Назалният спрей с mometasone furoate – терапия на първи избор при различни форми на риносинуит



01/12/2017

Назалният спрей с mometasone furoate (MFNS) е ефективен при лечението на широк спектър от възпалителни заболявания на носа, ринофаринкса и параназалните синуси, като осигурява по-добър контрол на симптомите в сравнение с конкурентите си и е надеждна терапия в дългосрочен аспект, показват резултатите от системен преглед*, публикувани в списание Multidisciplinary Respiratory Medicine (1).

Ринитът е често срещано възпаление на назалната мукоза, което се причинява от вируси, бактерии и други иританти, както и от алергени. Независимо, че повечето случаи са асоциирани с възпаление, някои форми на ринит, като вазомоторен или атрофичен, не са инфламаторни.

Хроничният риносинуит (ХРС) се определя като риносинуит, който продължава повече от 12 седмици. Диагнозата се поставя на базата на симптоми като назална обструкция, чувство за лицева конгестия/налягане/пълнота, безцветна секреция и хипосмия, с или без кашлица при децата.

За разлика от острия риносинуит (ОРС), който обикновено е клинична диагноза, за диагностициране на ХРС са необходими обективни доказателства от предна риноскопия, назална ендоскопия и/или образни изследвания - обикновено чрез компютърна томография (КАТ). На базата на наличието или липсата на придружаваща назална полипоза, ХРС се разделя на ХРС с носни полипи (ХРСсНП) и без носни полипи (ХРСбезНП).

Персистиращото инфламаторно състояние на носа и параназалните синуси клинично се изявява с много признаци и усложнения, които включват освен назална конгестия, кихане, кашлица, главоболие, ринорея (предна или задна), сърбеж, както и отпадналост, болка и уморяемост. Тези прояви често се съпътстват и от симптоми, обхващащи очите, ушите и гърлото. Всички те, взети заедно, сериозно нарушават качеството на живота.

Увеличените аденоиди и инфектирането на аденоидната тъкан могат да доведат до обструкция на дишането при децата и до апнея по време на сън, а също така допринасят за рецидивиращ синуит и за персистиращо засягане на средното ухо.

Ринитът, както и назалната конгестия, могат да доведат до обструкция на дихателните пътища и до повиш ен брой микросъбуждания по време на сън, както при децата, така и при възрастните.

Нарушенията на съня могат да окажат неблагоприятен ефект на енергичността през деня, на настроението и са фактор, водещ до повишена уморяемост през деня. Взети заедно, тези проблеми са отговорни за 1-2% от общия брой на посещенията при лекар.

Правилното приложение на медикаментозни терапии е необходимо за оптимизиране на качеството на живота на пациента и функционирането му през деня и за свеждане до минимум на риска за остри възпалителни екзацербации и усложнения.

Най-често използваните терапии за тези заболявания са локални назални спрейове, които могат да бъдат натурални или фармацевтични продукти.

Интраназалният път на приложение се предпочита както от лекарите, така и от пациентите: той е бърз, лесен за приложение без допълнителна помощ, абсорбцията на медикамента е директна (липса на значими системни ефекти) и процентът на спазване на терапията е висок.

Спрейовете с кортикостероиди (КС) за топикално приложение са несъмнено най-широко използваните и най-ефективните, въпреки че понякога се съобщава за минимални странични ефекти (кървене от носа, сухота, крусти).

КС се използват при заболявания на горните дихателни пътища (ГДП): алергичен (AR) и неалергичен ринит (non-AR), в частност неалергичен ринит с еозинофилия (non allergic rhinitis with eosinophilia syndrome - NARES), остър и хроничен риносинуит, с и без назални полипи, аденоидна хипертрофия с или без засягане на средното ухо.

Налице са и много други терапии, особено за AR. Ефективни са също: избягване на алергени (полени, гъбички, прах), използване на специални завивки, въздушни филтри и промивки на носа, като най-добри резултати се постигат, когато всичко това се комбинира с интраназални КС.

Ако не се постигне достатъчно добър резултат с описаните мерки, трябва да влязат в съображение други фармакологични алтернативи, които включват антихистамини, приети перорално или интраназално, pseudoephedrine, cromolyn, левкотриен-рецепторни антагонисти.

Наличните до момента данни сочат, че интраназално приложените КС водят до по-голямо облекчение на назалните симптоми, отколкото локалните антихистамини (H1-рецепторни антагонисти), дори и ако не се съобщава за разлика в очната симптоматика.

Дългосрочна толерантност към алергени може да бъде индуцирана чрез имунотерапия, но често се смята, че десенсибилизацията е прекалено скъпа. Освен това, капацитетът на сублингвалната алергенна имунотерапия (sublingual allergen immunotherapy - SLIT) за осигуряване на ефективно облекчаване на симптомите на сезонния алергичен ринит се поставя под въпрос.

Има съобщения, че таблетките за SLIT са асоциирани с по-силно изразено клинично подобрение, отколкото антихистамините от второ поколение и монтелукаст, но когато се сравнят с интраназалните КС, благоприятните ефекти са същите.

Въпреки че алтернативните терапии като акупунктура и хомеопатия са много популярни, няма никакви доказателства за тяхната ефикасност.

Интраназалните КС могат да бъдат от полза при лечението на някои форми на неалергичен ринит и са подходяща алтернатива за пациентите със смесен ринит. Те са ефективни и при NARES.

Топикално приложените физиологичен разтвор и КС са първа линия терапия на ХРС, като могат да се използват и в комбинация с антибиотици.

Интраназалните спрейове с КС включват: beclometasone dipropionate, budesonide, cicle-sonide, flunisolide, fluticasone furoate, fluticasone propionate, triamcinolone acetonide и mome-tasone furoate. Поради разнообразието на тези продукти, те са обект на клинични проучвания за оценка на ефикасност, профил на страничните ефекти и относителната цена.

Установено е, че всички спрейове с КС имат сходен профил на странични ефекти и най-сигнификантните различия могат да бъдат обусловени от персоналните предпочитания на пациента по отношение на сетивното възприемане на всеки продукт, както и на цената.

Използването на MFNS за лечение и/или за профилактика на назалните симптоми на сезонния алергичен ринит (SAR) и на целогодишния AR (perennial - PAR) са добре установени - ниво на доказателственост Ia при проведен мета-анализ на рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани, клинични проучвания - RCT DB PC (Centre for Evidence Based Medicine, Oxford 2009) (2).

В този мета-анализ на RCT DB PC, терапията с MFNS постига при пациенти с AR сигнификантно подобрение на всички назални симптоми (-0.49, 95% CI: -0.60 до -0.38; р<0.00001; I(2) = 50.1%).

Значим ефект, в сравнение с плацебо, е наблюдаван и по отношение на отделните симптоми при AR като: назална обструкция/конгестия (-0.41; 95% CI: -0.56 до -0.27), ринорея (-0.44; 95% CI: -0.66 до -0.21), кихане (-0.40; 95% CI: -0.57 до -0.23) и сърбеж на назалната лигавица (-0.39; 95% CI: -0.53 до -0.25). Честотата на нежеланите странични ефекти е сходна в двете групи (0.99; 95% CI: 0.81-1.20; р=0.91).

Поради доказаната си ефикасност (ниво Ia) и добрият профил на безопасност, MFNS е показан за лечение на AR при възрастни и деца над 3-годишна възраст.

Резултатите от редица прегледи показват, че интраназалното приложение на КС има благоприятен ефект и за облекчаване на очната симптоматика при алергичен конюнктивит, аналогично на антихистамините за перорално или интраназално приложение.

Въпреки че не е извършена оценка за MFNS в частност, се смята, че употребата му би довела до благоприятно повлияване на други форми на ринит като смесените форми или NARES.

В сравнение с монотерапията с антибиотици, е демонстрирано, че използването на назален спрей с MF за първоначална терапия на ОРС - самостоятелно или в комбинация с антибактериално средство - понижава честотата на рецидивите и води до намаляване на необходимостта от допълнителни рецепти и медицински консултации.

По отношение на лечението на назалната полипоза, MFNS (ако се прилага всеки ден) редуцира размера на полипите и назалната конгестия, като се подобряват качеството на живота и обонянието, без да настъпват необичайни или неочаквани нежелани странични събития (3).

Данни от сравнителни назални биопсии на Minshall и сътр. показват, че дългосрочното приложение на медикамента води до потискане на възпалителния процес чрез понижаване на степента на възпалителна клетъчна инфилтрация (особено с еозинофили), като не са установени хистологични промени в дебелината на епитела, нито атрофия на носната лигавица.

Добре установено е също така, че интраназалното приложение на MF при деца е много ефикасно за лечение на аденоидна хипертрофия и среден отити с излив, дори и при същевременното наличие на атопия.

При деца с аденоидна хипертрофия, която не е свързана с тонзиларна хипертрофия, е подходящо, преди планирането на оперативна интервенция, да се използва лечение с MFNS за намаляване на размера на аденоидите и облекчаване на симптомите на хроничната назална обструкция (4).

Данните от наскоро проведен анализ на икономическата ефективност сочат, че в сравнение с приложението на beclomethasone diproprionate, лечението с mometasone furoate при децата, страдащи от алергичен ринит, е асоциирано с по-голямо подобрение, по-добра ефикасност, безопасност и по-ниска обща цена.

По отношение на профила на безопасност на медикамента, той е потвърден и при приложението му при деца по повод на назална полипоза, дори и в два пъти по-висока от препоръчаната педиатрична доза за алергичен ринит.

Бременните жени могат безопасно да използват интраназални КС, тъй като спрейовете осъществяват ефекта си само в носните ходове и медикаментът няма значими системни ефекти, с изключение на случаите, в които се приложи прекомерно висока доза.

MFNS не се свързва с потискане на функцията на хипоталамо-хипофизо-надбъбречна ос, когато се използва в клинично допустими дозировки (100-400 mcg/ден). Няма доказателство, че този продукт оказва каквото и да е влияние върху растежа при лекуваните с него деца.

Спазването на терапията в дългосрочен аспект е много важно за постигане на желаните резултати. Трябва да се отбележи, че интермитентната терапия е възможно да не гарантира същите предимства, което важи в още по-голяма степен за случаите с хронично заболяване.

Mometasone furoate, прилаган интраназално, е безопасен, ефективен и, съпоставен с конкурентите си, осигурява по-изразен контрол върху симптомите при различни форми на риносинуит.

Дозировката му е две впръсквания във всяка ноздра (50 mcg във всяко впръскване), а при децата дозата е наполовина, с едно впръскване във всяка ноздра веднъж дневно.

За да се получат най-добри резултати, се препоръчва издухване или промиване на носа преди приложение на интраназалния спрей с КС и да се избягва кихането или духането на носа веднага след впръскването.

Спреят за нос с MF е на пазара вече 19 години, поради което отговаря на дефиницията за „стара молекула“. През този период той е доказал своята ефикасност за лечение на сезонен и целогодишен алергичен ринит при възрастни и деца и на носна полипоза при възрастни, което го определя като надеждна терапия при тези състояния в дългосрочен план. (ЗВ)

* Авторите са прегледали базите данни Pub Med и Google Scholar, като са провели търсене за следните термини: “mometasone furoate”, “ринит”, “синуит”, “астма”, “полипоза”, “синдром на обструктивна сънна апнея при децата”, “среден отит с излив” и “аденоидна хипертрофия”.

Открити са общо 344 статии. От тях, 300 са отговаряли на критериите за включване и са прегледани независимо от двама автори за по-нататъшна оценка. От тях, в настоящия преглед са включени 40 статии, като са взети предвид релевантността и датата на публикуване.

** Mometasone furoate, е мощен, топикално активен, синтетичен, 17-хетероцикличен КС, който първоначално е използван за лечение на дерматологични заболявания. По-късно е установено, че назалният спрей с MF е ефикасен при редица възпалителни състояния на горните дихателни пътища, включително AR и non-AR, назална полипоза, аденоидна хипертрофия и неусложнен риносинуит.

Този КС се прилага успешно в клиничната практика вече 19 години.

Използвани източници:

1. Desiderio P., Spinosi M., Crisanti A. et al. Mometasone furoate nasal spray: a systematic review. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2016; 11:18 doi: 10.1186/s40248-016-0054-3 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4852427

2. Penagos M., Compalati E., Tarantini F. et al. Efficacy of mometasone furoate nasal spray in the treatment of allergic rhinitis. Meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trials. Allergy 2008;63 (10):1280-91 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1398-9995.2008.01808.x/full

3. Stjarne P., Blomgren K., Caye-Thomasen P. et al.The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Acta Otolaryngol. 2006;126(6):606-12 www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/00016480500452566

4. Berlucchi M, Salsi D., Valetti L. et al. The role of mometasone furoate aqueous nasal spray in the treatment of adenoidal hypertrophy in the pediatric age group: preliminary results of a prospective, randomized study. Pediatrics 2007;119(6):e1392-7 http://pediatrics.aappublications.org/content/119/6/e1392