Сърдечни заболявания и бременност



01/09/2017

Доц. д-р Яна Симова1, д-р Димитър Симов2, доц. д-р Иво Петров1, проф. д-р Владимир Данов3

1Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център, София - УМБАЛ

2Св. Анна - София - УМБАЛ

3МБАЛ Сърце Мозък - Плевен

До 4% от бременностите могат да бъдат съпътствани от сърдечносъдови усложнения, въпреки липсата на изявено заболяване преди забременяването (1). Нараства честотата на сърдечносъдови заболявания при жени в детеродна възраст, като това поставя нови предизвикателства пред медицинските специалисти.

Поради нуждата от съвремен систематизиран подход, Европейското кардиологично дружество (ESC) публикува наскоро клинично ръководство за третиране на сърдечната патология при бременни (2).

Ефекти на бременността върху сърдечносъдовата система

Бременността има съществен ефект върху кръвоносната система и хемодинамиката. Повечето изменения се наблюдават още през първия триместър, като достигат своя пик през втория триместър. Увеличава се циркулиращият кръвен обем с 30-50%, което заедно с увеличената сърдечна честота води до увеличен минутен обем.

Артериалното налягане се понижава с 10-15 mmHg поради понижаване на системното съдово съпротивление, в резултат на формирането плацентния съдов басейн, който е с ниско съпротивление, както и на директна вазодилатация. Понижава се хематокритът, поради увеличаване на плазмения обем.

През третия триместър сърдечният дебит се влияе съществено от позицията на тялото - в легнало положение се притиска дол-ната празна вена, което намалява венозното връщане и води до понижаване на артериалното налягане - венозната обструкция води до редуциране на ударния обем.

Раждането и пуерпералният период са свързани с бързи и значими промени в циркулаторната система. По време на раждането сърдечният дебит, честотата, системното съпротивление и артериалното налягане се увеличават с всяка контракция на матката. Болката допълнително увеличава сърдечната честота и артериалното налягане.

Непосредствено след раждането се наблюдава рязко покачване на следнатоварването, поради елиминиране на плацентния кръг с ниско съпротивление. Същевременно се увеличава и преднатоварването поради връщането на кръвта от плацентата към циркулацията на майката. Допълнително увеличение на преднатоварването се отчита поради елиминиране на кавалната компресия.

Обичайната кръвозагуба е около 300-400 ml при раждане per vias naturalis и 500-800 ml при цезарово сечение. След раждане сърдечният дебит остава понижен за около две до шест седмици.

Описаните промени обичайно се толерират от здрави жени, но при увредено сърце, може да се наложи инвазивен хемодинамичен мониторинг и агресивна терапевтична намеса, за избягване на последващи сърдечносъдови усложнения.

Оценка на сърдечносъдовия риск при бременни

Анамнезата за сърдечни заболявания е съществена част от първоначалната преценка. Най-важните алармиращи белези за повишен риск са:

- предходен сърдечносъдов инцидент

- цианоза или лош функционален клас

- левостранна сърдечна обструкция (клапна стеноза или хипертрофична кардиомиопатия)

- камерна дисфункция - фракция на изтласкване на лява камера (ФИЛК) под 40%.

Някои от явленията, които съпътстват нормалната бременност като задух при усилие или ортопнея, оток около глезените и сърцебиене, могат да са симптоми и на сърдечна декомпенсация.

Те трябва да се разграничат от ангината, задуха в покой, продължителната аритмия, както и пристъпния нощен задух, които при всички случаи са патологични и налагат допълнително изследване.

При аускултация, при почти всички бременни се чува физиологичен мезосистолен шум в ляво парастернално, дължащ се на функционална пулмонална стеноза (увеличен циркулаторен обем). Диастолни шумове се чуват по-рядко, въпреки увеличения кръвоток през AV клапите.

Те, заедно с всички систолни или систолно-диастолни шумове, както и тези съпроводени със симптоми и електрокардиографски (ЕКГ) промени, изискват диагностично уточняване чрез ехокардиография (ЕхоКГ).

Изследването с ЕКГ дава възможност за скрининг с ниска себестойност. В някои случаи електричната ос се измества в ляво или дясно, но обикновено остава в нормални граници.

Обичайно се наблюдава увеличаване на амплитудата на R-зъбеца във V1 и V2, инверсия на T-вълната във V2, малък Q зъбец и обърната P-вълна в III-то отвеждане. Сърдечната честота се покачва с 25%, а синусовата тахикардия е често срещана особено в третия триместър. Камерна екстрасистолия се наблюдава при над половината от бременните.

При ненадеждна анамнеза и трудна оценка на функционалния статус, от полза е измерването на кислородната сатурация и тест с ниско натоварване. Сърдечната катетеризация трябва да се избягва и да се предприема главно в случаите, когато се налага терапевтична интервенция.

Находки като камерна хипертрофия, данни за преживян инфаркт или персистираща исхемия, уголемени предсърдия, проводни нарушения и аритмии са категорично доказателство за сърдечна патология и повишен риск от инциденти по време на бременността и изискват задълбочени изследвания, внимателна преценка за терапевтичния подход, както по отношение на сърденото заболяване, така и по отношение на протичането на бременността и родоразрешението (2, 3).

Бременност и клапни заболявания

Клапни заболявания при бременните се наблюдават с честота около 1%. В развитите държави най-често това са вродени малформации. Срещат се също ревматични пороци, миксоматозна дегенерация и случаи на преживян ендокардит. При адекватна терапия и поведение, дори при наличие на такава патология, бременността може да протече нормално и да завърши без усложнения.

С висок риск за майката и плода са свързани следните състояния (4):

- тежка аортна стеноза със или без симптоми

- аортна регургитация със симптоми III-IV ФК по NYHA

- митрална стеноза със симптоми II, III-IV ФК по NYHA

- митрална регургитация със симптоми III-IV ФК по NYHA

- аортна, митрална или смесена патология с пулмонално налягане над 75% от системното

- аортна, митрална или смесена патология с ФИЛК <40%

- цианоза на майката

- всяка клапна лезия със симптоми III-IV ФК по NYHA

Като нискорискови се определят следните състояния:

- асимптомна аортна стеноза с трансвалвуларен градиент <50 mmHg и нормална ФИЛК

- аортна регургитация със симптоми I-II клас и нормална ЛК систолна функция

- митрална регургитация със симптоми I-II клас и нормална ЛК систолна функция

- митрален пролапс без или с лека до умерена регургитация и нормална ЛК систолна функция

- лека до умерена митрална стеноза (площ на МК >1.5 cm2, градиент <5 mmHg) с нормално до умерено повишено налягане в пулмоналната артерия

- лека или умерена пулномална стеноза

Когато се налага приложение на медикаменти по време на бременността, е желателно да се използват най-ниските, адекватни терапевтични дози. Абсолютно противопоказани, с доказано тератогенно действие, са инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEi), ангиотензин рецепторните блокери (ARBs), amiodarone и nitroprusside.

Използването на други медикаменти може да има потенциално увреждащо действие за плода и те трябва да се прилагат само когато ползата за майката е по-голяма от риска за фетални увреждания.

Адекватното обезболяване и бързото родоразрешение са желателни при бременни с клапни заболявания, за да се намалят максимално хемодинамичните промени. Уместно е да се мониторира кислородната сатурация, ЕКГ и артериалното налягане.

При тежки пороци в съображение влизат и мониториране на сърдечния дебит и вклиненото налягане в пулмоналната артерия. Феталният дистрес е ранен индикатор за влошена хемодинамика на родилката, затова е уместно и мониториране на плода.

Цезаровото сечение е свързано с по-големи хемодинамични промени, затова при жени с клапни увреди се предпочита естественото раждане със съответното обезболяване, ако няма други индикации.

При някои пациентки (особено с митрална или аортна стеноза) може да се приложи форцепс или вакуум екстракция, за да се избегне рязкото покачване на системното съдово съпротивление и понижаване на венозното връщане, които съпровождат родилната дейност.

Инфекциозният ендокардит е рядко, но потенциално животозастрашаващо усложнение на подлежащо клапно заболяване. В литературата са описани не повече от 100 случая, но майчината и феталната смъртност са около 20% при ендокардит (5).

Стандартно не се прилага антибиотична профилактика по време на бременност и раждане. Както естественото, така и раждането чрез секцио са свързани с ниски нива на бактериемия.

Според актуалните американски препоръки на АСС/АНА, при високорискови родилки (с клапно протезиране или пластика с изкуствен имплант; цианотична вродена малформация без корекция или с палиация) е уместна антибиотична профилактика преди естествено раждане, която следва да започне непосредствено след пукването на околоплодния мехур.

При секцио, антибиотичната профилактика се използва стандартно за превенция на следродилен ендометрит. В този случай тя е ефективна и за профилактика на инфекциозния ендокардит.

Митрална стеноза

При бременност в резултат на увеличения циркулиращ обем се покачват левопредсърдното и налягането в пулмоналните вени. При подлежаща митрална стеноза това може да доведе до белодробен оток и да утежни симптоми на диспнея, ортопнея както и пристъпен нощен задух. Може да се появи аритмия, която допълнително да влоши симптоматиката.

Въпреки високия риск за усложнения, майчината смъртност е под 1%, като в риск са най-вече болни със симптоми IV ФК по NYHA. Феталните усложнения включват преждевременно раждане и задържане на вътреутробния растеж. Рискът за загуба на плода се увеличава пропорционално на влошаването на функционалния капацитет на майката, като при IV ФК достига 30% (6).

При митрална стеноза е желателно намаляване на сърдечната честота и лявопредсърдното налягане чрез намаляване на физическата активност и приложение на бета блокер, като трябва да се избягва atenolol, тъй като е свързан със забавяне на растежа на плода. При предсърдно мъждене, за контрол на честотата може да се използва digoxin. От блокерите на калциевите канали се предпочита verapamil.

За понижаване на левопредсърдното налягане се препоръчва ограничаване на приема на сол, а при нужда и включване на диуретик, като трябва да се избягва агресивна диуретична терапия, тъй като тя може да доведе до хиповолемия и утеро-плацентарна малперфузия.

При тежка симптоматика може да се прибегне до перкутанна балонна валвулопластика. Тази процедура не е свързана с допълнителни рискове за майката и плода, и в литературата се съобщават отлични резултати.

Оперативната комисуротомия е свързана със загуба на плода в 10-30% от случаите, но може да се приложи при рефрактерни на терапия симптоми и противопоказания за интервенционално лечение.

Митрална регургитация

Обикновено се дължи на митрален клапен пролапс или преживян ревматизъм. Поради пониженото системно съдово съпротивление, митралната регургитация обикновено се толерира добре. С хемодинамична нестабилност обичайно са бременните, при които има и съпътстваща левокамерна дисфункция.

Уместно е приложението на диуретици, digoxin, hydralazine и нитрати за подобряване на симптоматиката. По правило, хирургично лечение се прилага само при тежка и неповлияваща се от лечение сиптоматика, като честотата на загуба на плода е много висока (6).

Аортна стеноза

В идеалния случай аортната стеноза трябва да се коригира оперативно преди бременност. В случаи на тежка аортна стеноза може да се обсъди прекъсване на бременността поради високия риск за усложнения.

При бременни с аортна стеноза, най-честото усложнение е сърдечна недостатъчност (7%), следвана от аритмии (2.5%) и исхемични коронарни инциденти (2.5%). Може да се стигне до прееклампсия или други усложнения, свързани с хипертония, като се наблюдават преждевременни раждания и новородени с ниско тегло за гестационната възраст (6).

При бременни с вродена аортна стеноза има повишен риск (4%) за вродено сърдечно заболяване на плода и е желателно провеждане на фетална ехокардиография около 20-22 гестационна седмица.

С внимание трябва да се подхожда към обезболяването по време на раждане - тези бременни не толерират понижението в пред- и следнатоварването, което се наблюдава при регионална анестезия. Естественото раждане не е противопоказано, но в съображение влизат всички мерки за ускоряване на родилния процес.

Аортна регургитация

Обичайно, аортната регургитация се понася добре по време на бременност, тъй като пониженото системно съпротивление води до намаляване на регургитиращия обем. Симптоматиката при изолирана регургитация обичайно се овладява медикаментозно с помощта на вазодилататори като hydralazine или nifedipine и диуретици.

При влошена левокамерна функция има повишен риск за усложнения. Хирургията е желателно да се отложи при възможност до края на бременността. С голямо внимание трябва да се подхожда при жени със синдром на Марфан, тъй като рискът за аортна дисекация при тях се повишава по време на бременност (6).

Клапни протези

При бременни с имплантирани клапни протези има риск за тромбемболизъм, клапна тромбоза, антикоагулант-свързано кървене и протезен ендокардит. Въпреки теоретичното предположение, че повишеният хемодинамичен стрес по време на бременност води до по-бърза дегенерация на биологичните протези, наблюденията върху бременни с имплантирани биологични клапи не показва значимо ускоряване на този процес (7).

Тромбоза на механична сърдечна протеза е потенциално животозастрашаващо усложнение, за избягване на което е необходимо да не се прекъсва антикоагулантната терапия по време на бременност.

При наличие на механична протеза, според препоръките на AHA/ACC от 2014 (5), трябва да се продължи приемът на warfarin през първия триместър, ако дозата за постигане на терапевтично INR е 5 mg или по-малко.

При по-висока доза се препоръчва за първия триместър приложение на нискомолекулен хепарин (НМКХ) в две дози дневно подкожно, с изследване на анти-Ха активността (целева анти-Xa активност 0.8 -1.2 U/ml, 4-6 часа след апликация).

През първия триместър може да се прилага интравенозен нефракциониран хепарин (таргетно аРТТ поне два пъти над изходното). След първия триместър, антикоагулацията може да продължи с кумаринов антикоагулант до 36-та гестационна седмица, след което да се премине отново на лечение с хепарин или НМКХ до раждането. През втория и третия триместър може да се приема и ниска доза acetylsalicylic acid (75 mg до 100 mg).

Бременност и вродени сърдечни заболявания

С напредъка в лечението на вродените сърдечни малформации (ВСМ), днес почти 85% от жените, родени с такива увреждания, доживяват зрялост и детеродна възраст. Традиционно тези болни са съветвани да избягват забременяване, но вече е установено, че голяма част от тях имат достатъчен сърдечен резерв за нормално протичане на бременност и за раждане на здраво дете (8, 9).

Рисковете за майката и плода все пак остават значителни, а вероятността детето да е с генетично заболяване варира от 3 до 50% при автозомно доминантните дефекти като синдрома на Марфан, например.

При жени с ВСМ, преди забременяване, трябва да се обсъдят всички рискове, които носи една потенциална бременност: усложнения свързани със сърдечното заболяване, както и възможността за раждане на дете с малформация. При тези бременни трябва да се провежда фетален ехографски скрининг, включващ феталната ЕхоКГ през 18-22 гестационна седмица.

Широкият спектър на ВСМ носи различен риск за майката по време на бременността. Един малък, хемодинамично незначим предсърден септален дефект е практически с много нисък риск, докато при болна със синдром на Айзенмегер вероятността за усложнения е значителна, включително и за летален изход. Цианотичните сърдечни пороци носят най голям риск за плода - от забавено вътреутробно развитие до спонтанен аборт.

Според симптоматиката и вида на вродения порок се определят следните рискови групи за усложнения при майката с ВСМ (10):

Висок риск:

- лош функционален клас преди бременността (над II NYHA) или цианоза

- понижена левокамерна функция (ФИ <40%)

- митрална стеноза (площ <2 cm2), аортна стеноза (площ <1.5 cm2), градиент на изходния тракт на ЛК над 30 mmHg преди бременноста

- данни за сериозни сърдечносъдови инциденти преди бременността (аритмия, инсулт, транзиторна исхемична атака и белодробен отток)

- синдром на Марфан

- Айзенменгер синдром

- пулмонална хипертония

Умерен риск:

- коригирана тетралогия на Фало без значима пулмонална стеноза и регургитация

- комплексни сърдечни малформации с дясна камера участваща в системното кръвообръщение

- умерена митрална или аортна стеноза

- цианотични пороци без пулмонална хипертония

- Фонтан кръвообръщение

- некоригирана коарктация

Нисък риск:

- малък междукамерен дефект

- предсърден септален дефект

- бикуспидна аортна клапа без регургитация, стеноза или аортоектазия

- коригирана коарктация

При жените с ВСМ и нисък риск по време на бременност не се налагат специфични мерки, освен стандартна профилактика на инфекциозен ендокардит. Останалите малформации, когато е възможно, следва да се коригират преди планирана бременност.

Бременни с ВСМ и умерен риск трябва да се следят във високо специализирани центрове със своевременна корекция на терапията. При тези с висок риск може да се обсъди прекъсване на бременността, въпреки че не е изключено и успешно износване и раждане, но те трябва да бъдат наблюдавани с изключително внимание и третирани в болнични условия при първи признаци на декомпенсация.

Кардиомиопатии и бременност

Хипертрофичната кардиомиопатия (ХКМП) се среща сравнително рядко при бременни, въпреки че в последните години се отчита увеличаване на честотата, което вероятно се дължи на по-често провеждане на скрининг.

Типично за ХКМП е систолен шум на изтласкване, усилващ се при прийом на Валсалва, повишен волтаж на QRS-комплекса в ЕКГ, и абнормно задебеляване на стената на лява камера като ехографска находка (11).

Клиничната картина е силно вариабилна, като по време на бременност могат да се появят усложнения на заболяването, включително и фатални. Обструкцията на изходния тракт на лява камера може да доведе до синкоп. Също може да се наблюдават аритмии, миокардна исхемия и дори инфаркт (11).

Смъртността, свързана с ХКМП при бременни, е 0.5% според проучване на Schinkel и съавтори проведено върху 237 жени и 408 бременности. В същото изследване 29% от жените са имали усложнения или влошаване на симптомите, а честотата на загуба на плода е сравнима с тази при здрави бременни (11).

При тази патология е уместно приложението на бета-блокери, калциеви антагонисти и диуретици при данни за повишени налягания на левокамерно пълнене. При данни за синкоп и предходни живото-застрашаващи аритмии следва да се имплантира кардиовертер-дефибрилатор (12).

По време на раждане трябва да се ограничи кръвозагубата и да се избягват медикаменти, предизвикващи вазодилатация. Предпочита се естественото раждане, като е желателно да се ускори родилният процес с прилагане на вакуум или форцепс.

Като медикаментозна стимулация се предпочита oxytocin пред простагландините, поради изразения вазодилатативен ефект на последните.

Перипарталната кардиомиопатия се наблюдава от 1 на 1 485 до 1 на 15 000 раждания. Дефинира се като развитие на сърдечна недостатъчност в последните месеци на бременността или в първите пет месеца след раждането. Няма установена етиология, а рисковите фактори са: възраст на майката над 30 години, хипертония през бременността и бременност с близнаци (13).

Изследванията при жени с прееклампсия не откриват промени в систолната функция, въпреки хипотезата че тази рядка кардиомиопатия може да е свързана с повишено артериално налягане. Допуска се също автоимунна генеза, но най-много доказателства има, че като основна етиологична причина се явява миокардитът.

Терапевтичното поведение трябва да е съобразено с общите препоръки за лечение на сърдечна недостатъчност и безопасността на плода и новороденото по време на бременността и кърменето. АСЕi и АRB са противопоказани до раждането, поради риска за бъбречна агенезия. Могат да се прилагат furosemide, нитрати и hydralazine.

Няма ясни предиктори при кои пациентки може да се очаква функционално възстановяване и при кои следва да се пристъпи към типизиране и последващо насочване за трансплантация. При половината се постига пълно възстановяване, като най-често се наблюдава при болни с ФИ>30% при поставяне на диагнозата (14).

С навременно лечение прогнозата може да е сравнително добра, като смъртността варира между 2 и 18% (15). Остава спорен въпросът за бъдещи бременности при тези жени, като ново забременяване е противопоказано при тези, при които не се наблюдава пълно възстановяване на левокамерната функция (16).

Коронарна болест и бременност

Остър инфаркт на миокарда (ОМИ) се наблюдава рядко - около 1 на 10 000 бременности. Счита се, че рискът се увеличава с повишаване на майчината възраст. Валидни са обичайните рискови фактори за исхемична болест на сърцето (ИБС): тютюнопушене, фамилна анамнеза за ранна ИБС, атерогенен липиден профил, диабет и хипертония (17).

Като рискови фактори също се считат и прееклампсията, употребата на перорални контрацептиви и кокаин. По време на бременност при съответната предиспозиция се отчита увеличаване на общия холестерол, холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL) и триглицеридите и понижаване на холестерола в липопротеините с висока плътност (HDL). Също по-често се наблюдава спонтанна дисекация на коронарни артерии (18).

Лечението на ОМИ при бременни не се отличава от това при останалите пациенти. При възможност се прилага ангиопластика (19). Въпреки че няма данни за тератогенен ефект на тромболитиците (20), бременността е относително противопоказание за приложението им.

Продължителният прием на aцетил салицилова киселина (21) може да доведе до хеморагични усложнения при раждането, а също се свързва с изоставане в растежа на плода. Най-висок риск за смърт на майката има при ОМИ през третия триместър. Препоръчва се отлагане на раждането поне с 2-3 седмици след преживян коронарен инцидент (17).

Използвани източници:

1. Regitz-Zagrosek V., Gohlke-Barwolf C., Iung B., Pieper P. Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014; 39 (4-5):85-151 http://cpcardiology.com/article/S0146-2806(14)00012-7/fulltext

2. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom C., Borghi C. et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 https://oup.silverchair-cdn.com

3. Mosca L., Benjamin E., Berra K. et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women--2011 update: a guideline from the American Heart Association. Circulation. 2011; 123(11):1243-62 http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/123/11/1243.full.pdf

4. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol. 1998; 32(5):1486-588 http://onlinejacc.org/content/accj/32/5/1486.full.pdf

5. Nishimura R., Otto C., Bonow R. et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 129 (23):e521-643 http://circ.ahajournals.org/content/129/23/e521/tab-figures-data

6. Hameed A., Karaalp I., Tummala P. et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2001; 37(3):893-9 http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.604.7090&rep=rep1&type=pdf

7. Sadler L., McCowen L., White H. et al. Pregnancy outcomes and cardiac complication in women with mechanical, bioprosthetic and homograft valves. BJOG. 2000. 107:245 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.2000.tb11696.x/full

8. Thorne S., Deanfield J. Long-term outlook in treated congenital heart disease. Arch Dis Child. 1996; 75(1):6-8 https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1511675

9. Nieminen H., Jokinen E., Sairanen H. Late results of pediatric cardiac surgery in Finland: a population-based study with 96% follow-up. Circulation, 2001 Jul 31. 104(5):570-5 https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/23045/lateresu.pdf?sequence=1

10. Brickner M. Cardiovascular management in pregnancy: congenital heart disease. Circulation. 2014; 130(3):273-82 http://circ.ahajournals.org/content/130/3/273.long

11. Stout K. Pregnancy in women with congenital heart disease: the importance of evaluation and counselling. Heart. 2005; 91(6):713-4 https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1768916

12. Thaman R., Varnava A., Hamid M. et al. Pregnancy related complications in women with hypertrophic cardiomyopathy. Heart. 2003; 89(7):752-6 https://ncbi.nlm.nih.gov/p,mc/articles/PMC1767741

14. Schinkel A. Pregnancy in women with hypertrophic cardiomyopathy. Cardiol Rev. 2014; 22(5):217-22 https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=25093741

13. Elkayam U., Akhter M. Singh H. et al. Pregnancy-associated cardiomyopathy: clinical characteristics and a comparison between early and late presentation. Circulation. 2005; 111(16):2050-5 http://circ.ahajournals.org/content/111/16/2050.long

15. Mielniczuk L., Williams K., Davis D. et al. Frequency of peripartum cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2006; 97(12):1765-8 https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002-9149(06)00437-1

16. Witlin A., Mabie W., Sibai B. Peripartum cardiomyopathy: an ominous diagnosis. Am J Obstet Gynecol. 1997 Jan. 176(1 Pt 1):182-8

17. Hands M., Johnson M., Saltzman D. et al. The cardiac, obstetric, and anesthetic management of pregnancy complicated by acute myocardial infarction. J Clin Anesth. 1990; 2(4):258-68 https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2903989

18. Gunderson E., Lewis C., Murtaugh M. et al. Long-term plasma lipid changes associated with a first birth: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults study. Am J Epidemiol. 2004; 159(11):1028-39 https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4107869

19. Dwyer B., Taylor L., Fuller A. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty and stent placement in pregnancy. Obstet Gynecol. 2005; 106(5 Pt 2):1162-4

20. Turrentine M., Braems G., Ramirez M. Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1995; 50:534-41

21. Caritis S., Sibai B., Hauth J. et al. Low-dose aspirin to prevent preeclampsia in women at high risk. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. N Engl J Med. 1998 Mar 12. 338(11):701-5. http://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199803123381101#t=article