Кинезитерапевтична методика при пациенти с лумбална дискова херния, лекувани чрез озонова нуклеолиза



01/12/2017

Пламена Белчева, докторант1, Николай Попов1, Д-р Момчил Иванов2

1 НСА Васил Левски – София; 2 МБАЛ Света Параскева – Плевен

Имейл: flavena@abv.bg

През последното десетилетие все по-голяма популярност при лечението на дискови лезии придоби методът, наречен озонова нуклеолиза (озонова дисколиза). Той е миниинвазивен и доказано ефективен, но, за функционалното възстановяване на пациентите, е изключително важно прилагането на следо перативна целенасочена кинезитерапия (1).

Темата за гръбначната хирургия и възстановяването на пациенти след такава намеса стана особено актуална днес, когато според СЗО над 80% от населението страда от гръбначни заболявания.

Съвременният начин на живот изисква бързо възстановяване и връщане на работното място, а това даде тласък за развитието на миниинвазивната гръбначна хирургия, която все повече се прилага, и в България.

Един от най-често използваните й методи е именно озоновата нуклеолиза. Тя е иконимически изгодна, ефективна, в пъти по-безопасна от класическите отворени операции на дискови хернии, свързана е с много по-малко болка и дава възможност за много по-бързо възстановяване на пациентите (2, 3).

Наблюдението ни беше в периода февруари 2012-юли 2013 в СБАЛ Гръбначен център – София. Скринингът обхвана 1043 пациенти, от които на подробни функционални изследвания бяха подложени 96, а при 48 от тях е приложена нашата кинезитерапевтична методика.

Всички 48 пациенти са с диагностицирана дискова херния в лумбален сегмент и са се подложили на лечение чрез озонова нуклеолиза. Разделихме лечебно-възстановителния процес на:

– предоперативен период – от постъпването на пациента в клиниката до операцията

– ранен следоперативен период (максимално протективен период) – до 10-ия ден след операцията

– умерено протективен период – от 10-ия до 30-ия ден след операцията

– минимално протективен период – след 30-ия ден от операцията

Предоперативният период трае 1-2 дни преди операцията. През него пациентите се обучават как правилно да се вертикализират (от тилен лег – страничен лег – седнало положение); как да се обличат и събличат, без да флектират лумбалния сегмент; как да вдигнат предмет от земята с изправен гръбнак и как да извършват всекидневни дейностите със стабилизиран гръбначен стълб в изправено положение.

Ранният следоперативен период – започва с излизането на пациента от операционната зала и приключва на 10-ия ден след операцията. След излизане от операция, пациентът трябва да остане в положение тилен лег през следващите 3 часа. След това внимателно, с помощта на кинезитерапевт, се вертикализира по вече научения правилен двигателен модел.

На следващия ден се провежда първото занимание по кинезитерапия. Процедурата започва след визитацията, трае 20-30 мин. и цели да подобри общото състояние на пациента, да се преодолее сковаността на тялото, да се затвърди правилният стериотип на движение.

Тя включва дихателни упражнения, упражнения от тилен лег за горни и долни крайници (сгъването на колянна и тазобедрена става е позволено само с приплъзване на ходилото по постелката), изометрични контракции на бедрена и седалищна мускулатура.

Отработват се правилните двигателни модели за всекидневни дейности в нареченото от клиниката „Училище за гръбнак”, където пациентите получават също и указания какво да избягват, и какво могат да правят в месеца след хирургичната намеса.

Болничният престой, като част от този период е 3 дни (по клинична пътека към НЗОК). След това, пациентът си отива вкъщи с указания за: повече почивка, без физически натоварвания, без шофиране и за изпълнение по два пъти дневно на заучения комплекс от упражнения.

На 10-ия ден от операцията започва умерено протективният период, с който стартират и целенасочените кинезитерапевтични занимания. Задачите, които трябва да реши този период са да се:

– изгради усещане за правилно телодържане и стойка

– ликвидира сковаността в движенията и мускулния дисбаланс

– изгради здрав мускулен корсет, който да стабилизира гръбнака

– да се подобрят равновесието и координацията

– да се затвърдят правилните двигателни модели за всекидневните дейности с цел предпазване от рецидив

Процедурата по кинезитерапия трае от 45 мин. (в началото на периода) до 75 мин. (в края), като натоварването и времетраенето се увеличават с напредване на възстановителния процес и са индивидуални, според пациента.

В заниманието се включват упражнения за горни и долни крайници (съчетани с дихателни упражнения), аналитични упражнения за гръбна и коремна мускулатурата от различни изходни положения, упражнения за координация и равновесие, упражнения със Swiss Ball и ленти TheraBand.

Упражненията се изпълняват в комфортен обем на движение. За нас, изключително важно бе пациентите да нямат болка, както по време на изпълняване на упражненията, така и след това, а също и да се чувстват физически и психически тонизирани след процедурите.

Тези упражнения могат да се прилагат и при пациенти, подложили се на друг вид оперативно лечение, но разликата е в сроковете – при нашия контингент пациенти това се случва много по-рано, в сравнение с тези, лекувани с класическия оперативен метод.

Заниманията са всекидневни – дори, когато пациентът не идва в кабинета, той знае, че трябва да отдели време за упражненията, които може да изпълни сам, в домашни условия.

На 30-ия (до 35-ия) ден пациентите идват на контролен преглед при невролог или неврохирург в клиниката.

Провеждат се всички тестовете, направени при постъпването им в болничното заведение, и се дават още веднъж препоръки за превенция на болката в кръста, указания за правилен двигателен режим през минимално протективния период, а при желание от страна на пациентите – и насоки за санаториално лечение.

Резултатите от функционалното възстановяване на прилагалите нашата методика:

– пациентите, при които тестът на Ласег в началото беше позитивен, в края на експеримента се негативира

– при четирима от участниците в изследването, в началото тестът на Нери беше положителен, а в края – при всички е отрицателен

– при девет пациенти, в началото тестът на Васерман беше положителен, а в края на умерено протективния период само при двама от тях теста се позитивира, но при по-голям градус флексия в колянна става

– повишава се силата на гръбната и коремната си мускулатура – от 3 на 4+/5- по ММТ

– пациентите показват по-добри резултати по отношение на тестовете, отнасяши се до мобилност на гръбначния стълб – тест на Том Майер, латерални наклони, тест на Шобер

– всички участници са много по-уверени в движенията си и не изпитват страх от поява на болка при изпълнение на всекидневни дейности

– провокирането на моментна болка в областта на кръста, след проведеното обучение и следоперативна кинезитерапия е веднъж за 15 дни (преди това моментната болка е била 2-3 пъти седмично)

– силата на провокираната моментна болка по Визуално аналоговата скала от 1 до 10 (1 – няма болка, 10 – много силна болка) след лечебно-възстановителния курс е средно 1.9, а преди това средно 5.2

Лечението чрез озонова нуклеолиза дава възможност на пациентите с лумбална дискова херния за по-бързо функционално възстановяване и ранна физическа активност. Те се връщат към нормалното си всекидневие и се чувстват пълноценни в много по-ранни срокове, в сравнение с тези, лекувани по класическия оперативен метод.

Успешно проводената хирургична интервенция, обаче, не означава сигурен отличен функционален резултат. Той е възможен само, ако се провежда целенасочена постоперативна кинезитерапия, спазват се препоръките за превенция на болките в кръста, води се здравословен начин на живот и се провеждат редовни седмични кинезитерапевтични занимания.

Пациентите трябва добре да осъзнаят, че операцията решава радикално проблемът на даденото ниво, но дисковата болест си остава и грижите за гръбнака им трябва да са част от всекидневието им.

Приложената от нас кинезитерапевтична методика има отличен ефект при всички пациенти, като при малка част от тях, за да се постигне този ефект, трябва по-голяма продължителност на възстановителния курс.

Това ни дава основание да я препоръчаме в практиката и на други клиники, като подчертаваме, че в основата на дозировката и включването на нови упражнения стои правилната преценка и интерпретация на терапевтичния отговор на пациента по отношение на болковата провокация и субективното му усещане за хода на функционално-възстановителния процес.

Използвани източници:

1. Попов Н., Гръбначен стълб, София, 2002

2. Borrelli E., Mechanism of action of oxygen ozone therapy in the treatment of disc herniation and low back pain. Acta Neurochir Suppl. 2011;108:123-125

3. Middleton K., Fish D. Lumbar spondylosis: clinical presentation and treatment approaches. Curr Rev Musculoskelet Med. 2009;2:94-104