата или операция) трябва да се наблюдават често, включително чрез TTE, през интервали от 4 до 8 седмици по време на бременността и през първите шест месеца след раждането (*OOO)

R 3.13. CMR (без gadolinium) трябва да се извършва по време на бременността, когато има съмнение за патологичен процес в областта на дисталната асцендентна аорта, на аортната дъга или на десцендентната аорта (*OOO)

R 3.14. Препоръчва се стриктен контрол на артериалното налягане (135/85 mmHg) при всички бременни жени с TS (*OOO)

R 3.15. Профилактична хирургична интервенция върху аортата трябва да се извършва по време на бременността, когато тя е дилатирана или се наблюдава бързо нарастване на диаметъра й (*OOO)

R 3.16. В случаите с остра дисекация на асцендентната аорта, когато фетусът все още не е жизнеспособен, се предлага спешна интервенция върху аортата, но трябва да се знае, че животът на бебето е застрашен. При по-напреднала гестационна възраст може първо да се извърши Цезарово сечение, а след това операция на аортата, която трябва да се проведе при почти нормотермия, пулсатилна перфузия, висок поток през помпата и избягване на вазоконстриктори (*OOO)

R 3.17. Стрес-тест трябва да се проведе преди забременяване, тъй като той може да бъде от полза за разкриване на индуцирана от физическо натоварване хипертония, особено при жените с коарктация (*OOO)

R 3.18. Пациентките с дилатация на аортата, бикуспидна аортна клапа, удължаване на транзверзалната аорта, коарктация на аортата и/или хипертония трябва да бъдат информирани, че бременността е асоциирана с висок риск за дисекация на аортата (*OOO)

R 3.19. Вагиналното раждане е разумна алтернатива при жените с TS с ASI на асцендентната аорта <2 cm/m2 (*OOO)

R 3.20. При пациентките с TS и с ASI на асцендентната аорта от порядъка на 2-2.5 cm/m2, се предлага вагинално раждане с епидурална анестезия и ускорена втора фаза на раждането или може да влезе в съображение Цезарово сечение. При жените с ASI на асцендентната аорта >2.5 cm/m2 е разумно провеждането на Цезарово сечение или може да влезе в съображение вагинално раждане с епидурална анестезия и ускорена втора фаза (*OOO)

R 3.21. Препоръчва се извършването на Цезарово сечение при жените с TS и с анамнеза за дисекация на аортата (*OOO)

Сърдечносъдови проблеми при синдрома на Turner

R 4.1. При поставянето на диагнозата TS при кърмаче или дете се препоръчва провеждането на TTE, дори и ако феталната ехокардиография или постнаталният преглед на сърцето са били нормални (**OO)

R 4.2. Момичетата или жените с дилатация на аортата и/или бикуспидна аортна клапа трябва да се съветват да потърсят незабавна медицинска помощ в случай на остри оплаквания, типични за дисекация на аортата, като дискомфорт в областта на гърдите, шията, рамото, гърба или лумбалната област, особено ако симптомите започват внезапно и са тежко изразени (**OO)

R 4.3. При пациентките с TS, при които се наблюдава повишаване на специфичния за TS Z-скор за аортния диаметър от 1 cm или нарастването му с >0.5 cm за период от една година, се препоръчва оптимизиране на медикаментозното лечение и консултация с хирург (**OO)

R 4.4. Елективните операции по повод на аневризма на корена на аортата и/или на асцендентната аорта се предлагат при жените с ТS, които са на възраст >/=16 години и с ASI на асцендентната аорта >/=2.5 cm/m2 и с асоциирани рискови фактори за дисекация на аортата, включващи бикуспидна аортна клапа, удължаване на транзверзалната аорта, коарктация на аортата и/или хипертония според стандартните определения (*OOO)

R 4.5. Eлективни операции на аневризми на аортния корен и/или асцендентната аорта се предлагат при жени с TS, които са на възраст >/=16 години с ASI на асцендентната аорта >/=2.5 cm/m2 и без асоциирани рискови фактори за дисекация на аортата (*OOO)

R 4.6. Елективни операции на аневризми на аортния корен и/или асцендентната аорта трябва да се извършват при жени с TS, които са на възраст /=4, независимо от наличието или не на асоциирани рискови фактори за дисекация на аортата (бикуспидна аортна клапа, удължаване на транзверзалната аорта, коарктация на аортата и/или хипертензия) (*OOO)

R 4.7. Препоръчаният подход при подрастващи и възрастни към момента на поставяне на диагнозата TS е провеждане на кардиоваскуларен скрининг чрез TTE и CMR (**OO).

R 4.8. CMR трябва да се извърши възможно най-рано, когато това е възможно без обща анестезия. Ако възрастният или детето не може да толерира изследването, CT е приемлива алтернатива (**OO)

R 4.9. При липса на бикуспидна аортна клапа или друго сигнификантно заболяване при първоначалния скрининг се препоръчва провеждането на контролни TTE или CMR изследвания на всеки пет години при децата, на всеки 10 години при възрастните или преди очаквана бременност, с цел оценка на аортата на базата на публикуваните указания (**OO)

R 4.10. Ако има силно съмнение за TS или ако той е потвърден пренатално, се препоръчва фетална ехокардиография (**OO)

R 4.11. При установяване на бикуспидна аортна клапа или на левостранна обструктивна лезия при фетус от женски пол се препоръчва провеждането на генетично изследване за TS (**OO)

R 4.12. Когато пренатално се установи вродена сърдечна малформация (ВСМ) при фетус с TS, се препоръчва насочване на двамата родители към детски кардиолог, който да ги информира за анатомията и физиологията на специфичния дефект, за препоръчаните място и начин на раждане и за постнаталния мултидисциплинарен терапевтичен план (**OO)

R 4.13. Предлага се извършването на ЕКГ в покой с измерване на QTc при всеки пациент с TS при поставяне на диагнозата, като формулата на Hodge може да се предпочита пред тази на Bazett за оценка на QTc* (**OO)

R 4.14. 24-часов Холтер ЕКГ и стрес-тест се предлагат като част от оценката на риска при жени с TS, които имат удължен QTc-интервал (QTc >460 ms) (*OOO)

R 4.15. Приема на медикаменти, водещи до удължаване на QTc, трябва да се избягва при всички пациенти с удължен QTc. Ако тези лекарствени средства са необходими, ЕКГ трябва да се проследява на всеки 1-2 седмици след започване на терапията с тях (*OOO)

R 4.16. При определяне на указанията за участие в спортни дейности при атлети с TS и с дилатация на аортата се препоръчва да се взимат предвид функцията на аортната клапа, наличието на други ВСМ и/или на артериална хипертония (*OOO)

R 4.17. При жени и момичета с TS на възраст >/=16 години, с умерено дилатирана аорта (ASI на асцендентната аорта >/=2 cm/m2), се предлага избягване на интензивни тренировки с тежести (*OOO)

R 4.18. Жените и момичетата с нормален размер на аортата (възраст <16 години; TS-специфичен Z-скор /=16 години и ASI на асцендентната аорта <2.0 cm/m2) могат да практикуват всички спортове (*OOO)

R 4.19. Жените и момичетата с леко до умерено дилатирана аорта (възраст /=16 години (ASI на асцендентната аорта 2-2.3 cm/m2) трябва да се съветват да участват в леко и умерено статични и динамични състезателни спортове (*OOO)

R 4.20. Момичетата и жените с умерено до тежко дилатирана аорта на възраст 3) или възраст >/=16 години (ASI на асцендентната аорта >2.3 cm/m2) не трябва да участват в никакви състезателни спортове (*OOO)

R 4.21. При пациентите без структурно сърдечно заболяване се препоръчва проследяване на артериалното налягане всяка година и незабавно започване на медикаментозно лечение при установяване на хипертония. Терапията трябва да включва бета-блокер (BB), ангиотензин-рецепторен блокер (ARB) или и двете, с цел понижаване на риска за дисекация на аортата при жените с TS на възраст >/=16 години, при които ASI на асцендентната аорта е >/= 2.3 cm/m2 (**OO)

R 4.22. За намаляване на дилатацията на аортния корен и/или асцендентната аорта при момичета с TS на възраст /=3.0 се предлага лечение с BB, ARB или и двете (*OOO)

Преход от специалисти за деца към специалисти за възрастни

R 5.1. Препоръчва се преходът от специалисти за деца към специалисти за възрастни при пациентите с TS да се планира и осъществи постепенно под ръководството на детски ендокринолог и да започне в ранния пубертет (**OO)

R 5.2. Предлага се педиатричният ендокринологичен екип да използва и адаптира наличните средства за този преходен период, както и да проследява и документира ключовите елементи на прехода (**OO)

R 5.3. Независимо от здравната система, екипите от специалисти за деца и за възрастни трябва да си сътрудничат, за да има координиран процес на преход (**OO)

R 5.4. Детските ендокринолози и техните екипи трябва да окуражават контактите на пациентите помежду им (а също и на родителите помежду им), като те би трябвало да получават подкрепа от организации за TS, което води до повишаване на знанията и увереността, до понижаване на стреса и до стимулиране на споделянето на опит (**OO)

Проследяване за съпътстващи заболявания през целия живот

R 6.1. Препоръчва се формална аудиометрична оценка на всеки пет години, независимо от възрастта при поставяне на диагнозата, първоначалните прагови нива на слуха, кариотипа и/или наличието на сензоневрална загуба на слуха за средните честоти, за да се осигурят ранни и адекватни технически и други рехабилитационни мероприятия (**OO)

R 6.2. Препоръчва се агресивно лечение на заболяванията на средното ухо и на острия среден отит с антибиотици и поставяне на тръбички чрез миринготомия, ако това е показано (**OO)

R 6.3. Препоръчан е скрининг за хипотиреоидизъм чрез определяне на нивата на свободния T4 (FT4) и на тиреоид-стимулиращия хормон (TSH) при поставяне на диагнозата и след това всяка година, през целия живот (**OO)

R 6.4. Пациентите трябва да се съветват да се хранят здравословно и да се движат достатъчно още от ранното детство (**OO)

R 6.5. От 10-годишна възраст нататък се препоръчва определяне на нивата на гликирания хемоглобин (HbA1c), с или без стойностите на плазмената глюкоза на гладно (ПГГ), всяка година, през целия живот на пациента (**OO)

R 6.6. Проследяването на липидния профил след 18-годишна възраст се препоръчва при пациенти, които имат поне един рисков фактор за сърдечносъдови заболявания (**OO)

R 6.7. Докато периферните отоци най-често преминават спонтанно до 2-годишна възраст, се препоръчва всяко сериозно засягане на ноктите на пръстите на ръцете, на краката или на кожата на крайниците в която и да е възраст, да се оцени и лекува от професионалист в терапията на отоците (**OO)

R 6.8. Препоръчва се дентална/ортодонтна оценка при поставяне на диагнозата, ако такава не е извършена преди това (*OOO)

R 6.9. Обстоен офталмологичен преглед трябва да се направи във възрасттта между 12 и 18 месеца или при поставяне на диагнозата, ако това е в по-късна възраст, като се обърне особено внимание на ранното коригиране на нарушенията на рефракцията (*OOO)

R 6.10. Препоръчва се клинична оценка за сколиоза на всеки шест месеца по време на терапията с GH, а след завършване на растежа – веднъж годишно (*OOO).

R 6.11. Лечението с GH трябва да се координира със специалисти по ортопедия, ако са налице абнормности на гръбначния стълб при започване на терапията или ако се появят такива по време на провеждането й (*OOO)

R 6.12. Всички пациенти трябва да се съветват да водят здравословен начин на живот и да бъдат информирани за ролята на заместителната терапия с естрогени върху костното здраве (**OO)

R 6.13. Приемът на калций и на витамин Д с храната трябва да се базира на препоръките за специфичния регион (**OO)

R 6.14. Предлага се провеждането на скрининг за дефицит на витамин Д с определяне на нивата на серумния 25-хидроксивитамин Д във възрастта между 9 и 11 години и след това на всеки 2-3 години през целия живот, като при необходимост е показано лечение с неактивен витамин Д (ergocalciferol) (*OOO)

R 6.15. Трябва да се използва двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA) за проследяване на костната минерална плътност (КМП), след като е започната хормоно-заместителна терапия при възрастните пациенти (**OO)

R 6.16. Препоръчва се използването на DXA за проследяване на КМП при всички жени, когато трябва да се вземе решение за преустановяване на терапията с естрогени (симулиране на менопауза) (**OO)

R 6.17. Препоръчва се провеждането на скрининг за целиакия чрез определяне на нивата на антителата срещу тъканна трансглутаминаза, започвайки от 2-3-годишна възраст, с интервал от две години, през цялото детство, и при наличие на съмнителни за заболяването симптоми при възрастните (*OOO)

R 6.18. Препоръчва се проследяване на тестовете за чернодробна функция -аспартатаминотрансфераза (ASАT), аланинаминотрансфераза (ALАT), гама-глутамилтрнсфераза (GGT) и алкална фосфатаза, всяка година, през целия живот, започвайки от 10-годишна възраст (**OO)

R 6.19. Хормоналната заместителна терапия с естрогени трябва да се започва в подходящия момент с цел подобряване на чернодробната функция (**OO)

R 6.20. Препоръчва се ехографско изследване на бъбреци при поставяне на диагнозата (****)

R 6.21. Момичетата и жените с TS трябва да се проследяват в специализирани интердисциплинарни или мултидисциплинарни клиники (**OO)

Неврокогнитивни и поведенчески аспекти

R 7.1. Невропсихологични и асоциирани поведенчески здравни услуги трябва да бъдат интегрална част от лечението на момичетата и жените с TS (***O)

R 7.2. Трябва да се провежда скрининг на развитието и поведението всяка година през цялото детство, с насочване към специалисти при необходимост (***O)

R 7.3. Невропсихологични оценки трябва да се правят при ключови преходни периоди в училище (**OO)

R 7.4. Учебната програма и професията трябва да се адаптират, ако това се налага, за да се разрешат евентуални проблеми с ученето/производителността (***O)

R 7.5. Целта трябва да бъде постигане на навременен пубертет и агресивно лечение на предикторите за нарушаване на слуха, с цел улесняване на психосоциалната и психосексуалната адаптация (**OO)

R 7.6. Базираните на доказателства интервенции за когнитивни или психосоциални проблеми при други популации трябва да бъдат адаптирани, за да отговорят на нуждите на момичетата/жените TS (*OOO)

Стимулиращи растежа терапии

Целта на стимулиращите растежа терапии е да помогнат за достигането на ръст, който свежда до минимум физическите ограничения и позволява пубертетът да започне на възраст, сходна с тази при здравите връстници.

В основата на тези терапии е растежният хормон (GH), който увеличава растежната скорост и води до умерено повишаване на окончателния ръст при повечето възрастни пациенти.

Тъй като при по-голямата част от момичетата с TS сe налага заместителна терапия с естрогени или за отключване, или за завършване на пубертета преди приключването на линейния растеж, то пътят на приложение, дозата и скоростта на покачване на тези хормони също оказват влияние върху растежа по време на пубертета и върху окончателния ръст.

Най-вероятният резултат при повечето пациентки след приключване на стимулиращата растежа терапия е достигане на окончателен ръст, който е в областта на долната граница на нормата за женската популация.

Ефикасност на терапията с GH

При участниците с TS в северноамериканските изпитвания с GH, лекувани до достигане на (почти) окончателен ръст, е регистрирано средно увеличаване на растежа (спрямо контроли), което е варирало от 5 до 8 cm в хода на 5.5 до 7.6 години. Сходни са и наскоро публикувани резултати от рандомизирано контролирано проучване.

Тези данни сочат, че увеличаване на растежа от около 1 cm годишно по време на терапията с GH е разумно очакване. В две европейски проучвания, в които са приложени високи дози GH в по-ранна възраст, е демонстрирано много по-голямо израстване на височина (средно 15-17 cm) спрямо изходния предсказан окончателен ръст.

Фактори, оказващи влияние върху ефикасността на терапията с GH

Факторите, които предсказват по-висок окончателен ръст, включват: относително по-висок ръст при започване на терапията; висок ръст при родителите; млада възраст при започване на терапията; по-продължителен период на лечение преди индуциране на пубертет; по-продължителен период на приложение на растежния хормон и по-високите му дози.

Възраст при започване на терапията с GH. По-малката възраст при старта на лечението, което включва поне четири години на приложение преди пубертета, е асоциирана с по-добър терапевтичен ефект. Тази зависимост е потвърдена и от големи кохортни проучвания.

Относително ранното започване на GH, около 4-6-годишна възраст, вероятно води до по-голямо израстване на височина през детството и позволява подходящо за възрастта индуциране на феминизацията, така че едновременно да се постигнат целите както за оптимален окончателен ръст, така и за оптимален момент на настъпване на пубертета.

Терапията може да се продължи, докато момичето е удовлетворено от височината си или докато остава малък растежен потенциал (костна възраст >/=14 години и растежна скорост <2 cm/година). Не съществува физиологичен механизъм, който да подкрепя продължаването на приложението на GH по време на преходния период след приключване на пубертета.

Същевременно приложение на ултраниски дози естроген при децата

Не се препоръчва рутинното приложение на много ниски дози естроген в предпубертетна възраст с цел стимулиране на растежа.

Дозирането и приложението на естрогени при деца с TS не са оптимизирани и дългосрочният им профил на безопасност не е оценен. (ЗВ)

* Преди тази среща пет групи са разгледали подробно следните области от грижите за пациентите с TS: 1) диагностични и генетични проблеми; 2) растеж и развитие по време на детството и на пубертета; 3) вродени и придобити сърдечносъдови заболявания; 4) преход към специалисти за възрастни и 5) други съпътстващи заболявания и неврокогнитивни проблеми. Петте групи са представили предложения за препоръките.

Освен това, четири важни въпроса са подадени за формален GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation – Степенуване на препоръките, преценяване, развитие и оценка). Тези въпроси са свързани с ефикасността и най-оптималното лечение на ниския ръст, инфертилитета, артериалната хипертензия и хормоналната заместителна терапия (ХЗТ).

** QTc Bazett:

QTc = QT/vRR

QTc Hodges:

QTc = QT + 0.00175 x (HR – 60)

Използван източник:

1. Gravholt C., Andersen N., Dekkers O. et al. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting. European Journal of Endocrinology, September 2017;177(3):G1-G70 http://www.eje-online.org/content/177/3/G1.full