Глобално влияние на ротавирусната ваксинация върху хоспитализациите и смъртността поради диария при децата



01/12/2017

Рутинното въвеждане на ротавирусната ваксинация е довело до съществено понижаване на броя на хоспитализациите поради остър гастроентерит, обусловен от инфекция с Rotavirus или от всякаква причина, както и на смъртността поради диария при кърмачетата на възраст под една година и при децата на възраст под пет години, показа системен преглед на данните за 10-годишния период от време след началото на имунизацията (1).

Наред с това, пропорционалната редукция в честотата на хоспитализациите поради ротавирусен гастроентерит е много по-голяма в сравнение с тази на хоспитализациите поради остър гастроентерит от всякаква причина, е другият важен резултат.

Сред децата, хоспитализирани поради диария, е понижен делът на случаите с позитивни за ротавирус фекални проби и в двете възрастови групи по време на двугодишното проследяване след извършването на ваксинацията.

Ротавирусите са отговорни за 25 милиона прегледа при педиатър в света, два милиона хоспитализации (около 40% от хоспитализациите на деца под 5 години поради остър гастроентерит) и между 180 000 и 450 000 смъртни случая при деца под пет години. Неблагоприятният изход от инфекциите е по-чест в развиващите се страни.

Има лицензирани (през 2006 година) две живи атенюирани ротавирусни ваксини (RV) за перорално приложение – моновалентната Rotarix (на фирма GSK), съдържаща човешки щам G1P (RV1), и петвалентната RotaТeq на MSD, разработена на базата на говежди щам и съдържаща човешки серотипове G1-G4P (RV5).

Ефикасността на тези ваксини срещу тежък гастроентерит в проучванията варира между 85 и 98%, включително и срещу щамове, които не са включени във ваксините (хетеротипен имунитет).

До края на миналата година, 10 години след въвеждането на RV, общо 83 страни са включили тези ваксини в националните си имунизационни календари, a още шест държави – в субнационални и регионални програми*.

В страните в Европа, Северна и Южна Америка и Австралия, в които рано е въведена ваксинацията, се съобщава за голямо понижаване на броя на случаите с обусловена от ротавирус диария и на хоспитализациите и смъртността по повод на остър гастроентерит (acute gastroenteritis – AGE) с всякаква етиология в кратки срокове след започване на имунизирането.

Обект на анализа** са публикувани след лицензирането на ваксините обсервационни оценки за влиянието на RV върху причинения от Rotavirus AGE (RAGE), както и върху AGE с всякаква етиология сред децата на възраст <5 години в държави, където RV1 или RV5 са въведени в имунизационните календари.

Детската смъртност за възрастовата група <5 години е варирала от 1.9 до 7 случая на летален изход на 1000 живородени при страните с ниска смъртност; от 8 до 17 на 1000 живородени при тези със средно висока смъртност и от 18 до 157 на 1000 живородени при държавите с висока смъртност през 2015 година.

Сред децата на възраст <1 година средният процент на понижение на хоспитализациите по повод на AGE и/или посещения в спешното отделение по повод на диария като цяло е бил с 32% (5-63%; n=20); съответно – с 36, 28 и 33% в държавите с ниска (n=6), средна (n=7) и висока (n=7) детска смъртност.

Сред децата на възраст <5 години средното понижение на хоспитализациите по повод на AGE и/или на посещенията в спешното отделение е било общо с 38% (5-53%; n=25) и респективно – с 41, 30 и 46% в държавите с ниска (n=8), средно висока (n=9) и висока (n=8) детска смъртност.

Средното понижаване на обусловения от AGE леталитет сред децата на възраст <1 година е било общо с 31% (0-64%; n=14), като в страните със средна (n=9) и висока (n=5) детска смъртност тази редукция е била съответно с 45 и 30%.

Средното намаляване на смъртността от AGE при децата на възраст <5 години е било общо с 42% (3-64%; n=14); в държавите със средна (n=11) и висока (n=3) детска смъртност то е било съответно с 50 и 36%. В нито една от статиите не е оценен леталитетът, причинен специфично от RAGE.

Хоспитализациите и посещенията в спешното отделение поради лабораторно потвърден RAGE са били понижени общо със средно 80% (25-89%; n=20) сред децата на възраст <1 година; съответно – с 80, 78 и 46% в държавите с ниска (n=15), средна (n=3), и висока (n=2) детска смъртност.

Сред децата на възраст <5 години броят на приемите в болница и посещенията в спешното отделение поради RAGE са били намалени общо с 67% (18-84%; n=21) – респективно със 71, 59 и 60% в страните с ниска (n=14), средна (n=2) и висока (n=5) детска смъртност.

Средният процент за позитивност за Rotavirus при децата на възраст <1 година преди въвеждането на ваксинацията е бил 43%, като се е понижил до 23% през първата година и до 17% през втората година след въвеждането на ваксинацията. Това представлява средно намаление с 46 и 60% съответно 12 и 24 месеца след началото на имунизационната програма в сравнение с периода една година преди нея.

Средният процент на позитивност за Rotavirus сред децата на възраст <5 години е бил 40% преди въвеждането на имунизацията, като е спаднал до 21% през първата година и 19% през втората година след започването на ваксинацията. Това представлява понижение съответно с 48 и 53% в позитивността на детската популация в тази възраст за Rotavirus.

След въвеждането на ротавирусната ваксинация е наблюдавано също така нарастване на процентното понижение на хоспитализациите по повод на RAGE и на посещенията в спешното отделение по повод на RAGE.

Индиректни ефекти при по-големите неваксинирани деца

Идентифицирани са четири бази данни, в които се съобщава за понижаване на хоспитализациите по повод на AGE във възрастовите подгрупи 0-11 месеца и 12-59 месеца в годината след ротавирусната ваксинация.

През този период от време всички деца на възраст 0 до 11 месеца, но само много малка част от тези на възраст 12 до 59 месеца (предимно във възрастовата група 12-23 месеца) биха отговаряли на критериите за имунизация***.

Намаляване на броя на приемите в болница е наблюдавано и при двете възрастови групи във всички бази данни, въпреки че тези понижения са били по-силно изразени при по-голямата възрастова група, отколкото при кърмачетата на възраст 0 до 11 месеца в две бази данни от Панама.

В седем статии се съобщава за понижаване на броя на хоспитализациите по повод на обсуловено от ротавирус заболяване в годината след въвеждането на имунизацията и при трите възрастови подгрупи: 0-11 месеца, 12-23 месеца и 24-59 месеца.

В САЩ и в Молдова намаляването на броя на приемите в болница е било сравнимо за трите възрастови подгрупи. В Армения, Белгия и Гана понижението е било умерено във възрастта 24 до 59 месеца.

Изводи 10 години след рутинното въвеждане на ротавирусните ваксини

Авторите на представения обзор са установили съществено понижаване на хоспитализациите по повод на RAGE и на AGE с всякаква етиология, както и на смъртността от AGE сред децата на възраст <1 година и <5 години.

Пропорционалното понижаване на хоспитализациите по повод на RAGE е било по-силно изразено, отколкото това на приема в болница поради AGE с всякаква етиология. Като цяло, са наблюдавани минимални различия във влиянието между двете възрастови групи (<1 година и <5 години).

Сред децата, хоспитализирани по повод на диария, процентът на позитивните за ротавирус фекални проби се е понижил значително две години след въвеждане на ротавирусната ваксинация и при двете възрастови групи.

В няколко проучвания е наблюдавано намаляване на хоспитализациите по повод на AGE, причинен от ротавирус и обусловен от всякаква етиология при възрастови групи, които не подлежат на ваксинация, което сочи наличието на индиректна протекция. (ЗВ)

* http://rotacouncil.org/resources/ROTA_Council_Rotavirus_Vaccine_Introduction_Status_Jan2017.pdf

** В анализа са включени 57 статии с информация от 59 източника от 27 държави; в две статии се съобщават данни от множество страни. От всички източници на данни, 37 са били от държави, използвали само RV1, 5 – от страни, в които е прилагана само RV5, и 17 – от държави, в които са използвани и двете ваксини.

В 53 случая са регистрирани данни за хоспитализирани пациенти или за болни, явяващи се в спешните отделения (съответно 26, 13 и 14 от държави с нисък, среден и висок доход), а в 16 случая се съобщава и за резултатите за смъртността (11 и 5 респективно от страни със среден и с висок доход).

*** С цел свеждане до минумум на риска за интестинална инвагинация, се препоръчва имунизационният курс да се завърши до 24-седмична възраст за Rotarix (две поредни дози след шестседмична възраст) и до 32-седмична възраст за Rotateq (три поредни дози). Има данни, обаче, че премахването на възрастовите ограничения в страните с висока детска смъртност би довело до намаляване на смъртността поради диария в много голяма степен, за сметка на незначително нарастване на вероятността за инвагинация.

Използван източник:

1. Burnett E., Jonesteller C., Tateet J. et al. Global impact of Rotavirus vaccination on childhood hospitalizations and mortality from diarrhea. Journal of Infectious Diseases 2017; 215 (11): 1666-1672 https://doi.org/10.1093/infdis/jix186