Лечение на розацея



01/12/2017

В статията са обобщени съвременните стратегии за лечение на розацея с конвенционални топикални и перорални медикаменти, нефармакологични подходи и нови терапевтични средства (1).

Розацеята* е хронична дерматоза, която засяга кожата най-често в синоназалната област на лицето и се характеризира с рецидивиращи епизоди на еритем, папули, пустули и телеангиектазии.

Американското национално дружество по розацея (National Rosacea Society)** разделя заболяването на няколко подтипа и варианти, които могат да преминават един в друг (2, 3):

Подтип 1. Еритемотелеангиектатична розацея – флъшинг и персистиращ централен фациален еритем с или без телеангиектазии

Подтип 2. Папулопустулозна – постоянен централнофациален еритем с транзиторни папули и/или пустули – ерупциите приличат на акне

Подтип 3. Фиматозна – задебеляване и нодуларни неравности на кожата на нос (ринофима), брадичка, чело, бузи или уши

Подтип 4. Окуларна (води до развитието на конюктивит) в 50% от случаите

Вариант 1. Грануломатозна розацея – невъзпалителен вид, който се характеризира с твърди, кафяви, жълти или червени кожни папули или нодули с еднакъв размер

Вариант 2. Неврогенна розацея – придружена от изразена неврологична или невропсихиатрична симптоматика като комплексен регионален болков синдром, есенциален тремор, депресия и обсесивно-компулсивни разстройства

Етиологията на розацеята все още не е напълно изяснена, но имайки предвид, че до една трета от пациентите са с фамилна анамнеза за заболяването и то е с повишена честота сред северноевропейците, се поставя акцент върху генетичната предиспозиция и се смята, че състоянието е инфламаторно нарушение в контекста на променения вроден имунен отговор.

Предполага се, че промени от околната среда като ултравиолетови лъчи, микробна провокация (от патогени като Demodex folliculorum) или хормонален дисбаланс активират ефекторните молекули – реактивни кислородни видове, цитокини, кателицидин и химиокини, които модифицират структурата на кожата чрез съдови промени (вазодилатация), колагенна дегенерация, лимфохистиоцитна инфилтрация и неутрофилно струпване.

Терапията на розацеята трябва да започне още при първите симптоми на заболяването, тъй като при навременно приложение предотвратява усложненията на болестта. Терапевтичният подход е комплексен и включва идентифициране и избягване на провокиращите фактори, фотозащита, подходяща грижа за кожата и, при възможност, преустановяване на приема на медикаменти, които влошават еритема (като бета-блокери).

Конвенционална терапия

Топикалният метронидазол е основно с антибактериални и антипротозойни свойства, но за повлияването на розацеята имат значение предимно неговите противовъзпалителни и антиоксидантни ефекти. Много проучвания са доказали ефективността му за значимо намаляване на инфламаторните лезии и еритема в сравнение с плацебо.

Метронидазол е с добър профил на безопасност и е ефикасен за поддържане на ремисия. Различните форми (крем, гел или лосион) и концентрации (0.75 или 1%) са със сходна ефективност, както и еднократното в сравнение с двукратно дневно приложение. Допълнително, комбиниран с фотозащитно средство (фактор 15), може да намали развитието на телеангиектазии.

Топикалната азелаинова киселина е естествена дикарбоксилна киселина, с противовъзпалителни, антикератинизиращи и антибактериални свойства, която е одобрена (като 15% гел или 20% крем) за лечение на леки до умерено тежки форми на розацея.

Azelaic acid е с демонстрирана в много проучвания ефективност в сравнение с плацебо и с добър профил на безопасност. Честотата на страничните ефекти при лечение с азелаинова киселина е по-голяма в сравнение с метронидазол – най-често парене, дискомфорт и дразнене на кожата, като в повечето случаи те са леки и транзиторни.

В две проучвания (на Maddin и на Elewski и сътр.) е сравнено топикалното приложение на metronidazole и azelaic acid (4). Лечението с азелаинова киселина е по-ефикасно, въпреки че разликата по отношение на крайните резултати е статистически незначима.

Тетрациклините се използват поради противовъзпалителните, а не антибактериалните им свойства, тъй като няма достатъчно доказателства за участие на бактериална инфекция в патогенезата на заболяването. Тетрациклиновите антибиотици влизат в съображение особено при очна розацея и са най-ефективните медикаменти срещу инфламаторни папули и пустули.

Тетрациклините от второ поколение (minocycline и особено doxycycline) са ефективни перорални медикаменти за лечение на розацея. В сравнение с tetracycline, те са с с по-голяма бионаличност, бързо начало на действие и могат да бъдат приемани с храната, което намалява гастроинтестиналните странични ефекти. Приемат се еднократно дневно и са ефективни в субантимикробна доза, което намалява риска за резистентност.

Резултатите от скорошно фаза 3, мултицентърно, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване показаха, че субоптималната доза от 40 mg doxycycline веднъж дневно за 16 седмици при пациенти с умерена до тежка розацея значимо намалява общия брой на възпалителните папули и пустули в сравнение с плацебо, с наблюдавано значително подобрение на третата седмица.

Нямало е случаи на фоточувствителност или вагинална кандидиаза. За разлика от doxycycline, minocycline е с петкратно по-висока честота на нежелани ефекти, най-чести от които са хиперпигментация, хепатотоксичност и лекарствено-индуциран лупус.

Проучване показа предимство на комбинираната терапия със субантимикробна доза doxycycline и топикален metronidazole, която има по-бързо начало на действие и по-голяма ефективност в сравнение с монотерапията с топикален metronidazole, но са необходими допълнителни проучвания за оценка на тази терапевтична стратегия.

Нови терапевтични средства

Топикален ivermectin. За лечение на розацея са проучвани няколко топикални акарицидни средства (permethrin 5%, crotamiton 10% и ivermectin 1%), които са насочени срещу Demodex folliculorum и Demodex brevis.

Въпреки че тяхната етиологична роля е оспорвана, напоследък има засилен интерес поради проучванията, които показват, че антигенните им протеини могат да влошат инфламаторните отговори при папулопустулозна, очна и еритемотелеангиектатична розацея.

Има съобщени много клинични случаи за успешното лечение с топикални акарицидни средства на рефрактерна на други медикаменти розацея, но липсват данни от рандомизирани, контролирани проучвания.

В момента се провеждат фаза 3, рандомизирани изследвания, които сравняват топикален ivermectin 1% крем с metronidazole 0.75% крем и азелаинова киселина 15% гел.

Топикален brimonidinе. Дифузният и персистиращ еритем, в резултат на абнормните вазомоторни отговори, които водят до разширяване на повърхностните кръвоносни съдове, са сериозен терапевтичен проблем, за решаването на който влизат в съображение алфа-2 адренергичните рецепторни агонисти.

Brimonidine tartrate 0.33% гел е високоселективен алфа-2 рецепторен агонист с мощни вазоконстрикторни свойства, който е наличен като капки за очи за терапия на глаукома, и е първото топикално средство, одобрено за лечение на фациален еритем в САЩ (2013) и Канада (2014).

В две фаза 3, рандомизирани, двойно-слепи проучвания, еднократното дневно приложение на топикален brimonidine tartrate (BT) гел 0.5% за четири седмици е било значимо по-ефективно в сравнение с вехикулума, като подобрение е наблюдавано (28.2 срещу 5.9%; p<0.01) най-рано 30 минути след първото приложение през първия ден.

Честотата на страничните ефекти е била леко повишена в активната група, но повечето са били локални, транзиторни, леки, като най-съобщавани са: влошаване на еритема (5.1%), пруритус (5%), кожно раздразнение (1.2%) и влошаване на розацеята (1.1%). Нямало е случаи на тахифилаксия, rebound ефект или засилване на телеангиектазиите или възпалителните лезии.

Допълнително, данните от наскоро публикувано 12-месечно, мултицентърно, отворено проучване показаха продължителна ефикасност, без случаи на тахифилаксия при дългосрочното лечение с BT на умерен до тежък еритем при розацея.

В осемседмично проучване, топикалният натриев сулфацетамид (10%) с 5% сяра значимо намалява възпалителните лезии в сравнение с вехикулума (78 срещу 36%; p<0.001) и еритема на лицето (83 срещу 31%; p<0.001), но са необходими допълнителни проучвания за доказване на ефективността му.

Лазерните и светлинни терапии са от полза за лечението на съдовите прояви при розацея, като в рандомизирано, единично-сляпо, контролирано проучване както пулсовият цветен лазер, така и интензивната пулсова светлина са били ефективни за намаляване на еритема и телеангиектазиите при пациентите с еритемотелеангиектатична розацея.

Грижите за кожата са основна част от терапията на заболяването. Пациентите с розацея имат дефект на епидермалната бариера, което води до повишена загуба на вода и склонност към вазпаление на кожата. Поради това, не се препоръчва те да използват адстрингенти, ексфолианти и абразивни сапуни. След измиване на кожата, е подходящо да се прилагат овлажняващи козметични средства, съдържащи серамид или хиалуронова киселина. (ЕП)

* Розацеята засяга около 10% от общата популация, като се среща по-често при жените, въпреки че мъжете често имат по-деформиращи кожни промени. По-характерна е за 30-50-годишните, но може да се появи във всяка възраст

** http://www.rosacea.org

Използвани източници:

1. Chang B., Kurian A., Barankin B. Rosacea: an update on medical therapies. Skin Therapy Letter. 2014;19(3) http://www.skintherapyletter.com/download/stl_19_3.pdf

2. Zuuren E., Kramer S., Carter B. et al. Effective and evidence-based management strategies for rosacea. British Journal of Dermatology. 2011;165(4):760-781 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2133.2011.10473.x/pdf

3. Scharschmidt T., Yost J., Truong S. et al. Neurogenic rosacea: a distinct clinical subtype requiring a modified approach to treatment. Arch Dermatol. 2011; 147(1): 123-126 http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=426431

4. Fallen R., Gooderham M. Rosacea: update on management and emerging therapies. Skin Therapy Letter. 2012;1 7(10) http://www.skintherapyletter.com/download/stl_17_10.pdf

5. Thompson, B., Furniss, M., Zhao W. et al. An oral phosphodiesterase inhibitor (apremilast) for inflammatory rosacea in adults: a pilot study. AMA Dermatol. 2014;150(9):1013-1014 http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1889530