Двойна антитромбоцитна терапия при коронарна болест – нови указания на ESC



01/12/2017

Антитромбоцитната терапия при коронарна артериална болест (CAD, исхемична болест на сърцето – ИБС) трябва да е персонализирана и базирана на съотношението полза/риск за кървене, според новите указания на European Society of Cardiology (ESC), публикувани в списание European Heart Journal (1).

Двойната антитромбоцитна терапия (DAPT), която включва комбинация от ниска доза acetylsalicylic acid (ASA 75-100 mg дневно) и P2Y12 инхибитор, намалява риска за тромбоза на стент и/или спонтанен миокарден инфаркт (MI) при пациенти след перкутанна коронарна интервенция (PCI) или остър коронарен синдром (ACS).

Рискът за кървене при DAPT е пропорционален на продължителността на лечение. Предимствата на продължителната DAPT, особено върху смъртността, зависят от предходната кардиологична анамнеза (наличие на предходен ACS/MI или стабилна CAD).

Данните за Европа за 2015 показват непрекъснато увеличение на пациентите, които имат нужда от DAPT, като годишно броят им достига 1 400 000 (след PCI) и 2 000 000 (след MI).

През 2017 се навършиха 21 години от първото проучване, което доказа предимствата на DAPT над антикоагулантната терапия при болни, подложени на PCI. Обзор на 35 рандомизирани клинични изследвания с над 225 000 пациенти доказа, че DAPT е една от най-изследваните терапевтични стратегии в кардиологията.

Прогресивното развитие на P2Y12 инхибиторите – от ticlopidine до clopidogrel, а по-късно – от clopidogrel до ticagrelor или prasugrel – бе фокусирано основно върху намиране на оптимална терапия.

Необходимостта от изследване на дългосрочните ефекти на DAPT настъпи след установяване на късни и много късни тромбози при първото поколение имплантирани покрити с медикамент стентове (DES).

Навлизането в практиката на нови, по-безопасни генерации DES, както и резултатите от скорошни рандомизирани клинични проучвания, наложиха преосмисляне на приложението на DAPT в клиничната практика.

DAPT продължава да е високо ефективен метод за превантивно лечение на стентова тромбоза, въпреки намалението на риска за късни и много късни тромбози с новите DES. Налице са все повече данни, че DAPT намалява дългосрочния риск за несвързан със стента MI и инсулт.

Днес, 21 години по-късно, DAPT се измести от локална (свързана с имплантирания стент) към системна (превенция на тромботична артериална оклузия) стратегия, осигуряваща глобална протекция.

Въпреки натрупания опит, съществуват неясноти относно оптималния вид и продължителност на DAPT при болни с CAD, подложени или не на коронарна реваскуларизация.

Наличните резултати в тази област са противоречиви или ограничени при различните групи пациенти (например такива в напреднала възраст, със съпътстващи заболявания или с по-висок риск за кървене).

Настоящите указания на ESC са фокусирани основно върху препоръки за приложение на DAPT при CAD:

1. Предимства и рискове на DAPT. DAPT намалява риска за стентова тромбоза за целия спектър от събития, от остро до късно развитие. Трябва да се има предвид, че терапията с DAPT за период над една година след MI или PCI проявява ефикасността си основно чрез намаление на честотата на спонтанен MI.

Рискът за кървене при DAPT е пропорционален на продължителността на приложение. Тъй като ползите при дългосрочна терапия, особено по отношение на смъртността, са силно зависими от предходната сърдечносъдова анамнеза (наличие на предходен ACS/MI или стабилна CAD), e необходим индивидуализиран подход за намаляване на риска за кървене.

2. Намаляване на риска за кървене. При прилагането на DAPT трябва да се цели намалението на риска за кървене, което включва промяна в модифицируемите рискови фактори, предпочитане на радиален пред феморален достъп при коронарна ангиография или PCI, използване на ниски дози ASA, ниски дози P2Y12 инхибитор и рутинното включване на инхибитор на протонната помпа (PPI).

3. Избор на P2Y12 инхибитор. Clopidogrel се счита за основен P2Y12 инхибитор при: пациенти със стабилна CAD, подложени на PCI; тези, индицирани на прием на антикоагуланти; при болни с ACS с контраиндикации за ticagrelor или prasugrel. Ticagrelor или prasugrel се препоръчват при ACS, освен ако са налични специфични противопоказания.

4. Изборът на време за включване на P2Y12 инхибитор се определя едновременно от вида медикамент (ticagrelor или clopidogrel срещу prasugrel) и специфичността на заболяването (ACS или стабилна CAD).

5. Пациенти със стабилна CAD, подложени на PCI. Независимо от вида имплантиран метален стент (BMS), продължителността на DAPT трябва да е 1-6 месеца, в зависимост от риска за кървене. При пациенти с преобладаващ исхемичен риск над риска за кървене, може да се обмисли по-голяма продължителност на DAPT.

6. Вид BMS и DAPT. Необходимостта от краткосрочен режим на DAPT не трябва да оправдава използването на BMS, вместо новото поколение DES. Продължителността на DAPT при всеки отделен пациент трябва да е на основата на индивидуалната преценка на риска за исхемични събития и риска за кървене, а не въз основа на вида използван стент.

7. Пациенти със стабилна CAD, подложени на аортокоронарен бай-пас. Липсват достатъчно данни, които да подкрепят приложението на DAPT при тази група болни.

8. ACS. Независимо от възприетата окончателна стратегия за реваскуларизация (медикаментозна терапия, PCI или аортокоронарен бай-пас), в тези случаи се прилага продължителност на DAPT от 12 месеца.

Шестмесечна терапия е уместна при болни с висок риск за кървене, а лечение с продължителност >12 месеца е подходящо при пациенти с ACS, които толерират DAPT без усложнения от кървене.

9. Пациенти с индикация за перорални антикоагуланти. В сравнение със самостоятелното приложение на перорални антикоагуланти, добавянето към тях на DAPT води до 2-3 пъти увеличение на риска за кървене.

Това определя тази група пациенти като високорискови за кървене, и предписването на перорални антикоагуланти трябва се приложи само при категорични индикации. Продължителността на тройната терапия трябва да е ограничена до максимум шест месеца или да се преустанови след дехоспитализацията, като се вземат пред вид съотношението на риска за исхемични събития и риска за кървене.

10. Пациенти за планова несърдечна хирургия след имплантиране на коронарен стент. Предоперативната оценка на болни с необходимост от DAPT трябва да е от мултидисциплинарен екип.

Планова оперативна интервенция налага преустановяване на приема на P2Y12 инхибитор за период от поне един месец, независимо от вида на стента, ако в периоперативния период може да се приема ASA.

Приложението на P2Y12 инхибитор трябва да бъде преустановено предоперативно най-малко три дни при ticagrelor, 5 дни при clopidogrel и 7 дни при prasugrel.

Ако предоперативно трябва да се спрат и двата антитромбоцитни медикамента поради висок риск за кървене по време на хирургичната интервенция, може да се използва преходна стратегия с cangrelor (необратим интравенозен P2Y12 инхибитор) или с GPIIb/IIIa инхибитор (tirofibran, eptifibatide), особено ако се налага оперативна интервенция в рамките на един месец след имплантирането на стента.

11. Специфични групи пациенти. При мъже и жени, както и при пациенти със или без захарен диабет, се препоръчва еднаква продължителност на DAPT. При наличието на предходна стентова тромбоза, особено в отсъствието на коригиращи фактори, се прилага продължителна DAPT. Подобен продължителен режим е подходящ при болни с периферна артериална болест или такива, преминали през комплексна PCI.

При наличието на епизоди на кървене по време на терапията, е необходима преоценка на вида медикамент, дозата и продължителността на DAPT.

При активно кървене по време на DAPT, решението да се спрат и двата антитромбоцитни медикамента, особено скоро след извършена PCI, трябва да се вземе само ако кървенето е животозастрашаващо и източникът не може да може да бъде овладян. В тези редки случаи, пациентът трябва да се преведе в център с възможности за извършване на PCI.

Препоръки за избор и начало на приложение на P2Y12 инхибитор:

– при болни с ACS се препоръчва ticagrelor (180 mg натоварваща доза и 90 mg два пъти дневно в комбинация с ASA), независимо от първоначалното лечение, включително при пациенти на предходна терапия с clopidogrel (който трябва да се спре след включването на ticagrelor), освен ако не са налице противопоказания

– при пациенти с ACS, подложени на PCI, се препоръчва prasugrel (60 mg натоварваща доза и 10 mg веднъж дневно) в комбинация с ASA, ако преди това не е прилаган P2Y12 инхибитор и са с NSTE-ACS (ACS без елевация на ST-сегмента), или първоначално лекуван консервативно STEMI (MI с елевация на ST-семента) при наличие на индикации за PCI, или болни със STEMI, подложени на непосредствена коронарна катетеризация, освен ако не е налице висок риск за кървене или други противопоказания

– предварително приложение на P2Y12 инхибитор се препоръчва при случаи с изяснена коронарна анатомия и с взето решение за PCI, както и при болни със STEMI

– при пациенти със стабилна CAD може да се обмисли предварително приложение на clopidogrel, ако вероятността за PCI е висока

– clopidogrel (600 mg натоварваща доза и 75 mg дневно), в комбинация с ASA, се препоръчва при хора със STEMI, на които се имплантира коронарен стент, както и при болни с ACS, които не могат да получават ticagrelor или prasugrel, включително тези с предходно интракраниално кървене или с индикации за перорални антикоагуланти

– clopidogrel (300 mg натоварваща доза при пациенти на възраст </=75 години, 75 mg дневно) в комбинация с ASA се препоръчва при пациенти със STEMI, които са подложени на реперфузионна стратегия чрез тромболиза

– ticagrelor или prasugrel, в комбинация с ASA, може да се обмисли вместо clopidogrel при болни със стабилна CAD, подложени на PCI, като се имат предвид рискът за исхемични събития (висок SYNTAX скор, предходна тромбоза на стент, локализация и брой имплантирани стентове) и рискът за кървене (според PRECISE-DAPT скор)

– при случаи с NSTE-ACS с неясна коронарна анатомия не се препоръчва приложението на prasugrel (ИТ)

Използван източник:

1.Valgimigli M., Bueno H., Byrne R. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J, 2017 https://academic.oup.com/eurheartj/article/doi/10.1093/eurheartj/ehx419/4095043/2017-ESC-focused-update-on-dual-antiplatelet