Няма полза от стриктния гликемичен контрол при децата с хипергликемия в интензивните отделения



01/09/2017

При критично болни деца с хипергликемия няма ползи от стриктния гликемичен контрол, целящ постигане на нормални нива на кръвната глюкоза (КГ 4.4-6.1 mmol/l), спрямо високите стойности (8.3-10 mmol/l), показаха резултатите от клинично проучване, публикувани в New England Journal of Medicine (1).

Oсвен това, стриктният гликемичен контрол е асоцииран с повишена вероятност за възникване на обусловени от медицинските грижи инфекции и на тежка хипогликемия.

Тези резултати показват, че стриктният контрол (КГ 4.4-6.1 mmol/l), при критично болни деца с хипергликемия, хоспитализирани в нехирургични интензивни отделения, не само, че не е от полза, но дори може да е свързан с някои допълнителни рискове.

В мултицентрови изпитвания е демонстрирано, че стремежът към постигане на нормални нива на кръвната глюкоза (КГ) не води до подобряване на изхода при критично болни деца и възрастни след сърдечни операции. Липсват, обаче, изследвания с малки пациенти, които не са били подложени на кардиохирургия.

В рандомизирано едноцентрово клинично проучване с участието на критично болни възрастни с хирургични интервенции беше демонстрирано, че стриктният гликемичен контрол (КГ 4.4-6.1 mmol/l) понижава заболеваемостта и смъртността, но тези резултати не са потвърдени в последващи изпитвания с възрастни.

Данните от изследвания, оценяващи стриктния гликемичен контрол при децата, са непоследователни; в ретроспективни проучвания е демонстрирана асоциация между хипергликемията и лошата прогноза.

Едноцентрово рандомизирано изпитване с участието на деца, повечето от които са претърпяли кардиохирургични операции, показа сигнификантно понижени смъртност и честота на инфекции и по-кратък болничен престой при по-ниските таргетни нива на гликемията, отколкото при по-високите, но за сметка на повишена честота на хипогликемия (нива на кръвната глюкоза <2.2 mmol/l).

Други изследователи са установили значително понижена заболеваемост при по-ниските прицелни стойности на КГ, отколкото при по-високите при педиатрични пациенти с изгаряния.

Мултицентрови проучвания върху стриктния гликемичен контрол при деца са с участието предимно на болни, претърпяли сърдечни операции. Те не са показали по-ниска смъртност, по-кратка продължителност на болничния престой или по-малко асоциирани със здравните грижи инфекции, отколкото конвенционалния гликемичен контрол, но са демонстрирали понижени разходи за медицински грижи.

Aнкета сред специалистите по интензивна педиатрия идентифицира големи вариации в клиничната практика по отношение на прицелните стойности на КГ. Тези специалисти подчертават, че безопасното адаптиране на дозата на непрекъснатата инфузия с инсулин, с цел минимизиране на рисковете за хипогликемия, е от изключителна важност.

В представеното проучване HALF-PINT* е оценена хипотезата, че стриктният гликемичен контрол - стойности на КГ от 4.4 до 6.1 mmol/l (ниски таргетни нива) спрямо стойности от 8.3 до 10 mmol/l (високи таргетни нива) би довел до увеличаване на дните извън интензивното отделение (ICU) при критично болни деца с хипергликемия, които са със сърдечна или дихателна недостатъчност.

В изпитването е визирана кохорта от педиатрични пациенти в ICU, които биха имали най-големи ползи от стриктния гликемичен контрол - тези с най-висок риск за летален изход и с най-продължителен престой.

Настоящето изпитване е проведено в 35 центъра, като критично болни деца с потвърдена хипергликемия (с изключение на претърпялите кардиохирургия) са рандомизирани в една от две групи на гликемичен контрол.

Участниците са били на възраст от 2 седмици до 17 години, които са получавали вазоактивна поддръжка поради хипотензия или които са били подложени на инвазивна механична вентилация.

Клиницистите са се ръководили според продължителното мониториране на КГ и точно дефинирани методи за адаптиране на дозата на инсулина. Първичният показател за ефективност е бил броят на дните инзвън интензивното отделение до 28-ия ден.

Използвани са продължително мониториране на глюкозата и ръководено от компютър адаптиране на инсулиновата доза с цел свеждане до минимум на хипогликемията.

През периода от април 2012 до септември 2016 са били рандомизирани общо 713 пациенти; 360 от тях са били разпределени в групата с по-ниски таргетни нива, а 353 - в тази с по-високи таргетни нива; тези участници са включени в статистическия анализ (intention to treat) на първичния изход.

Набирането на пациенти е прекратено преждевременно поради малката вероятност за ползи и заради вероятността за вредни ефекти. В крайния анализ са включени общо 698 болни (349 във всяка група). Изходните им характеристики, включително нивата на гликемията, са били сходни.

Статистическият анализ (intention-to-treat) показва, че средният брой на дните извън ICU (първичен показател за ефективност) не се е различавал съществено между първата и втората група (съответно 19.4 и 19.4 дни; р=0.58).

Вторичните показатели за ефективност са включвали смъртността на 90-ия ден, тежестта на органната дисфункция (според Pediatric Logistic Organ Dysfunction - PELOD скорa*), броят на дните без апаратна вентилация до ден 28, честотата на асоциирани със здравните грижи инфекции според дефиниците на американския Център за контрол и превенция на заболяванията (CDC), както и честотата на хипогликемия.

Между двете групи участници не са наблюдавани статистически значими различия в смъртността, тежестта на органната дисфункция или броя на дните без апаратна вентилация.

Децата от групата с по-ниски таргетни нива на КГ са имали по-висока честота на асоциирани със здравните грижи инфекции, отколкото тези от групата с по-високи таргетни нива (12 oт 349 болни, 3.4% спрямо 4 oт 349 пациенти, 1.1%; р=0.04), както и по-високи честоти на тежка хипогликемия (КГ<2.2 mmol/l) - респективно 18 (5.2%) спрямо 7 случая (2.0%); р=0.03).

Почти всички пациенти от групата с по-ниски таргетни нива на гликемията (344 oт 349 участници, 98.6%) са получили инсулинова терапия според протокола, със средна доза от 0.74 UI/kg/ден през периода на проучването, в сравнение с 215 oт 349 болни от групата с високи таргетни нива (61.6%), със средна доза от 0.01 UI/kg/ден.

В допълнение към продължителното мониториране на КГ, изследователите са провели повече измервания на КГ за 24-часов период при първата група (ниски таргетни нива) - средно 17.4 измервания, отколкото при тези от кохортата с високи таргетни нива - средно 7 измервания (р<0.001).

Тежка хипогликемия (КГ<2.2 mmol/l), за която е преценено от изследователите на базата на предварително дефинирани критерии, че се дължи на приложението на инсулин, е настъпила при 13 oт 349 пациенти (3.7%) от групата с ниски прицелни стойности на глюкозата, в сравнение с 1 oт 349 (0.3%) пациенти в групата с по-високи прицелни стойности (р=0.01).

С включването на случаи, за които е преценено, че хипогликемията не е асоциирана с доставката на инсулин, цялостната честота е била по-висока при кохортата с ниски таргетни стойности, отколкото при тази с високи - съответно 18 (5.2%) спрямо 7 (2.0%) пациенти (р=0.03).

При трима участници, които са имали гърчова активност в ICU преди включването им в проучването, са наблюдавани гърчове по време на епизод на хипогликемия. Не е докладвано за други усложнения на ниските нива на КГ. Честотата на хипокалиемия (К <2.5 mmol/l) e била сходна между двете групи.

В проучването не са установени сигнификантни различия в броя на дните извън интензивното отделение (ICU) или на някой от другите вторични крайни показатели при ниските (4.4-6.1 mmol/l) спрямо по-високите нива на гликемията (8.3-10 mmol/l).

Болничната смъртност на 28-ия ден е била несигнификантно по-висока при участниците от групата с по-ниски таргетни нива, отколкото при тези с по-високи прицелни стойности (р=0.09), а разликата между двете групи по отношение на този показател е била несигнификантна на 90-ия ден. (ЗВ)

* PELOD скорът оценява пет органни функции, използвайки 10 показателя: неврологична (Глазгоу кома скала скор и зенична реакция), сърдечносъдова (лактатемия, средно артериално налягане), бъбречна (креатинин), респираторна (съотношение PaO2/FiO2, PaCO2, инвазивна вентилация) и хематологична (левкоцитен и тромбоцитен брой).

Акроними на клиничните проучвания:

HALF-PINT - Heart and Lung Failure-Pediatric Insulin Titration

SPECS - Safe Pediatric Euglycemia in Cardiac Surgery

CHiP - Control of Hyperglycaemia in Paediatric Intensive Care

Използван източник:

1. Agus M., Wypij D., Hirshberg E. et al. Tight glycemic control in critically ill children. N Engl J Med 2017; 376:729-741 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1612348