Избор на бронходилататор при ХОББ



01/12/2017

Освен преустановяването на тютюнопушенето, липсва лечение, за което да е доказано, че подобрява преживяемостта при хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ). Има терапевтични варианти за облекчаване на симптоматиката, които включват основно инхалаторни бронходилататори, с или без инхалаторни кортикостероиди.

По-значимата ефикасност и сравнимият профил на безопасност на комбинацията LABA (дългодействащи бета2 агонисти)/LAMA (дългодействащи мускаринови антагонисти), в сравнение с монотерапията с LAMA или с комбинацията LAВA/ICS (инхалаторни кортикостероиди), подкрепят нейното важно място като първа линия терапия при ХОББ.

Допреди три десетилетия, единственото ефективно лечение на ХОББ се изчерпваше с 2-3 относително краткодействащи медикаменти. Днес разполагаме с няколко дългодействащи, високоефективни и безопасни терапии, включително комбинирани медикаменти, които осигуряват повлияване на симптоматиката на фона на нисък риск за нежелани странични ефекти.

В момента за терапия на ХОББ са регистрирани няколко адренергични медикамента с 12 и 24-часова продължителност на действие, както и дългодействащи антимускаринови средства, включително под формата на фиксирани комбинации.

Дългодействащите инхалаторни бронходилататори – LABA и/или LAMA, са основни средства за облекчаване на симптоматиката при пациенти с ХОББ.

Освен че подобряват белодробната функция и качеството на живот, те профилактират развитието на екзацербации и повишават физическия капацитет чрез намаляване на белодробната диспнея.

Комбинацията от LABA/ICS е показана при болни с тежки и много тежки форми на ХОББ, или с множествени екзацербации. Въпреки тези индикации, LABA/ICS остава втората най-често предписвана първа линия терапия (след монотерапия с LAMA) при всички форми на ХОББ. Комбинацията LAВA/ICS е свързана с намалена честота на изостряния на заболяването, но с повишен риск за развитие на пневмония.

LAMA и LABA постигат бронходилатация по различни механизми: мускариновите антагонисти блокират медиираната от ацетилхолин бронхоконстрикция чрез свързване с М3 рецепторите на гладките мускули в дихателните пътища, докато бета2 агонистите предизвикват мускулна релаксация чрез стимулиране на бета2-адренергичните рецептори.

Тези разлики в механизмите на действие обуславят наблюдаваната ефикасност на двата класа по отношение на бронходилатацията. Някои данни сочат, че LABA са по-ефективни от LAMA за подобрение на симптомите и качеството на живот, докато LAMA са с предимство пред LABA за намаление на екзацербациите, което най-вероятно се дължи на ефекти, различни от бронходилатацията.

Тези разлики са основата за комбиниране на LABA и LAMA в опит за подобряване на крайния изход от заболяването.

Цел на настоящия мащабен системен обзор и мета-анализ на 23 рандомизирани клинични проучвания е да сравни ефикасността и профилите на безопасност на LABA/LAMA с монотерапия с LAMA или LAВA/ICS при възрастни пациенти със стабилна умерена, тежка и много тежка форма на ХОББ (1).

LABA са включвали: indacaterol, vilanterol, formoterol, salmeterol или olodaterol; LAMA са включвали: glycopyrronium, umeclidinium, tiotropium или aclidinium. Fluticasone е бил ICS, когато е имало кортикостероид като компонент от терапията.

Включени са 18 рандомизирани клинични проучвания (n=20 185) с продължителност >12 седмици, анализирани от две независими групи автори. Резултатите показват, че LAMA/LABA подобряват сигнификантно форсирания експираторен обем за една секунда (FEV1) спрямо изходните стойности, в сравнение с LAMA и LAВA/ICS (0.07 срещу 0.08 l, p100 ml при терапия с LAMA/LABA (44% спрямо съответно 33%).

Приложението на LABA/LAMA подобрява индекса на преходна диспнея (transition dyspnea index – TDI) и St. George’s Respiratory Quеstionnaire скор на 12-ата седмица, в сравнение с LAMA (p<0.0001 и за двата), но не и спрямо LABA/ICS, и намалява сигнификантно необходимостта от допълнително приложение на спасителни медикаменти спрямо монотерапията с LAMA и комбинацията LABA/ICS.

Честотата на умерените и тежките екзацербации е била с 18% по-ниска при лекуваните с LABA/LAMA в сравнение с получавалите LABA/ICS.

Честотата на нежелани странични ефекти не се е различавала между LABA/LAMA и LAMA, но е била по-ниска в сравнение с LABA/ICS, особено по отношение на риска за пневмония (редукция с 41%).

В групата с LABA/LAMA е имало по-малък риск за преустановяване на терапията поради липса на ефективност (с 34% в сравнение с LAMA), и в резултат на нежелани странични ефекти (със 17% в сравнение с LABA/ICS).

Подобренията, наблюдавани при фиксираните комбинации LABA/LAMA, са били значителни, с изключение на комбинациите, които са включвали aclidinium.

Обсъждане

Стандартите за поведение при ХОББ (GOLD от 2017) препоръчват при лечение на първоначалните симптоми на заболяването да се прилагат краткодействащи бронходилататори (SABA), като при неповлияване на симптоматиката – да се премине към дългодействащи медикаменти – LABA или LAMA на 12 или 24 часа. Ако състоянието продължава да се влошава, се препоръчва фиксирана комбинация (LABA/LAMA) (2).

Както може да се очаква, два бронходилататора, които действат по различен механизъм, водят до по-значителна бронходилатация, отколкото един. Преди широкото приложение на LABA/LAMA, най-честата фиксирана комбинация е LABA/ICS. Освен, ако пациентът има някакъв компонент на астма или остра екзацербация на ХОББ, ICS не са подходящи и носят риск за пневмония.

Ако симптоматиката не може да се контролира адекватно с фиксирана комбинация LABA/LAMA, е възможно да се обмисли добавянето на ICS или да се приложи фиксирана комбинация LABA/ICS плюс отделно LAMA. Към момента липсва тройна фиксирана комбинация LABA/LAMA/ICS, но няколко подобни медикаменти преминават през клинични изпитвания.

Изводи за клиничната практика:

По-голямата ефикасност и сравнимият профил на безопасност на комбинациите LABA/LAMA, в сравнение с LAMA или LABA/ICS, подкрепят тяхната потенциална роля като първа линия терапия на ХОББ. (ИТ)

Използвани източници:

1. Rodrigo G., Price D., Anzueto A. et al. LABA/LAMA combinations versus LAMA monotherapy or LABA/ICS in COPD: a systematic review and meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017; 12: 907-922 http://www.dovepress.com/labalama-combinations-versus-lama-monotherapy-or-labaics-in-copd-a-sys-peer-reviewed-fulltext-article-COPD

2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and рrevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017 http://goldcopd.org