Ендоскопска диагностика, лечение и проследяване при пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур



01/12/2017

Д-р Методи Тахчиев, проф. д-р Красимир Нейков, кмн, д-р Валентин Табаков, д-р Борис Цингилев

Клиника по урология www.sbaloncology.bg/bg/departments/hospital/urology.html

Университетска специализирана болница за активно лечение по онкология - София

Е-mail: mtahchiev@mail.bg

Ракът на пикочния мехур е на второ място по честота при злокачествените заболявания на пикочополовата система (1). Заболяването се среща предимно при мъже над 60-годишна възраст. В ЕС заболеваемостта е 19.5/100 000, а смъртността е 7.9/100 000 годишно.

В България за 2013 година броят на морфологично доказаните случаи на рак на пикочния мехур е 1678. Процентът на мъжете, заболели от рак на пикочния мехур, e 7.4 %, което го нарежда на четвърто място сред злокачествените заболявания. При жените този процент е 2.5%, което поставя този вид рак на 10-о място сред онкологичните заболявания.

Пикът на заболеваемост от рак на пикочния мехур при мъжете в България е на възраст между 60 и 74 години. Новозаболелите мъже в тази възрастова група за 2013 са 672. При жените най-голям брой на заболели от карцином на пикочния мехур е на възраст над 75 години, като броят им за същата година е 135 (2).

Като етиологични фактори могат да се посочат тютюнопушенето, въздействието на оцветители и разтворители, използвани в различни производства, намален прием на течности и прекомерна употреба на аналгетици.

Освен това значение има и therapy related карцином на пикочния мехур при първоначално лечение с циклофосфамид и облъчване на малкия таз по повод на гинекологични и дебелочревни карциноми.

Ракът на пикочния мехур може да бъде и генетично обусловен. Смята се, че CIS (Carcinoma in situ) възниква вследствие на мутация и отпадане на регулатора на клетъчния цикъл р53, на мутации на хромозомите 7, 8р, 11р и 13 (3, 4).

Диагностиката е от особено значение. Безболезнената хематурия е най-честият симптом при повърхностните карциноми на пикочния мехур.

CIS на пикочния мехур нерядко се манифестира с проявите на цистит - често уриниране, тенезми. Често е налице и микрохематурия. Проявите не преминават от антибиотичното лечение.

С помощта на абдоминалната ехография могат да се открият дефекти в изпълването на пикочния мехур. Като допълнителни методи се предпочитат компютърна томография (КТ) с контраст и магнитно резонансно изобразяване (МРИ).

Ендоскопската диагностика, в случая цистоскопията, е основен метод за откриването и проследяването на туморите на пикочния мехур. Ако от образните изследвания, каквото е абдоминалната ехография, има данни за тумор на пикочния мехур, пациентът се насочва за диагностична цистоскопия и резекция на тумора под проводна или обща анестезия.

Понеже при CIS лигавицата на мехура може също така да изглежда напълно нормална, трябва да се вземe биопсия от видимо здрава лигавица по определена схема.

Основен съвременен метод в диагностицирането и лечението на CIS e Narrow-band imaging (NBI). NBI е ендоскопски оптичен способ, който подобрява визуализацията на микроваскуларните структури без да се налага да се използва интравезикалната инстилация на контрастно вещество.

NBI работи на принципа на филтрирането на бялата светлина в два спектъра на светлината: синя (415 nm) и зелена (540 nm). Само тези дължини на вълните проникват в лигавицата на мехурната стена и се абсорбират от хемоглобина.

Туморите CIS на пикочния мехур са по-добре кръвоснабдени от нормалната мехурна лигавица. Следователно добре кръвоснабдените структури изглеждат кафяво зелени на фона на останалата лигавица (5).

Уринната цитология е помощен диагностичен метод като се използва барботаж. При него се вкарва под леко налягане течност в пикочния мехур, при което се постига отлюспване на ракови клетки. Доказано е, че сцеплението при карцином ин ситу клетките е по-слабо, в сравнение с нормалните клетки и на това се базира и методът на барботажа.

Цитологията е особено полезна при CIS и при нискодиференцираните карциноми. Позитивната цитология показва уротелен тумор някъде по пикочните пътища - от бъбречна чашка, легенче, уретер до пикочен мехур и уретра.

Негативната цитология обаче не изключва наличието на уротелен тумор в пикочните пътища и се наблюдава сравнително често при високодиференцираните уротелиални карциноми.

Основен метод за лечение на повърхностните тумори на пикочния мехур е оперативният, като средство на първи избор е трансуретралната резекция (6).

Малките повърхностни тумори се отстраняват en block като резецираната тъкан трябва да съдържа целия тумор и мускулатура от вътрешния слой на мехурната мускулатура.

При по-големите тумори се резецира най-напред интравезикалната част на тумора до равнището на околната лигавица, след това се резецира туморната основа в повърхностния слой на мехурната мускулатура, като двата материала се изпращат за хистологично изследване в два отделни контейнера.

Ако при резекцията на туморната основа не се стигне до видимо здрава тъкан, резекцията се прекратява, за да не се получи перфорация на мехура.

Настоящата статия представя новите технологични възможности за ендоскопско проследяване и лечение на повърхностните тумори на пикочния мехур, както и за откриване на ранни рецидиви в Клиника по урология на УСБАЛО.

Материали и методи

От август 2003 година в Клиниката по урология на УСБАЛО се прилага ендоскопска диагностика и трансуретрално оперативно лечение на карцинома на пикочния мехур. Вече са извършени над 4000 трансуретрални резекции при случаи на рак на пикочния мехур, които са диагностицирани, лекувани и проследявани.

Процентното съотношение между случаите при мъже и жени е приблизително 3:1. Оперираните болни са на възраст от 19 до 90 години. За извършването на ендоскопската хирургия пациентите бяха под спинална анестезия за тумори над 1 см, за което е необходимо по-дълго време и съответно под венозна анестезия за тумори под 1 см.

При всички случаи с тумор на пикочния мехур и извършена трансуретрална резекция се изпращат по два контейнера за хистологично изследване - първият от повърхността на тумора, а вторият от основата на тумора.

При 49 пациенти с повърхностен карцином на пикочния мехур е използвана NBI система за диагностика на повърхностните тумори както и при съмнение за карцином ин ситу.

Резултати и обсъждане

При 75% от нашите пациенти, след хистологично верифициране, е поставена диагноза повърхностен преходноклетъчен карцином на пикочния мехур (Ta, T1 и CIS). При останалите 25% диагнозата е мускулоинвазивен карцином на пикочния мехур (Т2-Т4).

Степента на диференциация G на туморите играе ключова роля в развитието на тумора.

Степента на грейдинг на туморите е от съществено значение за рецидивността и прогресията на туморите.

Броят на рецидивите нараства прогресивно при намаляване на степента на диференциация на тумора и за целия 5-годишен период на проследяване имаме 25% сумарно рецидивиране за G1 и 75% за G3.

При 85% от пациентите е използвана резекция с монополярен ток, а при 15% - резекция с биполярен ток. Биполярната резекция навлиза все по-широко в нашата всекидневна практика поради своите предимства:

- Използване на физиологичен разтвор за работна среда

- Намалено дразнене на n. obturatorius при резекция на тумори на странична мехурна стена, което намалява риска за обтураторен синдром, а оттук и риска за перфорация на мехурната стена

- Токът не преминава през цялото тяло както е при монополярната резекция, а само през двата края на бримката

В нашата Клиника вторична резекция (реТУР, отсрочен ТУТУР) се извършва 45 дни след резекцията на тумора, като се търси резециране в дълбочина с оглед стадиране на тумора.

Такава се установява при повторния ТУР в 10-25% от случаите с първоначална диагноза Т1G3. Вторичен ТУТУР извършваме и когато в началния ТУТУР е намерен хистологично висок клетъчен атипизъм (G3).

Вероятността Та Т1 G3 да бъде с неточно определен стадий и да инвазира мускулатурата е 10% (7). С въвеждането на повторния ТУР е намален броят на рецидивите и напредването на Т1G3 в мускулоинвазивен стадий (8, 9, 10).

Усложненията след ТУТУР са минимални:

- Кървене наложило трансфузия - 1 %

- Инфекции на пикочо-отделителната система - 3 %

- Постоперативни стриктури - 7%, основно при мъже

- Смъртност - 0.01%

- Смъртност свързана с ТУТУР - 0%.

При добро владеене на оперативната техника и спазване на всички правила при трансуретралната хирургия, както и използването на новите технологии като NBI, резултатите са отлични, като с натрупването на опит намаляват и усложненията.

Ендоскопско проследяване на повърхностните тумори на пикочния мехур

Според Европейската урологична асоциация, при проследяването на пациентите с повърхностни тумори на пикочния мехур от особено значение е стратификацията им в различни рискови групи (12).

Първата уретроцистоскопия се извършва три месеца след трансуретрална резекция, според Европейската урологична асоциация и е важен прогностичен индикатор за рецидивност и за прогресията на болестта (13-17).

При пациенти с нискорискови тумори на пикочния мехур в стадий Та се препоръчва първата цистоскопия да бъде след три месеца. Ако при цистоскопията не е установен рецидив, следващата се препоръчва да бъде след девет месеца, след което веднъж годишно за период от пет години. Цитология не е необходимо да се взема (18, 19).

Болните с тумори с междинен риск се проследяват през първата година на третия, шестия и 12 месец от трансуретралната резекция; през втората година - на шест месеца; от третата до петата година - веднъж годишно. Цитология се взема при всяка контролна цистоскопия (18, 19).

Случаите с високорискови тумори подлежат на проследяване чрез цистоскопии и вземане на цитология след три месеца след извършване на трансуретралната резекция. Ако са негативни, следващите уретроцистоскопия и цитология трябва да бъдат повторени на всеки три месеца в продължение на две години, след което на шест месеца за период от пет години (18, 19).

Изводи

Ендоскопските методи за диагностика и лечение на туморите на пикочния мехур са основни за урологичната практика. Те се наложиха като „златен стандарт”. С помощта на новите ендоскопски технологии, каквато е биполярната резекция, се подобри постигането на радикалност при трансуретралната хирургия.

NBI технологията, от своя страна, подобри диагностицирането при все повече CIS, които преди, при обикновената бяла светлина, се пропускаха. Това доведе и до намаляването на рецидивите, както и до прибягването до радикално лечение -цистектомия на много по късен етап.

Лечението трябва да се провежда индивидуализирано като се отчита рискът, ползата и личното предпочитание на пациента.

Използвани източници:

1. Табаков В. Мед Инфо., бр. 6/2012. Рак на пикочния мехур www.medinfo.bg/spisanie/2012/6/statii/rak-na-pikochnija-mehur-1319

2. Национален раков регистър за 2013, стр. 63, табл. 13

3. Kausch I., Boehle A. Molecular aspects of bladder cancer. III. Prognostic markers of bladder cancer. European Urology 2002; 41:15-29

4. Molecular grade (FGFR3/mib-1) and EORTC risk scores are predictive in primary non-muscle-invasive bladder cancer

5. Hale et al. Medical Instrumentation 2013 www.hoajonline.com/journals/pdf/2052-6962-1-6.pdf

6. Оперативна урология. 2006, Панчев П., стр. 111

7. Jakse G., Algaba F., Malmstrom P., Oosterlinck W. A second-look TUR in T1 transitional cell carcinoma: why? Eur Urol. 2004; 45: 539-546

8. Dalbagni G., Vora K., Kaag M. et al. Clinical outcome in a contemporary series of restaged patients with clinical T1 bladder cancer. Eur Urol 2009; 56:901-910

9. Orsola A., Cecchini L., Raventos X. et al. Risk factors for positive findings in patients with high-grade T1 bladder cancer treated with transurethral resection of bladder tumour (TUR) and bacille Calmette-Guerin therapy and the decision for a repeat. BJU Int 2010; 105:202-207

10. Herr H. Restaging transurethral resection of high risk superficial bladder cancer improves the initial response to bacillus Calmette-Guerin therapy. J Urol 2005; 174:2134-2137

11. Ttansurethral resection of prostate (TURP) - gold standard for treatment of bladder cancer. Уронет, 2/2010

12. ЕАU guideline for bladder cancer 2017 http://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/#6. (Table 6.3: Risk group stratification)

13. Palou J. et al. Recurrence at three months and high-grade recurrence as prognostic factor of progression in multivariate analysis of T1G2 bladder tumors. Urology 2009; 73:1313 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19362341

14. Solsona E. et al. The 3-month clinical response to intravesical therapy as a predictive factor for progression in patients with high risk superficial bladder cancer. J Urol 2000; 164: 685 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10953125

15. Holmang S. et al. Stage Ta-T1 bladder cancer: the relationship between findings at first followup cystoscopy and subsequent recurrence and progression. J Urol 2002; 167: 1634 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11912378

16. Mariappan P. et al. A surveillance schedule for G1Ta bladder cancer allowing efficient use of check cystoscopy and safe discharge at 5 years based on a 25-year prospective database. J Urol 2005; 173:1108 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15758711

17. Soukup V. et al. Follow-up after surgical treatment of bladder cancer: a critical analysis of the literature. Eur Urol 2012; 62:290 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22609313

18. NCCN guideline for bladder cancer 2017 www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/bladder.pdf

19. ЕАU guideline for bladder cancer 2017 http://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/#note_258-260