Оперативен подход и техники на канюлиране при остра дисекация на гръдна аорта



01/09/2017

Д-р Васил Гегусков1, д-р Георги Стоицев1, д-р Георги Манчев1, д-р Валя Горановска1, д-р Димитър Симов1, д-р Боян Марков1, д-р Пламен Цолов1, доц. д-р Сергей Илиев3, проф. д-р Владимир Данов2, 4

1 Клиника по Кардиохирургия, УМБАЛ Света Анна - София

2 Клиника по кардиохирургия, УМБАЛ Сърце и мозък - Плевен

3 Катедра по пропедевтика на хирургическите болести, МУ Плевен

4 Университет Ангел Кънчев - Русе

Острата дисекация на възходящата аорта е животозастрашаващо заболяване със статистически доказана смъртност 60-80% през първите 24 часа след поставяне на диагнозата. То се характеризира с разкъсване на вътрешния и средния слой на аортната стена, образуване на т. нар. „entry“ и генериране на втори („фалшив“) лумен по продължение на аортата. Този „фалшив“ лумен се резпространява мигновено под натиска на пулсиращия кръвоток както в лонгитудинална, така и в трансверзална посока. Това прави дисекацията много динамична и абсолютно непредвидима, тъй като във всеки един момент тя крие опасност от руптура на аортата.

Основният метод за лечение е незабавната операция по спешност в специализиран център по аортна хирургия.

Представяме детайлен обзор на хирургичните техники за канюлиране, подходящи за лечение на това заболяване, като се анализират литературните данни и резултати на водещи центрове по аортна хирургия в света.

Въведение

Документираната периоперативна смъртност при диагнозата „остра дисекация на гръдна аорта“ варира между 20 и 80%, в зависимост от литературния източник (1, 2, 3). В световен мащаб честотата на заболяването е 3/100 000 годишно, като 21% от тези пациенти загиват още преди хоспитализация (2).

Средната възраст на пациентите с това заболяване е 63 години (при около 10% тя е под 40 години) (1). Най-честата (40-70%) причина за смърт при тези болни е сърдечна тампонада и/или руптура на аортата, а втората значима причина за смърт е висцералната исхемия, която се наблюдава при 14% от случаите (4, 5). В началния стадий на заболяването смъртността нараства с около 1-3% на час (6).

Най-съществената част от лечението на острата дисекация на възходяща аорта е да се съхрани животът на пациента и да се запази или възстанови функцията на жизненоважните органи като сърце, мозък и коремни органи. Хирургически, това се постига чрез резекция на засегнатата част от аортата, поставяне на подходяща съдова протеза и реканализиране на истинския лумен (5, 7).

Алгоритъм за действие и диагностика при съмнение за дисекация на аортата

Добре изграден и утвърден алгоритъм за работа и диференциран интердисциплинарен подход са основни предпоставки за лечението на пациентите с остра дисекация на гръдна аорта.

При минимално съмнение за дисекация пациентът се посреща от екип квалифицирани лекари. Проверяват се неговите витални показатели, стабилизира се хемодинамичното му състояние и незабавно се стартира образната диагностика (9).

Златен стандарт при планирането на оперативния подход и стратегията за канюлиране е компютърната томография (задължително с контрастна материя) на цялата гръдна и коремна аорта.

Така се визуализират интималният flap и ходът на дисекацията, нейната анатомия на разпространяване, локализация на entry и re-entry, както и органите с потенциал за малперфузия (1, 8, 10).

Апаратите от съвременно поколение са с отлична резолюция и позволяват диагностика и локализация и на най-малките лезии в аортната стена - интрамурален хематом (IMH) и пенетриращ атеросклеротичен улкус (PAU).

Алтернативен метод, с по-добра детайлност при изобразяване на мекотъканни структури, е магнитно резонансното изобразяване. По-рядкото му използване вероятно се дължи на удълженото време на сканиране и/или на по-високата цена.

Непосредствено преди или след скенера се провежда и трансторакална ехокардиография. Тя дава информация за функцията и подвижността на аортна клапа (АК), наличен (кървав) перикарден или плеврален излив, както и за глобалната функция на лява и дясна камера (11).

Ако пациентът е хемодинамично нестабилен, той постъпва незабавно в предварително подготвена операционна (или хибридна) зала, където се въвежда в анестезия и, след проведена трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ) и верифициране на диагнозата, стартира оперативната интервенция.

Интраоперативното използване на инвазивни методи за диагностика все още не е стандарт в България. Предпоставки за това са наличието на хибридна зала и С-рамо (комбинирано ендоваскуларно и кардиохирургично лечение).

Така проведената ангиография дава детайлна информация за евентуална патология на коронарните съдове, перфузията на основни разклонения на аортата и потенциални зони на малперфузия.

Като допълнение към разширената интраоперативна диагностика се добавя и високочестотният интраваскуларен ултразвук (IVUS), използван за визуализация на морфологията на аортната стена в дисталните части на аортата.

Хирургичен подход и стратегия за канюлиране

Оперативното лечение на острата дисекация на аортата е висша форма на хирургичното изкуство. То е продукт от съвместната работа на опитни анестезиолози, квалифицирани перфузионисти и компетентен екип от хирурзи.

Целта на всеки хирург е да запази пациента жив, възстановявайки континуитета на аортата, като елиминира комуникацията между истинския и фалшивия лумен и осигурява адекватна перфузия на органите във всеки един момент.

Стандартен хирургичен достъп за подобни оперативни интервенции е срединната стернотомия, която осигурява възможност за работа върху аортна клапа, възходяща аорта, аортна дъга и големите мозъчни съдове.

По-рядко използван алтернативен достъп е билатералната антериорна торакотомия (Clamshell thoracotomy) през 5-то интеркостално пространство, който е показан при планирана хирургия на аортна дъга и десцендентна аорта (12). Всички операции се провеждат в условията на екстракорпорална циркулация (ЕКЦ).

Три са основните критерии при избора на метод за канюлиране - бърз и сигурен достъп до истинския лумен на дисекиралата аорта, антеградна перфузия на мозък и коремни органи и личните предпочитания на хирурга.

Най-разпространените методи на канюлиране включват следните структури:

- A. femoralis

- A. subclavia или a. axillaris

- Truncus brachiocephalicus или а. carotis communis dextra

- Възходяща аорта по Seldinger (директно)

- „Отворено“ канюлиране на възходяща аорта

- Трансапикално канюлиране през върха на лява камера

Канюлиране на а. femoralis

Десетилетия наред това бе „златният стандарт“ за канюлиране при дисекация на възходяща аорта. След проверка за налични пулсации и верифициране с ултрзвуков доплер се отпрепарират артерия и вена феморалис в ингвиналната зона. Канюлирането се осъществява по Seldinger или на отворен съд.

Включването на ЕКЦ е възможно в рамките на 15-20 минути, което е от особено значение при хемодинамично нестабилни пациенти (13, 14). Въпреки придобития опит през последните деситилетия и публикуваните добри резултати, този подход вече не е особено предпочитан от повечето хирурзи (15, 16).

Неговите основни недостатъци за заложени в ретроградната перфузия на органите и опасността от малперфузия и емболизация на тромботична маса от фалшивия лумен (15, 17).

Канюлиране на а. subclavia или a. axillaris

Идеята за антеградна перфузия на аортна дъга и основните мозъчни артерии се появява още през 80-те години на миналия век (18). Днес тя е популярна в много институции по кардиохирургия (16). Най-разпространен е инфраклавикуларният достъп, като се канюлира директно проксималната част на a. axillaris (19).

Дисталните части на a. axillaris са достъпни в зоната на sulcus deltoideopectoralis, под пекторалната мускулатура, като предпазливо се отпрепарират влакната на plexus brachialis (20). Канюлирането се осъществява директно или посредством съдова протеза (6-8 mm).

Основно предимство на тази техника е антеградната перфузия на мозъка и тялото на пациента по време на охлаждане и възможността за селективна мозъчна перфузия при циркулаторния арест (21). Недостатъците са свързани предимно със загубата на ценно технологично време за осигуряването на достъп до а. subclavia или a. axillaris.

Канюлиране на truncus brachiocephalicus или a. carotis communis dextra

Канюлирането на truncus brachiocephalicus или a. carotis communis dextra е друг подходящ метод на канюлиране и добра алтернатива спрямо a. axillaris. Стандартно се интерпонира една съдова протеза (8 mm), през която се осъществява артериалната перфузия на тялото (22, 23). Предимствата и недостатъците на тази техника са съпоставими с наблюдавани при канюлирането на a. axillaris.

Централно (директно) канюлиране на възходяща аорта по Seldinger

Това е методът на канюлиране, който от 2012 година почти без изключение се използва в нашата клиника по кардиохирургия. За първи път тази техника е въведена и описана през 2003 година от проф. Хаверих от Клиниката по сърдечносъдова хирургия в Хановер (24).

Тя се осъществява посредством срединна стернотомия, като след визуална и ехокардиографска инспекция се избира мястото за канюлиране по Seldinger. Позицията на гъвкавата артериална канюла задължително се верифицира ехокардиографски.

Основното предимство на тази техника е нейното лесно и бързо изпълнение без необходимост от допълнителна хирургична рана и възможната антеградна перфузия на тялото.

По време на охлаждане е възможен контролиран клампаж на аортата и реконструкция на изходния тракт на ЛК и АК. Тя е приложима дори при пациенти със спираловидно разкъсване на възходяща аорта (25). Бързото включване на ЕКЦ (10-15 минути) е от съществено значение при пациенти в кардиогенен шок или с перикардна тампонада.

Като значими недостатъци в литературата се цитират предизвикана (ятрогенна) руптура на възходяща аорта и продължителна перфузия на фалшивия лумен (26, 27). В нашия опит с около 120 пациенти не е документирана появата на нито едно от тези усложнения.

„Отворено“ канюлиране на възходяща аорта

Това е разновидност на централното канюлиране, при която в условията на нормотермичен циркулаторен арест (не повече от 30-60 секунди) и венозна екссангвинация, се отваря възходящата аорта и артериалната канюла се поставя под директен визуален контрол в истинския лумен.

Тъй като става въпрос за доста агресивен метод, неговото използване е рядко, предимно при невъзможност за избор на някоя от другите „стандартизирани“ стратегии (28, 29).

Трансапикално канюлиране през върха на лява камера

Тази техника осигурява елегантна предпоставка за бързо „намиране“ на истинския лумен на дисекиралата аорта. При нея артериалната канюла се поставя през върха на ЛК във възходяща аорта под директен ехокардиографски контрол (30).

Основни нейни предимства са антеградната перфузия на истинския лумен и бързото му изпълнение. Въпреки това методът се използва сравнително рядко, заради предизвиканата лезия на ЛК и невъзможността за хирурга да работи върху възстановяването на изходния тракт на ЛК по време на охлаждане.

Заключение

Въз основа на досегашните литературни публикации, няма установен метод на канюлиране, който да бъде наложен безрезервно, тъй като всеки един от тях крие своите „подводни камъни“.

Необходими са повече рандомизирани, проспективни проучвания и сравнителни анализи, за да се определи най-сигурният и безопасен метод за лечение на пациентите с тази диагноза.

Съвременната световна тенденция съчетава предимно дистанциране от ретроградната перфузия, заменяйки я с антеградна, в зависимост от анатомията на пациента.

Използвани източници:

1. El-Hamamsy I., Ouzounian M., Demers P. et al. State-of-the-art surgical management of acute type A aortic dissection. Can J Cardiol. 2016 Jan; 32(1):100-9

2. Meszaros I., Morocz J., Szavi J. et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Chest. 2000 May; 117(5):1271-8

3. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery. Elsevier, 2012

4. Hirst A., Johns V., Kime S. Dissecting aneurysm of the aorta: a review of 505 cases. Medicine (Baltimore). 1958 Sep; 37(3):217-79

5. Hagan P., Nienaber C., Isselbacher E. et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA.2000; 283:897-903

6. Khan I., Nair C. Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection. Chest. 2002 Jul; 122(1):311-28

7. Tomonobu A., Akihiko U. The cannulation strategy in surgery for acute type A dissection. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2017; 65(1): 1-9

8. Nienaber C., Clough R. Management of acute aortic dissection. Lancet. 385 (9970): 800-11

9. Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)

10. Smith A., Schoenhagen P. CT imaging for acute aortic syndrome. Cleve Clin J Med. 2008 Jan; 75(1):7-9, 12, 15-7

11. Meredith E., Masani N. Echocardiography in the emergency assessment of acute aortic syndromes. Eur J Echocardiogr. 2009 Jan; 10(1):i31-9

12. Kouchoukos N., Mauney M., Masetti P., Castner C. Optimization of aortic arch replacement with a one-stage approach. Ann Thorac Surg. 2007 Feb; 83(2):S811-4

13. Ren Z., Wang Z., Hu R. et al. Which cannulation (axillary cannulation or femoral cannulation) is better for acute type A aortic dissection repair? A meta-analysis of nine clinical studies. Eur J Cardiothorac Surg. 2015; 47(3):408-15

14. David T. Surgery for acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Aug; 150(2):279-83.

15. Fusco D., Shaw R., Tranquilli M. et al. Femoral cannulation is safe for type A dissection repair. Ann Thorac Surg. 2004 Oct; 78(4):1285-9

16. Peterson M., Mazine A., El-Hamamsy I. et al. Knowledge, attitudes, and practice preferences of Canadian cardiac surgeons toward the management of acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Oct; 150(4):824-31

17. Gulbins H., Pritisanac A., Ennker J. Axillary versus femoral cannulation for aortic surgery: enough evidence for a general recommendation? Ann Thorac Surg. 2007 Mar; 83(3):1219-24

18. Villard J., Froment J., Milleret R. et al. Type I, complete, acute aortic dissection. Value of arterial perfusion by the axillary route. Ann Chir Thorac Cardiovasc. 1976 Apr; 15(2):133-5

19. Sabik J., Lytle B., McCarthy P., Cosgrove D. Axillary artery: an alternative site of arterial cannulation for patients with extensive aortic and peripheral vascular disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995 May; 109(5):885-90

20. Pasic M., Schubel J., Bauer M. et al. Cannulation of the right axillary artery for surgery of acute type A aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Aug; 24(2):231-5

21. Etz C., Plestis K., Kari F. et al. Axillary cannulation significantly improves survival and neurologic outcome after atherosclerotic aneurysm repair of the aortic root and ascending aorta. Ann Thorac Surg. 2008 Aug; 86(2):441-6

22. Urbanski P., Lenos A., Lindemann Y. et al. Carotid artery cannulation in aortic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Dec; 132(6):1398-403

23. Di Eusanio M., Ciano M., Labriola G et al. Cannulation of the innominate artery during surgery of the thoracic aorta: our experience in 55 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Aug; 32(2):270-3

24. Minatoya K., Karck M., Szpakowski E. et al. Ascending aortic cannulation for Stanford type A acute aortic dissection: another option. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Apr; 125(4):952-3

25. Frederick J., Yang E., Trubelja A. et al. Ascending aortic cannulation in acute type А dissection repair. Ann Thorac Surg. 2013 May; 95(5):1808-11

26. Kamiya H., Kallenbach K., Halmer D. et al. Comparison of ascending aorta versus femoral artery cannulation for acute aortic dissection type A. Circulation. 2009 Sep 15; 120(11 Suppl):S282-6

27. Klotz S., Heuermann K., Hanke T. et al. Outcome with peripheral versus central cannulation in acute Type A dissection. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015 Jun; 20(6):749-53

28. Jakob H., Tsagakis K., Szabo A. et al. Rapid and safe direct cannulation of the true lumen of the ascending aorta in acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Jul; 134(1):244-5

29. Conzelmann L., Kayhan N., Mehlhorn U. et al. Reevaluation of direct true lumen cannulation in surgery for acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2009 Apr; 87(4):1182-6

30. Wada S., Yamamoto S., Honda J. et al. Transapical aortic cannulation for cardiopulmonary bypass in type A aortic dissection operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Aug; 132(2):369-72