Нови международни препоръки за лечение на сепсис и септичен шок



01/09/2017

Актуализация на препоръките от 2012 на Surviving Sepsis Campaign* за лечение на сепсис и септичен шок, бяха публикувани едновременно в списания Intensive Care Medicine и Critical Care Medicine (1, 2).

1. Първоначална ресусцитация

- Сепсисът и септичният шок са спешни медицински състояния, поради което се препоръчва лечението и ресусцитацията да започнат веднага

- За ресусцитация на сепсис-индуцираната хипоперфузия се препоръчва вливане на най-малко 30 ml/kg интравенозни кристалоидни разтвори в рамките на първите три часа

- След първоначалната флуидна ресусцитация, нуждата от вливане на допълнителни течности се определя чрез честа оценка на хемодинамичното състояние. Оценката включва пълен клиничен преглед и оценка на физиологичните показатели (сърдечна честота, артериално налягане, кислородна сатурация, дихателна честота, температура, отделяне на урина), както и други неинвазивни или инвазивни процедури които са на разположение.

- В случаите когато само с клиничен преглед не може да се постави точна диагноза, се препоръчва допълнителна хемодинамична оценка (например на сърдечната функция) с цел определяне на вида на шока

- За определяне на отговора на прилаганата флуидна ресусцитация трябва да се предпочитат динамичните пред статичните показатели

- При пациентите със септичен шок, които се нуждаят от приложение на вазопресори, се препоръчват първоначални таргетни стойности на средното артериално налягане (mean arterial pressure - MAP) от 65 mmHg

- При пациентите с повишени нива на лактат, като маркер на тъканна хипоперфузия, се предлага провеждане на ресусцитация за нормализиране на лактатните нива

2. Скрининг за сепсис и подобряване на поведението при сепсис

- Препоръчва се болниците и болничните системи да въведат програма за подобряване на поведението при сепсис, включително скрининг за сепсис при болни с остри заболявания и високорискови пациенти

3. Диагноза

Препоръчва се при пациентите със съмнение за сепсис или септичен шок, рутинните микробиологични култури (включително кръв) да бъдат взети преди започване на антимикробната терапия, когато това няма да доведе до значително забавяне на включването на антибактериални средства. Рутинните микробиологични култури винаги трябва да включват поне два набора кръвни култури (аеробни и анаеробни).

Трябва да се вземе материал за изследване от всички места, които се считат за потенциални източници на инфекция - кръв, цереброспинална течност, урина, раневи секрет, респираторни секрети и други телесни течности, обикновено без проби, които изискват инвазивна процедура като бронхоскопия или отворена операция.

Ако анамнезата или клиничното изследване ясно показват специфичния анатомичен източник на инфекция, културите от други места (с изключение на кръв) като цяло са ненужни. Предлага се периодът от 45 минути, докато се вземат културите, да се счита, че не е голямо забавяне на започването на антимикробна терапия.

Препоръчва се вземане на два или повече набора (аеробни и анаеробни) кръвни култури преди започване на всяка нова антимикробна терапия при всички пациенти със съмнение за сепсис.

Всички необходими кръвни култури могат да бъдат взети заедно. Не се наблюдава разлика по отношение на диагностицирането при вземане на последователни култури или по време на температурните пикове.

При потенциално септичните пациенти с интраваскуларен катетър (поставен преди >48 часа), при които мястото на инфекцията не е клинично проявена или има съмнение за интраваскуларна катетър-свързана инфекция, най-малко един набор кръвни култури трябва да бъде получен от катетъра (заедно с едновременни периферни кръвни култури).

4. Антимикробна терапия**

- Препоръчва се приложението на интравенозни антимикробни средства да започне възможно най-скоро след диагнозата и в рамките на един час както при сепсис, така и при септичен шок

- Своевременното приложение е от първостепенно значение за благоприятния ефект на подходящата антимикробна терапия. При сепсис/септичен шок, всеки час закъснение е свързан с измеримо увеличение на смъртността. Допълнително, няколко проучвания показват негативни ефекти на закъснялото включване на антимикробни средства върху вторичните крайни точки - продължителност на хоспитализацията, остра бъбречна и белодробна недостатъчност и органно увреждане.

- При пациентите със сепсис или септичен шок се препоръчва емпирична широкоспектърна терапия с едно или повече антимикробни средства, за да се покрият всички вероятни патогени (включително бактериална и потенциална микотична инфекция)

- След идентифициране на патогена и неговата антибиотична чувствителност и/или постигане на адекватно клинично подобрение, се препоръчва емпиричната антимикробна терапия да бъде стеснена

Инициирането на подходяща антимикробна терапия (с активност срещу съответния патоген/и) е един от най-важните аспекти на ефективното повлияване на животозастрашаващите инфекции.

Липсата на адекватно емпирично лечение е свързана със значително увеличение на заболеваемостта и смъртността. Допълнително се увеличава и вероятността за прогресия на грам-отрицателнате бактериални инфекции до септичен шок.

Следователно, първоначалната емпирична антимикробна терапия трябва да бъде достатъчно широкоспектърна за покриване на всички вероятни патогени, като изборът зависи от фактори като:

- Анатомично място на инфекцията с типичния му патогенен профил и свойства на отделните антимикробни вещества да проникват там

- Най-честите патогени в общността, болницата и дори болничното отделение и тяхната резистентност

- Специфични имунни дефекти като неутропения, спленектомия, лошо контролирана HIV инфекция и придобити или вродени дефекти на образуването или функционирането на имуноглобулините, комплемента или левкоцитите

- Възраст, прием на медикаменти, коморбидност - хронични заболявания (захарен диабет) и хронична органна дисфункция (чернодробна или бъбречна недостатъчност), инвазивни устройства (централен венозен източник или уринарен катетър)

- Скорошна инфекция или колонизация със специфични/мултирезистентни патогени

- Прием на антимикробни средства през предходните три месеца

Най-честите патогени, които причиняват септичен шок, са грам-негативните, грам-позитивните и смесените бактериални микроорганизми. При определени пациенти трябва да се имат предвид и инвазивна кандидиаза, токсичен шоков синдром и по-редки патогени, а определени състояния (неутропения, вътреболнична инфекция) повишават риска за атипични или резистентни патогени.

Все пак, могат да бъдат изведени някои общи препоръки. Най-често се използват широкоспектърните карбапенеми (meropenem, imipenem/cilastatin или doripenem) или комбинации с удължено действие на пеницилин/бета-лактамаза инхибитор (piperacillin/tazobactam или ticarcillin/clavulanate). Могат да влязат в съображение и трето или по-високо поколение цефалоспорини, особено като част от мултилекарствената терапия.

Множествената лекарствена терапия често е необходима за осигуряване на достатъчно широк спектър от първоначално емпирично покритие. Трябва да се има предвид рискът за резистентност към широкоспектърните бета-лактами и карбапенеми на грам-отрицателните бактерии в някои общности и здравни заведения.

Добавянето на допълнително антибактериално средство срещу грам-отрицателни микроорганизми (Pseudomonas, Acinetobacter) се препоръчва при тези пациенти.

Подобно, в случаите с по-голям риск за резистентни или атипични патогени, трябва да се помисли за добавяне на патоген-специфично средство за разширяване на покритието.

При рискови фактори за метицилин-резистентен Staphylococcus aureus (MRSA) може да се използват vancomycin, teicoplanin или друго анти-MRSA средство, а при значителен риск за инфекция с Legionella, влиза в съображение добавянето на макролиди или флуорохинолони.

При избора на начална терапия трябва да влезе в съображение и инфекцията с Candida, като изборът на конкретно средство зависи от тежестта на заболяването, локалните характеристики на най-честите видове Candida и скорошен прием на антимикотици.

Предпочита се емпиричното използване на ехинокандини (anidulafungin, micafungin или caspofungin), особено при пациентите с тежко заболяване, наскоро лекувани с други противогъбични средства или инфекция с Candida glabrata или Candida krusei.

Триазолите са възможни при хемодинамично стабилни пациенти, без колонизация с азол-резистентни видове, а липозомалните форми на амфотерицин В са алтернатива на ехинокандините при пациенти с непоносимост или токсичност към тях.

- Не се препоръчва продължителна системна антимикробна профилактика при пациенти с тежки възпалителни състояния от неинфекциозен произход (тежък панкреатит, изгаряне)

Въпреки това, кратката антибиотична профилактика може да бъде подходяща за някои специфични инвазивни процедури. Освен това, антимикробната терапия е показана и при съмнение за съпътстващ сепсис или септичен шок при пациенти с тежко възпалително неинфекциозно състояние.

- Дозирането на антимикробните средства трябва да бъде оптимизирно на базата на приетите фармакокинетични/фармакодинамични принципи и характеристики на конкретните лекарства

Ранното оптимизиране на антимикробната фармакокинетика може да подобри прогнозата на пациентите с тежка инфекция. При определяне на оптималното дозиране за болните в критично състояние със сепсис и септичен шок трябва да се имат предвид повишена честота на чернодробна и бъбречна дисфункция, високо разпространение на неразпозната имунна дисфункция и предразположение към инфекции с резистентни микроорганизми.

Може би най-важен по отношение на първоначалното емпирично дозиране е увеличеният обем на разпределение за повечето антимикробни средства, отчасти дължащ се на бързото нарастване на извънклетъчния обем в резултат на агресивната флуидна ресусцитация.

Това води до неочаквано висока честота на неоптимални лекарствени нива, поради което антимикробната терапия при тези пациенти трябва винаги да започва с пълна, висока крайна натоварваща доза от всяко използвано средство.

- За начално лечение на септичен шок се препоръчва емпирична комбинирана терапия (най-малко два антибиотика от различен клас), насочени срещу най-вероятния бактериален патоген(и)

- Не се препоръчва комбинираната терапия да се използва рутинно за лечение на други сериозни инфекции, включително бактериемия и сепсис без шок. Това не изключва употребата на мултилекарствена терапия за разширяване на антимикробната активност.

- Не се препоръчва комбинирана терапия за рутинно лечение на неутропенични сепсис/бактериемия. Това не изключва употребата на мултилекарствена терапия за разширяване на антимикробната активност.

- Ако комбинираната терапия се използва като първоначално лечение на септичния шок, се препоръчва нейното титриране и преустановяване в рамките на първите няколко дни на клинично подобрение и/или доказателства за овладяване на инфекцията. Това се отнася както за таргетното (за културелно позитивни инфекции), така и за емпиричното (културно негативни инфекции) комбинирано лечение.

Липсват точни критерии за титриране на лечението, но като цяло то зависи от: клинично подобрение (преодоляване на шока, намаляване на нуждата от вазопресори); обратно развитие на инфекцията, определено чрез биомаркери (прокалцитонин); относително фиксирана продължителност на комбинираната терапия.

- Продължителност на антимикробното лечение от 7-10 дни е адекватна за повечето сериозни инфекции, които се асоциират със сепсис и септичен шок

- По-дългите терапевтични курсове са подходящи при пациенти, които имат по-бавен клиничен отговор, недрениращ се фокус на инфекция, бактериемия със S. aureus, някои гъбични и вирусни инфекции или имунологична недостатъчност, включително неутропения

- По-кратките курсове могат да бъдат подходящи при пациенти с бърза клинична резолюция след ефективен контрол на източника на интраабдоминална или уринарна септична инфекция и тези с анатомично неусложнен пиелонефрит

- Препоръчва се всекидневна оценка на възможността за титриране на антимикробната терапия при пациентите със сепсис и септичен шок

Ненужното продължително прилагане на антимикробни средства увеличава резистентността и е свързано със специфични заболявания като колит с Clostridium difficile и повишен риск за смърт.

Смята се, че в повечето случаи продължителност на лечението от 7-10 дни е подходяща за най-сериозните инфекции. Така например, актуалните насоки препоръчват 7-дневен курс на лечение за вътреболничните пневмонии (болнични и асоциирани с механична вентилация - VAP).

- Измерването на нивата на прокалцитонин може да е от полза за съкращаване на продължителността на антимикробната терапия при пациентите със сепсис

- Прокалцитониновите нива могат да бъдат използвани при вземане на решение да се прекрати емпиричното антибиотично лечение при пациенти с първоначални данни за сепсис, но впоследствие само с ограничени клинични доказателства за инфекция

5. Контрол на източника на инфекция

- Препоръчва се възможно най-бързо да се потвърди или отхвърли специфичната анатомична диагноза на инфекцията, изискваща спешен контрол на източника на инфекция при пациентите със сепсис или септичен шок, както и да се започне възможно най-скоро след поставяне на диагнозата с необходимите интервенции за постигане на контрол

- Препоръчва се бързото отстраняване на вътресъдовите устройства за достъп, които са възможен източник на сепсис или септичен шок, веднага след като е осигурен друг съдов достъп

Фокусите на инфекция, които са достъпни за контрол, включват интраабдоминални абсцеси, стомашночревна перфорация, чревна исхемия или илеус, холангит, холецистит, свързан с обструкция или абсцес пиелонефрит, некротизираща мекотъканна инфекция, емпием или септичен артрит и инфекции на имплантирани устройства. Те трябва да се третират възможно най-скоро след успешната първоначална ресусцитация - </=6-12 часа след поставяне на диагнозата.

6. Флуидна терапия

- Препоръчва се флуидната провокационна техника (fluid challenge technique), при която вливането на течности се прилага дотогава, докато хемодинамичните фактори продължават да се подобряват

- Кристалоидите са течност на първи избор за първоначална ресусцитация и последващо вътресъдово обемно заместване при пациентите със сепсис и септичен шок

- За флуидна ресусцитация на пациентите със сепсис или септичен шок се препоръчва използването на балансирани кристалоиди или физиологичен разтвор

- Предлага се употребата на албумин, в допълнение към кристалоидите за първоначална ресусцитация и последващо вътресъдово обемно заместване при пациентите, които се нуждаят от значителни количества кристалоиди

- Не се препоръчва използването на хидроксиетил скорбяла (HES) за вътресъдово обемно заместване при пациенти със сепсис или септичен шок

- Предпочита се вливането на кристалоиди пред желатин

7. Вазоактивни средства

- Норадреналинът се препоръчва като първа линия вазопресор

- Препоръчва се добавяне на вазопресин (до 0.03 U/min) или адреналин към норадреналин с цел достигане на таргетните нива на MAP или добавяне на вазопресин (до 0.03 U/min) за намаляване на дозата на норадреналина

- Препоръчва се да се използва допамин като алтернативен на норадреналина вазопресор само при прецизно селектирани пациенти (например пациенти с нисък риск за тахиаритмии и абсолютна или релативна брадикардия)

- Не се препоръчва нискодозовия допамин за осигуряване на ренална протекция

- Предлага се използването на добутамин при пациентите с доказателства за персистираща хипоперфузия, въпреки адекватното обемно заместване и използването на вазопресорни средства.

При започната вазопресорна терапия, дозата трябва да бъде титрирана спрямо перфузията, като приложението трябва да бъде намалено или преустановено при влошаване на хипотонията или аритмиите.

- Препоръчва се на всички пациенти, които се нуждаят от вазопресори, възможно най-скоро да бъде поставен артериален катетър

8. Кортикостероиди

- Не се препоръчва използването на интравенозен хидрокортизон за лечение на пациентите със септичен шок, в случаите когато адекватната флуидна ресусцитация и вазопресорна терапия са достатъчни за възстановяване на хемодинамичната стабилност. Ако такава не е постигната, се прилага интравенозен хидрокортизон в доза 200 mg на ден.

9. Кръвни продукти

- Преливане на еритроцитна маса се препоръчва само когато концентрацията на хемоглобин при възрастни спадне <70 g/l при липса на състояния като миокардна исхемия, тежка хипоксемия или остър кръвоизлив

- Не се препоръчва приложението на еритропоетин за лечение на асоциирана със сепсис анемия, тъй като е свързано с повишена честота на тромботични инциденти

- Не се препоръчва приложението на прясно замразена плазма за коригиране на нарушенията в кръвосъсирването при липса на кървене или планирани инвазивни процедури

- Предлага се профилактична трансфузия на тромбоцити при стойности <10 000/mm3 (10х109/l) при липсата на явно кървене и при стойности /=50 000/mm3 (50х109/l).

10. Имуноглобулини

- Не се препоръчва приложението на интравенозни имуноглобулини

11. Пречистване на кръвта

- Липсват конкретни препоръки за използването на конкретна техника за пречистване на кръвта - високообемна хемофилтрация и хемоадсорбция (или хемоперфузия), плазмен обмен или филтрация и хибридна система - CPFA, която съчетава плазмена филтрация и адсорбция

12. Антикоагулантна терапия

- Не се препоръчва приложението на антитромбин за лечение на сепсис и септичен шок

- Липсват конкретни препоръки за използването на тромбомодулин или хепарин

13. Механична вентилация

- Препоръчва се използването на таргетен дихателен обем 6 ml/kg прогнозирано телесно тегло (PBW), в сравнение с 12 ml/kg при възрастни пациенти със сепсис-индуциран остър респираторен дистрес синдром (ARDS)

- Препоръчва се таргетна горна граница на налягането във фазата на плато <30 cm H2O, в сравнение с по-високите стойности при възрастни пациенти със сепсис-индуциран тежък ARDS

- Предлага се използване на високи нива на позитивно крайно експираторно налягане (PEEP) при умерени и тежки форми на ARDS

- Препоръчва се провеждането на вентилаторни процедури за преходно повишаване на транспулмоналното налягане с цел възстановяване на колабиралите белодробни отдели (recruitment maneuvers - RM) при възрастни пациенти със сепсис-индуциран тежък ARDS

- Препоръчва се пациентът да бъде в положение „по корем” вместо „по гръб” при сепсис-индуциран ARDS и съотношение PaO2/FiO2 <150 mmHg

- Не се препоръчва високочестотна осцилаторна вентилация (HFOV) при възрастни пациенти със сепсис-индуциран ARDS

- Липсват конкретни препоръки по отношение на използването на неинвазивна вентилация (NIV)

- Предлага се използването на невромускулни блокери (NMBA) за </=48 часа при възрастни пациенти със сепсис-индуциран ARDS и съотношение PaO2/FiO2<150 mmHg

- При пациентите с настъпил сепсис-индуциран ARDS, при които няма доказателства за тъканна хипоперфузия, се препоръчва консервативна флуидна стратегия

- Не се препоръчва употребата на бета-2 агонисти за лечение на пациенти със сепсис-индуциран ARDS без бронхоспазъм

- Не се препоръчва рутинното използване на пулмонален артериален катетър за пациенти със сепсис-индуцирана ARDS

- Препоръчва се използването на по-ниски дихателни обеми при възрастни пациенти със сепсис-индуцирана дихателна недостатъчност без ARDS

- Пациентите на механична вентилация трябва да са с повдигната горна част на тялото на 30-45 градуса за намаляване на риска за аспирация и превенция на свързаната с механичната вентилация пневмония

- Препоръчва се да се правят опити за спонтанно дишане при механично вентилирани пациенти със сепсис, които са готови за екстубация

- Препоръчва се използване на протоколи за екстубация на механично вентилираните пациенти със сепсис-индуцирана дихателна недостатъчност, които са готови за екстубация

14. Седативна и аналгетична терапия

- При пациенти на механична вентилация, продължителното или интермитентно седиране трябва да се ограничи

15. Гликемичен контрол

- При пациентите със сепсис в интензивно отделение, се препоръчва корекция на кръвната глюкоза по протокол, със започване на инсулин, когато две последователни нива на кръвната глюкоза са >9.99 mmol/l. Таргетните максимални нива трябва да бъдат </=9.99 mmol/l, а не </=6.1 mmol/l.

- Препоръчва се стойностите на кръвната глюкоза да се проследяват всеки 1-2 часа до достигане на стабилни нива на глюкозата и инсулиновите инфузии, след което на всеки четири часа при пациентите, получаващи интравенозна инфузия с инсулин

- Препоръчва се нивата на глюкоза, получени чрез изследване на капилярна кръв да се тълкуват внимателно, тъй като може да не предоставят точните стойности в артериалната кръв или плазмата

- При пациенти с артериални катетри се препоръчва използването на артериална, а не капилярна кръв за изследване с глюкомери на нивата на кръвната глюкоза

16. Бъбречно заместителна терапия (RRT)

- Препоръчва се приложението на продължителна (CRRT) или интермитентна RRT при пациентите със сепсис и остра бъбречна недостатъчност

- CRRT може да се използва за подобряване на баланса на течностите при хемодинамично нестабилни септични пациенти

- Не се препоръчва използването на RRT при пациенти със сепсис и остра бъбречна недостатъчност с повишен креатинин или олигурия без други индикации за диализа

17. Бикарбонатна терапия

- Не се препоръчва използването на бикарбонати за подобряване на хемодинамиката или за намаляване на нуждите от вазопресори при пациенти с индуцирана от хипоперфузията лактатна ацидемия с pH >/=7.15

18. Профилактика на венозен тромбоемболизъм

- Препоръчва се фармакологична профилактика на венозен тромбемболизъм (ВТЕ) с нефракциониран (UFH) или нискомолекулен хепарин (LMWH) при липса на противопоказания за употребата им

- Предпочита се LMWH пред UFH при липса на противопоказания

- При възможност се препоръчва комбиниране на фармакологична с механична профилактика

- Механичната профилактика трябва да се прилага като алтернатива на фармакологичната, когато тя е противопоказана

19. Профилактика на стрес-улкус

- При пациенти с рискови фактори за гастроинтестинално кървене трябва да се извърши профилактика на стрес-улкус

- При болни с индикация за профилактика на улкус се препоръчват инхибитори на протонната помпа (PPI) или H2-блокери

- При болни без рискови фактори да не се налага профилактика

20. Хранене

- Не се препоръчва ранно парентерално хранене - самостоятелно или в комбинация с ентерално хранене (по-скоро да се започне ранно ентерално хранене) при критично болните пациенти със сепсис или септичен шок, които могат да бъдат хранени ентерално

- Не се препоръчва парентерално хранене - самостоятелно или в комбинация с ентерални храни (по-скоро да се започне интравенозно вливане на глюкоза и да се продължи с ентерални храни, които се толерират) през първите седем дни при критично болните пациенти със сепсис или септичен шок, при които ранното ентерално хранене не е възможно

- Препоръчва се ранното започване на ентерално хранене вместо пълното бързо или единствено интравенозно вливане на глюкоза при критично болните пациенти със сепсис или септичен шок, които могат да бъдат хранени ентерално

- Препоръчва се или ранно трофично/хипокалорично или ранно напълно ентерално хранене. В случаите, когато трофичното/хипокалорично хранене е първоначалната стратегия, след това храненето трябва да бъде разширено според поносимостта на пациента

- Не се препоръчва употребата на омега-3 мастни киселини като имунна добавка

- Не се препоръчва рутинното мониториране на гастралните остатъчни обеми (GRV). То може да влезе в съображение при пациентите с непоносимост към храненето или при тези с висок риск за аспирация. Тази препоръка се отнася до нехирургичните критични пациенти със сепсис или септичен шок.

- При пациентите с непоносимост към храненето се предлага използването на прокинетични средства

- Предлага се поставяне на постпилорни сонди при критично болните пациенти със сепсис или септичен шок с непоносимост към храненето или тези, които се считат за високорискови за аспирация

- Не се препоръчва интравенозен селен, както и употребата на аргинин, глутамин и карнитин. (ЕП)

* Surviving Sepsis Campaign (www.survivingsepsis.org) е съвместно сътрудничество на Society of Critical Care Medicine (Дружество по спешна медицина, www.sccm.org) и European Society of Intensive Care Medicine (Европейска асоциация по интензивна медицина, www.esicm.org) с цел намаляване на смъртността от тежък сепсис и септичен шок в световен мащаб

** Терминология при антимикробните препоръки

Емпирична терапия Първоначална терапия, започната при липса на идентифициран конкретен микробиологичен патоген. Може да бъде моно-, комбинирана, широкоспектърна и/или мултилекарствена

Таргетна терапия

Таргетна срещу специфичен патоген (обикновено след микробиологично идентифициране). Може да бъде моно-, комбинирана, но не и широкоспектърна

Широкоспектърна терапия

Употреба на едно или повече антимикробни средства със специфичната цел да се разшири обхвата на потенциално покритите патогени, обикновено по време на емпирична терапия (piperacillin/tazobactam, vancomycin и anidulafungin, всеки от които се използва срещу различна група патогени). В някои случаи, при изолиране на множество патогени, широкоспектърната терапия може да продължи и във фазата на таргетното лечение

Мултилекарствена терапия

Лечение с множество антимикробни средства за постигане на широкоспектърна терапия (за разширяване на покритието) при емпирично лечение (при неизвестен патоген) или за потенциално ускоряване на патогенния клирънс (комбинирана терапия) на специфичния патоген/и, когато той/те са известни или подозирани, т.е. както за таргетна, така и за емпирична терапия. Терминът включва в себе си и комбинираната терапия.

Комбинирана терапия

Употреба на множество антимикробни средства (обикновено с различен механизъм на действие) със специфичната цел да се покрият известните или подозирани патогени с повече от един антибиотик (piperacillin/tazobactam и аминогликозид или флуорохинолон за грам-негативните патогени), по-скоро за да се ускори патогенния клирънс, а не да се разшири антимикробния спектър.

Друго приложение на комбинираната терапия може да бъде с цел инхибиране на продукцията на бактериални токсини (clindamycin с бета-лактами при стрептококов токсичен шок) или постигане на потенциални имуномодулаторни ефекти (макролиди с бета-лактами при пневмококова пневмония)

Използван източник:

1. Rhodes A., Evans L., Alhazzani W. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43:304-377 http://link.springer.com/article/10.1007/s00134-017-4683-6

2. Rhodes A., Evans L., Alhazzani W. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Critical Care Medicine 2017; 45 (3):486-552 http://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving_Sepsis_Campaign___International.15.aspx