Първата билатерална алотрансплантация на ръка при дете – успех или отживелица?



01/09/2017

Първата в света трансплантация на две ръце при дете беше извършена при 8-годишен пациент в Детската болница във Филаделфия, САЩ. След 18 месеца на проследяване лекарите са предпазливо оптимистични за прогнозата, според статия, публикувана онлайн в Lancet Child and Adolescent Health (1, 2).

Пациентът е получил стафилококов сепсис със системно исхемично увреждане на 2-годишна възраст, като впоследствие е претърпял ампутация на четирите крайника и е развил бъбречна недостатъчност.

Той е получил бъбречен алографт от майка си на 4-годишна възраст. Хирурзите са подбрали именно него за втората интервенция поради прилагането на имуносупресивна терапия с цел превенция отхвърлянето на трансплантирания бъбрек.

През юли 2015 година е намерен подходящ донор и е осъществена двустранна алотрансплантация на дланта и предмищницата. Хирургичната интервенция е извършена от четири екипа, работещи едновременно върху крайниците на донора и на реципиента.

Операцията е продължила 10 часа и 40 минути. Няколко часа след приключване на интервенцията се е наложила съдова ревизия на улнарната артерия. Не е имало други ранни постоперативни усложнения.

Първоначалният протокол за имуносупресия е включвал тимоглобулин, tacrolimus, prednisone и mycophenolate mofetil. През първата година са настъпили реакции на отхвърляне, които са били овладяни.

Всекидневна рехабилитационна терапия е започната на 6-ия ден след трансплантацията, като са използвани специални техники за деца.

Прогресът е оценяван чрез тестове за моторната и сензорната функция, провеждани всеки месец, както и чрез серийни функционални образни изследвания на мозъка, включващи магнитно резонансно изобразяване, магнетоенцефалография и транскраниална магнитна стимулация.

Кожни биопсии и стриктно проследяване на бъбречната функция са извършвани всяка седмица през първите три месеца, като постепенно честотата им е намалена до един път седмично и след това веднъж на три месеца. Кожни биопсии са провеждани и при съмнение за реакция на отхвърляне.

Повишаването на серумния креатинин е наложило добавянето на sirolimus на третия месец след трансплантацията със същевременно понижаване на таргетните нива на tacrolimus. Фоточувствителност е била налице до шестия месец след трансплантацията.

В момента детето приема четири имуносупресивни медикамента и функционалните изследвания на мозъка показват реорганизация на моторната и соматосензорната кора.

Като цяло, постоперативният ход при пациента е бил усложнен от множество епизоди на отхвърляне, леки системни инфекции, умерено нарушаване на функцията на трансплантирания бъбрек, хиперлипидемия, необходимост от хронична антикоагулация с ниски дози ацетилсалицилова киселина, необходимост от повече имуносупресори, отколкото преди интервенцията, месеци на интензивна рехабилитация и продължителен период от време до настъпване на функционално възстановяване до нивото преди трансплантация.

Детето е било в състояние на използва лигаментите от остатъчните му крайници, за да движи пръстите на ръцете в рамките на дни след трансплантацията и нервите на ръцете са се разраснали достатъчно, така че е могло да движи ръцете си и да има усещане за допир в рамките на приблизително шест месеца.

Функционалното изобразяване на мозъка е показало, че той е развил пътища за контролиране на движението на ръцете и за усет за допир.

Пациентът е бил в състояние да се храни и да държи химикалка в рамките на първите шест месеца, да използва ножици и моливи към 8-ия месец и да замахва с бейзболна бухалка, държана в двете ръце, една година след операцията.

Трансплантацията на ръка не е животоспасяваща, поради което решението за подлагане на дете на доживотен прием на медикаменти, предотвратяващи реакцията на отхвърляне, включително и кортикостероиди, не е в подкрепа на тази интерванция.

След бъбречната трансплантация детето е било на несъдържащ кортикостероиди протокол срещу реакцията на отхвърляне, който е включвал mycophenolate mofetil и tacrolimus, и е било с нормална бъбречна функция. Неприемането на кортикостероиди е огромно предимство за избягване на често срещаните странични ефекти като некроза на костите и изоставане в растежа.

Поради трансплантацията на ръцете, които при този случай са втори алографт, се е наложило включване на стероиди и повишаване на интензивността на имуносупресивната терапия, в резултат на което серумната концентрация на креатинина се е повишила повече от двукратно. Детето в момента е на четворна терапия, включваща sirolimus, в опит да се ограничи нефротоксичността.

На фона на тази картина, вече разполагаме с различни бионични протези (на снимките), при които движението е много по-малко механично и по-контролируемо, с независима флексия и екстен зия на пръстите. Те са много леки, естетични и могат да дадат възможност за чувствителност.

С оглед на технологичния напредък в тази област, може да се заключи, че е твърде късно да се правят опити за хетероложна трансплантация на ръка при деца, тъй като съвременните протези осигуряват много функции, а освен това и не изискват имуносупресия. (ЗВ)

Използвани източници:

1. Amaral S., Kessler S., Levy T. et al. 18-month outcomes of heterologous bilateral hand transplantation in a child: a case report. Lancet Child and Adolescent Health 2017 www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(17)30012-3/fulltext

2. Brown T. First pediatric double hand transplant successful. Medscape News and Perspective. July 2017 www.medscape.com/viewarticle/883114