Указания от 2017 за контрол на артериалната хипертония при пациенти със захарен диабет



01/09/2017

Американската диабетна асоциaция (ADA) ревизира стандартите си за контрол на артериалната хипертония (АХ) при пациенти със захарен диабет (ЗД) от 2003 година, като новият вариант на ръководството бе публикуван през септември в списание Diabetes Care (1).

Артериалното налягане (АН) трябва да бъде измервано рутинно при всяка контролна визита. При пациенти, при които се установят повишени стойности на АН (=/>140/90 mmHg), но за които не е известно до момента да имат АХ, наличието на подобни високи стойности трябва да бъде потвърдено при следващ контролен преглед, в рамките на един месец, за да се постави диагнозата АХ.

Основните препоръки за клиничната практика

Силна подкрепа на препоръката за домашното измерване на АН при всички хипертензивни пациенти със ЗД за идентифициране на „хипертония на бялата престилка“ (измерено в лекарския кабинет АН=/>140/90 mmHg и нормални стойности <135/85 mmHg, без прилагане на лечение, в домашни условия).

Мониторирането на АН извън лекарския кабинет е важно и за изключване на маскирана хипертония (АН135/85 mmHg в домашни условия).

Измерване на АН в право положение на тялото се препоръчва при първоначалната оценка, както и при по-нататъшното проследяване на пациента, или при наличие на симптоми на ортостатична хипотония.

При диагностициране на ортостатична хипотония (спадане на систолното АН с 20 mmHg или на диастолното АН с 10 mmHg в рамките на три минути след изправяне на тялото в сравнение със стойностите в легнало положение), се препоръчва редовно мониториране на АН.

Ортостатичната хипотония е честа при пациентите със ЗД тип 2 и се свързва с повишен риск за смърт и сърдечна недостатъчност.

Особено важно е АН да се проследява посредством систематични (повтарящи се) измервания както за потвърждаване на диагнозата АХ, така и за титриране на антихипертензивните медикаменти.

Прицелните стойности на АН при повечето от пациентите със ЗД и АХ са систолно АН <140 mmHg и диастолно АН<90 mmHg.

По-ниски стойности на систолното и диастолното АН като нива <130/80 mmHg могат да бъдат подходящи при пациенти с висок риск за сърдечносъдово заболяване, ако е възможно те да бъдат постигнати без прекалено натоварване и рискове от терапията за интензивен контрол на АН (хипотония, нежелани странични ефекти).

Мета-анализ на клинични проучвания показва, че антихипертензивната терапия при хора със ЗД и изходно АН =/>140/90 mmHg намалява рисковете за атеросклеротично сърдечносъдово заболяване, сърдечна недостатъчност, ретинопатия и албуминурия. Поради това, повечето от хипертониците със ЗД тип 1 или тип 2, трябва да бъдат лекувани, за бъде постигнато, като минимум, ниво на АН <140/90 mmHg.

Интензифицирането на антихипертензивната терапия за по-нататъшно понижаване на АН (<130/80 или <120/80 mmHg) може да бъде от полза при селектирани пациенти със ЗД, показват резултатите от клинични проучвания и мета-анализи на клинични проувания.

Подходящи за интензивен контрол на АН са случаите с по-висок риск за сърдечносъдови събития (особено за инсулт) или с албуминурия, които могат да постигнат относително лесно и без съществени нежелани странични ефекти по-ниските таргетни стойности.

Промените в начина на живот с цел понижаване на АН включват: мерки за загуба на тегло (при случаите с наднормено тегло или затлъстяване и нива на АН >120/80 mmHg), спазване на DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) хранителен план (редуциран прием на натрий, увеличен внос на калий, повишена консумация на плодове, зеленчуци и на нискомаслени млечни продукти, ограничаване на прекомерния прием на алкохол до 2 алкохолни единици при мъжете и една алкохолна единица при жените дневно) и повишена физическа активност (30-45 минути бързо ходене през повечето дни от седмицата).

Силна подкрепа на препоръката, че в допълнение на промяната в начина на живот, при пациенти с потвърдени, измерени в лекарския кабинет, стойности на АН=/>140/90 mmHg, трябва да бъде назначена фармакологична терапия, като дозите на медикаментите трябва да бъдат титрирани с цел да се постигнат прицелните нива на АН.

В указанията е включен алгоритъм за лечение на потвърдена АХ при хора със ЗД и специфична информация за избор на фармакологична терапия, базиран на изходните стойности на АН, бъбречната функция, отговора към терапията и нежеланите странични ефекти.

Освен мерките за промяна в начина на живот, при пациенти с потвърдени стойности на АН, измерени в лекарския кабинет, между 140/90 mmHg и 159/99 mmHg, може да се провежда фармакологична терапия на АХ с един медикамент.

Началното лечение на АХ трябва да включва медикамент от клас, за който е установено, че намалява сърдечносъдовите събития при хората със ЗД като: инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) или ангиотензин-рецепторен блокер (ARB), тиазид-подобен диуретик или дихидропиридинов блокер на калциевите канали (CCB).

При случаите с потвърдени, измерени в лекарския кабинет, стойности на АН=/>160/100 mmHg, в допълнение на промяната в начина на живот, се препоръчва назначаване на терапия с две антихипертензивни средства, с титриране на техните дози, или двойна комбинация с фиксирани дози в една таблетка на следните медикаменти: блокер на ренин-ангиотензиновата (RAS) система/дихидропиридинов CCB или RAS блокер/тиазид-подобен диуретик (силна подкрепа на тази препоръка за намаляване на сърдечносъдовите събития при хората със ЗД). Комбинацията на ACEi и ARB не се препоръчва като средство за постигане на таргетните нива на АН.

При пациенти със ЗД и съотношение албумин/креатинин в урината (UACR) =/>300 mg/g (силна подкрепа на препоръката) или ниво на креатинин 30-299 mg/g (умерена подкрепа на препоръката), за първа линия терапия на АХ да се използва ACEi или ARB, в максимално толерирана доза за контрол на АН, с цел да се намали рискът за прогресивно бъбречно заболяване.

ACEi или ARB осигуряват уникални ренопротективни ползи, когато се използват за лечение на АХ, при пациенти с албуминурия (UACR=/>30 mg/g и особено >/=300 mg/g).

Затова, лечение на АХ с ACEi или ARB трябва да се назначава при всеки пациент с албуминурия, независимо от нейната степен (включително при UACR =/>30 mg/g)

При липса на албуминурия, рискът за прогресивно бъбречно заболяване e нисък и превъзходството на ACEi или ARB над останалите класове антихипертензивни средства за превенция на сърдечносъдовите събития не е толкова ясно изразено.

При намалена поносимост към един клас антихипертензивни средства, да се използва другият препоръчван клас.

ACEi и ARB се свързват със сходни ползи и рискове, поради което могат да бъдат взаимно заменяеми при намалена поносимост към всеки един от тях.

При прилагане на терапия с ACEi или ARB и/или диуретик, да се мониторира нивото на креатинина/скоростта на гломерулната филтрация (eGFR).

Mикроалбуминурията не е показател за диабетна бъбречна болест, но е маркер и прогностичен фактор за сърдечносъдов риск. Прогресия на албуминурията >300 mg/ден, въпреки прилаганата терапия, е индикатор за нефропатия.

Хората с диабетна бъбречна болест имат силно повишен риск за хиперкалиемия при eGFR4.5 mmol/l на фона на терапия с диуретик. Едновременното наличие на намалена eGFR и повишен серумен калий може да увеличи осем пъти риска за развитие на хиперкалиемия, ако към терапията се добави spironolactone и ACEi или ARB.

Не се препоръчва приложението на RAS инхибитор при пациенти без АХ с цел превенция на развитието на диабетна бъбречна болест.

Пациенти с резистентна хипертония, дефинирана като АН=/>140 mmHg, въпреки прилаганата стандартна терапия с промяна в начина на живот плюс диуретик и две други антихипертензивни лекарства, трябва да бъдат консултирани с кардиолог, който е специалист по АХ.

Ръководството включва и указания за поведение при специфични популации със ЗД като бременни жени и хора над 65 години. (ДЯ)

Използван източник:

1. de Boer I, Sripal Bangalore S., Benetos A. et al. Diabetes and hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017 Sep; 40(9): 1273-1284 https://doi.org/10.2337/dci17-0026 http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/40/9/1273.full.pdf