Препоръки на NICE за оценка и поведение при тежко менструално кървене



01/09/2017

Представяме ви актуализираните препоръки на National Institute of Clinical Excellence (NICE) за оценка и поведение при тежко менструално кървене, които се базират на новите данни за диагностика, терапевтични подходи, медикаментозна терапия при жени с големи маточни миоми и акцентират върху правилното лечение на жените с менорагия, оказваща влияние върху качеството им на живот (1).

Тежкото менструално кървене (ТМК) се определя като прекомерна менструална кръвозагуба, която пречи на физическото, емоционалното, социалното и материалното качество на живот на жената и което може да се прояви самостоятелно или в комбинация с други симптоми.

Всички интервенции срещу ТМК трябва да имат за цел подобряване на показателите за качество на живот, а не да се концентрират върху менструалната кръвозагуба.

Диагностика на ТМК

Анамнеза. Първоначално трябва да бъде снета от жената анамнеза, която да включва информация за естеството на кървенето, свързаните с него симптоми, насочващи към структурна или хистологична аномалия, влияние върху качеството на живот и други фактори, които могат да определят възможностите за лечение (като наличието на придружаващи заболявания).

При диагностициране на ТМК, клиницистите трябва да вземат предвид нормата и естествената/физиологична променливост на менструалните цикли и кръвозагуба и да обсъдят тези вариации с жената. Ако тя смята, че състоянието й не е в нормалните граници, трябва да се обсъдят възможностите за лечение.

Ако анамнезата предполага ТМК без структурна или хистологична аномалия, може да се започне фармакотерапия без извършване на физикален преглед или на други изследвания при първоначалната консултация в първичната медицинска помощ, освен ако избраното лечение е левоноргестрел-освобождаваща вътрематочна система (LNG-IUS).

Ако анамнезата насочва към ТМК със структурна или хистологична аномалия със симптоми като междуменструално или контактно кървене, тазова болка и/или симптоми на притискане, трябва да бъде извършен физикален преглед и/или други изследвания (като ултразвук).

Измерването на менструалната кръвозагуба - пряко (чрез алкален хематин) или непряко (чрез илюстрирана диаграма за оценка на кървенето) не се препоръчва рутинно при ТМК. Дали менструалната кръвозагуба е проблем, трябва да се определя не чрез измерването на кръвозагубата, а чрез преценката на самата жена.

Физикален преглед. Трябва да се извърши преди:

- Поставяне на LNG-IUS

- Изследване за структурни аномалии

- Изследване за хистологични аномалии

Жените с абдоминално палпиращи се или интракавитарни миоми и/или с дължина на матката >12 cm, измерена чрез ултразвук или при хистероскопия, трябва незабавно да се насочат към специалист.

Лабораторни изследвания. На всички жени с ТМК трябва да се изследва пълна кръвна картина, което се извършва паралелно с предложеното лечение. Изследвания за нарушения в кръвосъсирването (например болест на фон Вилебранд) трябва да влязат в съображение при жените, които са с ТМК от менархето и имат персонална или фамилна анамнеза, която предполага нарушение на кръвосъсирването.

Серумният феритин и женските полови хормони не трябва рутинно да се изследват при жените с ТМК, а тиреоидната функция трябва да се изследва само при наличие и на други признаци и симптоми на заболяване на щитовидната жлеза.

Структурни и хистологични изследвания. При необходимост, трябва да се извърши биопсично изследване, за да се изключи рак на ендометриума или атипична хиперплазия. Показанията за биопсия включват персистиращо междуменструално кървене, а при жени над 45 години, неуспех на лечението или неефективно лечение.

Провеждане на образно изследване е показано при:

- Абдоминално палпираща се матка

- Открита при вагинален преглед тазова маса от неустановен произход

- Неуспех на фармакотерапията

Ултразвуковото изследване е първа линия диагностично средство за идентифициране на структурни аномалии. Хистероскопското изследване трябва да влезе в съображение като диагностично средство само в случаите на неубедителни резултати от ултразвука, например за определяне на точното местоположение на миомата или точния вид на аномалията.

Ако образното изследване показва наличие на маточни миоми, следва да се планира подходящо лечение, въз основа на размера, броя и местоположението на миомите.

Провеждането на сонохистерография и на магнитно резонансно изследване (МРИ) не трябва да се използва като първа линия диагностично средство. Не се препоръчва провеждане на дилатация и кюретаж с диагностична цел.

Когато се налага дилатация за нехистероскопски аблационни процедури, хистероскопията трябва да се прилага непосредствено преди процедурата, за да се гарантира правилното поставяне на устройството.

Обучение и предоставяне на информация

Всяка жена с ТМК, която е насочена за консултация със специалист, трябва да получи необходимата информация относно състоянието си преди назначаване на амбулаторното посещение.

Назначените от специалиста интервенции трябва да бъдат клинично и икономически ефективни, като жените трябва да бъдат информирани за влиянието, което всяка планова хирургична интервенция или емболизация на маточните артерии (ЕМА) може да окажат върху фертилитета.

Ако потенциалното лечение (хистеректомия или аблация) води до загуба на фертилитет, тази възможност трябва да бъде предварително обсъдена.

На всяка жена трябва да бъде предоставена подробна информация относно потенциалните нежелани ефекти на терапията (актуализация от 2016) и да се даде възможност да прегледа, обмисли и вземе терапевтично решение. Тя трябва да има достатъчно време и подкрепа от здравните специалисти в процеса на вземане на решение.

Жените с ТМК и/или техните лекари трябва да имат възможност да получат второ медицинско мнение, когато не е постигнато съгласие за възможностите за лечение.

Фармакотерапия на ТМК

1. Миоми с диаметър <3 cm или липса на миоми

Фармакотерапията влиза в съображение при липса на структурни или хистологични аномалии или при миоми с диаметър <3 cm, които не причиняват деформация на маточната кухина.

Здравните специалисти трябва да определят дали хормоналната контрацепция е приемлива за жената преди да препоръчат лечение (например, ако тя има желание за забременяване).

Ако анамнезата и изследванията показват, че фармакотерапията е подходяща и хормоналното или нехормонално лечение са приемливи, тези терапии трябва да се имат предвид в следния ред:

- Левоноргестрел-освобождаваща вътрематочна система (LNG-IUS) при условие, че се очаква дългосрочна (най-малко 12 месеца) употреба

- Транексамова киселина или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) или комбинирани орални контрацептиви (КОК)

- Норетистерон (15 mg) дневно от 5-26-и ден на менструалния цикъл или инжектиране на дългодействащи прогестогени

В случаите, когато хормоналните лечения не са приемливи за жената, могат да се използват транексамова киселина или НСПВС. Жените, на които се предлага LNG-IUS, трябва да бъдат предупредени за очакваните промени в кървенето, особено в първите няколко менструални цикъла, което може да продължи повече от шест месеца. Поради това, те трябва да бъдат посъветвани да продължат лечението най-малко шест цикъла, за да усетят ползите му.

В случаите, когато се изисква фармакотерапия, докато се организират изследванията и окончателното лечение, трябва да се използват транексамова киселина или НСПВС.

Когато ТМК е придружено от дисменорея, трябва да се предпочитат НСПВС пред транексамова киселина. Употребата на НСПВС и/или транексамова киселина се препоръчва да продължи толкова дълго, колкото е установено, че е от полза за жената, и да се преустанови при липса на подобрение на симптомите в рамките на три менструални цикъла.

В случаите, когато първият фармакотерапевтичен избор се окаже неефективен, трябва да влезе в съображение втора линия фармакотерапия пред незабавното насочване към хирургична интервенция.

2. Миоми с диаметър >/=3 cm

На жените с тежко менструално кървене и миоми с диаметър >/=3 cm и ниво на хемоглобин </=102 g/l трябва да се предложи ulipristal acetate* 5 mg (до 4 курса) (актуализация от 2016).

При жени с ТМК и миоми с диаметър >/=3 cm и хемоглобин >102 g/l, приложението на улипристалов ацетат 5 mg (до 4 курса) трябва да се прецени индивидуално (актуализация от 2016).

3. Всички миоми

Употребата на аналози на гонадотропин-рилизинг хормона може да влезе в съображение преди операция или когато всички други възможности за лечение на маточни миоми, включително хирургична интервенция или емболизация на маточните артерии, са противопоказани.

Ако това лечение ще трябва да се провежда повече от шест месеца или при настъпване на нежелани реакции, се препоръчва комбиниране с (add-back) хормонална заместителна терапия (ХЗТ). Даназол, орални прогестогени, прилагани само по време на лутеалната фаза, и етамсилат не трябва да се използват рутинно за лечение на ТМК.

Съхраняващи матката операции при ТМК

Аблация на ендометриума. Трябва да се има предвид когато кървенето повлиява тежко качеството на живот на жената и тя не планира забременяване в бъдеще. Може да се предложи като първи терапевтичен избор за лечение на ТМК, след задълбочено обсъждане с жената на рисковете и ползите от процедурата и представяне на другите терапевтични възможности.

След аблация на ендометриума, жените трябва да бъдат съветвани да избягват последваща бременност и да използват ефективна контрацепция при необходимост.

Аблацията на ендометриума трябва да се има предвид при жени с ТМК, които имат нормална матка, и тези с малки маточни миоми (с диаметър <3 cm). При жени само с ТМК и матка, не по-голяма от тази при 10-седмична бременност, аблацията на ендометриума се предпочита пред хистеректомията.

Всички жени, които обмислят аблация на ендометриума, трябва да имат достъп до техниките за аблация от второ поколение, които се използват при липса на структурни или хистологични аномалии:

- Импеданс-контролирана биполярна радиочестотна аблация

- Аблация на ендометриума с пълен с течност термален балон (TBЕА), при която не е необходимо изтъняване на ендометриума

- Микровълнова аблация на ендометриума (МЕА), при която планирането на операцията за постменструалната фаза е алтернатива на изтъняванто на ендометриума

- Термална аблация на ендометриума със свободна течност

Техниките за аблация от първо поколение (аблация на ендометриума с roller-ball - REA и трансцервикална резекция на ендометриума - TCRE) са подходящи в случаите, когато хистероскопската миомектомия ще бъде включена в процедурата.

Дилатация и кюретаж. Не трябва да се използват като терапевтични процедури.

Други интервенции за лечение на маточни миоми, свързани с ТМК

За жените с големи миоми и ТМК и наличие на други значими симптоми като дисменорея или симптоми на притискане, като първа терапевтична линия трябва да се препоръчват операция или емболизация на маточните артерии (ЕМА).

Приложението на ЕМА, миомектомия или хистеректомия трябва да се има предвид в случаите на ТМК и наличие на големи миоми (с диаметър >3 cm), когато кървенето оказва тежко въздействие върху качеството на живот на жената.

Когато оперативната интервенция за лечение на свързано с миома ТМК се счита за необходима, всички възможности - ЕМА, миомектомия и хистеректомия - трябва да бъдат разгледани, обсъдени и документирани. Жените трябва да бъдат информирани, че приложението на ЕМА или миомектомия може потенциално да позволи запазване на фертилитета.

Миомектомията се препоръчва за жени със свързано с маточни миоми ТМК, които искат да съхранят матката си, а ЕМА - за жени със свързано с маточни миоми ТМК, които искат да съхранят матката си и/или да избегнат оперативна намеса.

Преди назначаване на ЕМА или миомектомия, матката и миомата(ите) трябва да бъдат оценени с помощта на ултразвук. Ако е необходима повече информация за местоположението, размера и кръвоснабдяването на миомите, трябва да влезе в съображение провеждането на МРИ.

Предварителното приложение на аналози на гонадотропин-рилизинг хормона - в продължение на 3-4 месеца преди хистеректомия и миомектомия - трябва да влезе в съображение, когато маточните миоми причиняват увеличаване или деформиране на матката.

Ако една жена е лекувана с аналог на гонадотропин-рилизинг хормона, след което е планирано провеждане на ЕМА, приемът му трябва да бъде преустановен веднага след назначаването на ЕМА.

Хистеректомия

Хистеректомията не трябва да се използва като първа линия на лечение при наличие единствено на ТМК, а трябва да се има предвид само когато:

- Другите възможности за лечение са били неуспешни, противопоказани са или са отказани от жената

- Има желание за настъпване на аменорея

- Жената (след като е била напълно информирана) я изисква

- Жената вече не желае да запази своите матка и фертилитет

С жените, на които се предлага хистеректомия, трябва предварително, преди да бъде взето решение, внимателно да се обсъди влиянието, което може да окаже операцията. Дискусията трябва да включва: сексуални чувства, влияние върху фертилитета, функцията на пикочния мехур, нужда от по-нататъшно лечение, усложнения на лечението, очаквания на жената, алтернативна хирургия и психологическо въздействие.

Жените, на които се предлага хистеректомия, трябва да бъдат информирани за повишения риск за сериозни усложнения (като интраоперативно кървене или увреждане на други коремни органи), свързани с хистеректомията при наличие на маточни миоми.

Те трябва да бъдат информирани за риска за евентуална загуба на яйчниковата функция и съответните последици от това, дори когато яйчниците са запазени по време на хистеректомията.

Индивидуалната оценка е от съществено значение при вземане на решение за достъпа при хистеректомията. Трябва да се вземат под внимание следните фактори:

- Наличие на други гинекологични състояния или заболявания

- Размер на матката

- Наличие и размери на маточни миоми

- Подвижност и спадане на матката

- Размер и форма на влагалището

- Анамнеза за предишна операция

Като се има предвид необходимостта от индивидуална оценка, достъпът при хистеректомия трябва да се разглежда в следния ред: вагинален - първа линия; абдоминален - втора линия.

При определени обстоятелства, като болестно затлъстяване или необходимост от оофоректомия по време на вагинална хистеректомия, трябва да се има предвид лапароскопска операция, като се потърси подходяща експертна намеса.

Когато е взето решение за абдоминална хистеректомия, и двата метода - тотален (отстраняване на матката и на шийката на матката) и субтотален (отстраняване на матката и запазване на шийката на матката), следва да бъдат обсъдени с жената.

Премахване на яйчниците (оофоректомия) с хистеректомия

Премахването на яйчниците трябва да се извършва само с изричното желание и съгласие на жената, като отстраняването на здрави яйчници по време на хистеректомия не трябва да бъде извършвано.

Жените със значима фамилна анамнеза за рак на гърдата или рак на яйчниците трябва да бъдат насочени за генетична консултация преди вземането на решение за оофоректомия.

При жените под 45 години, при които се обмисля хистеректомия по повод на ТМК, които имат и други симптоми, асоциирани с яйчникова дисфункция (например предменструален синдром), трябва да се опита фармакологично потискане на яйчниковата функция за най-малко три месеца, което да определи необходимостта от оофоректомия.

При обсъждане на премахването на яйчниците, трябва задължително да се обяснят последствията от операцията върху състоянието на жената и евентуалната необходимост от хормонална заместителна терапия (ХЗТ).

Жените, при които се обмисля двустранна оофоректомия, трябва да бъдат информирани за влиянието на този вид лечение върху риска за развитие на рак на яйчниците и рак на гърдата.

Препоръки за бъдещи научни изследвания

1. Продължително лечение с улипристалов ацетат при жени с тежко менструално кървене и миоми с размер >/=3 cm

Настоящите доказателства показват, че улипристалов ацетат 5 mg е ефективно лечение за жени с ТМК и миоми с диаметър >/=3 cm. Данните се отнасят за период от четири курса (20 месеца).

Необходими са проучвания за ефикасността и безопасността на улипристалов ацетат 5 mg, прилаган в продължение на >4 курса, в сравнение с другите съхраняващи матката терапии.

2. Eпидемиология на жените с ТМК в първичната медицинска помощ

Има само ограничени данни за епидемиологичния профил на жените с ТМК от първичната медицинска помощ. Това е важно, тъй като по-голямата част от тях ще бъдат лекувани само в звената за първични грижи. Познаването на епидемиологичния профил на жените с ТМК ще подпомогне разбирането на клиничната картина и нуждата от лечение.

3. Изследване на рутинната употреба на косвено измерване на менструалната кръвозагуба в звената за първична и вторична грижа

Данните показват, че прякото измерване на менструалната кръвозагуба е точен, но сложен за приложение в клиничната практика метод, а субективната оценка на менструалната кръвозагуба е неточна, но лесна за прилагане в клиничната практика.

Алтернатива е използването на косвени методи за измерване за менструалната кръвозагуба, като например „илюстрирана диаграма за оценка на кървенето“. Въпреки това, доказателствата за използването на косвени методи за измерване са противоречиви и липсват данни за приложимостта им в рутинната практика.

4. Дългосрочен процент на рецидиви на миомите след емболизация на маточните артерии или миомектомия

Както ЕМА, така и миомектомията се прилагат за намаляване на свързаните с маточните миоми симптоми, чрез директното премахване на миомите или намаляване на размера им. Има данни за рецидивите на миомите в кратко- и средносрочен план, но не и за дългосрочните рецидиви.

5. Последствия от хистеректомията и оофоректомията върху появата на рак

Един от аргументите, свързани с използването на хистеректомия и оофоректомия, е ефектът на процедурите върху риска за развитие на рак. Необходими са епидемиологични проучвания за влиянието на хистеректомията и оофоректомията върху рака, като резултатите от тези изследвания ще имат фундаментални последици върху употребата им. (ЕП)

* Esmya (ulipristal acetate) на Gedeon Richter е регистриран в България (www.bda.bg)

За допълнителна информация:

Дългосрочни ефекти на Esmya при маточни фиброиди. MD, февруари 2016, бр. 1 www.spisaniemd.bg

Esmya ще се прилага и за интермитентно лечение на умерени и тежки симптоми на миома на матката при жени в репродуктивна възраст. MD, юли 2015, бр. 4

Дългосрочна терапия на миомни възли с ulipristal acetate. MD, септември 2014, бр. 5

Esmya - фармакологични свойства и клинична ефективност. MD, септември 2013, бр. 5

Esmya - ефективно повлияване на симптомите при миома на матката. MD, юли 2013, бр. 4

Esmya - ново лечение на фибромиоми на матката преди хирургична намеса. МD, юни 2012, бр. 4

Използван източник:

1. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NICE Clinical guideline, August 2016 www.nice.org.uk/guidance/cg44