Нови критерии за дефиниране на сепсис и септичен шок



01/09/2017

Първата от 15 години международна актуализация на определенията за сепсис и септичен шок (Sepsis-3), с добавени нови критерии за септичен шок и опростени стандарти за бързо разпознаване на свързаната със сепсис органна недостатъчност, беше публикувана в списание Journal of the American Medical Association (1).

Критериите са разработени от работна група, включваща 19 експерти по патобиология, клинични изследвания и епидемиология на сепсиса (специалисти по интензивни грижи и инфекциозни болести, пулмолози и хирурзи), от Critical Care Medicine и European Society of Intensive Care Medicine. Те обобщават новите познания, натрупани в областите патобиология (органната дисфункция, морфология, клетъчна биология, биохимия, имунология и нарушения в циркулацията като хипотония и хипоперфузия), епидемиология и поведение при сепсис след публикуването на последния консенсус за сепсис и септичен шок през 2001 година.

Ново определение и терминология при сепсис

Сепсисът е животозастрашаваща органна дисфункция, която е резултат от дисрегулацията на отговора на организма към инфекция.

Новото определение подчертава първостепенното значение на нехомеостатичния отговор на организма срещу инфекция и необходимостта от спешно диагностициране на свързаната със сепсиса органна дисфункция, тъй като дори и нейната умерена степен, при подозиране на инфекция, е свързана с >10% вътреболнична смъртност.

Неспецифичните критерии за диагностициране на синдрома на системен възпалителен отговор (SIRS)* като пирексия или неутрофилия продължават да имат значение за диагностицирането на инфекция. Те допълват специфичните характеристики на инфекцията (обрив, белодробна консолидация, дизурия, перитонит), като насочват към вероятната анатомична област, източник на инфекцията, и вида на патогенния микроорганизъм - причинител. От друга страна, SIRS може да отразява адекватния отговор на организма, който най-често е адаптивен.

Сепсисът включва органна дисфункция, което показва по-сложни патобиологични механизми, плюс съпътстващ възпалителен отговор. Подчертава се, че клетъчните дефекти са в основата на физиологичните и биохимичните нарушения в определени органи и системи при животозастрашаващата органна дисфункция. Съмнението за сепсис е предпоставка за по-сериозно мониториране и готовност за спешни мерки.

Клинични критерии за идентифициране на пациентите със сепсис

Няма точни клинични характеристики, които да отразяват дис-регулирания отговор на организма към инфекция. Все пак, някои от резултатите от физикалните и рутинните лабораторни тестове са показателни за наличието на възпаление или органна дисфункция.

Препоръчва се за определянето на органна дисфункция да се използват остри промени с =/>2 точки, вследствие на инфекция, в сравнение с изходното ниво на общия SOFA скор. Изходният SOFA скор трябва да се приема за нула, освен в случаите на известна съществуваща (остра или хронична) органна дисфункция преди началото на инфекцията.

Пациентите със SOFA** скор =/>2 точки са с общ риск за смъртност от приблизително 10% от общата болнична популация с предполагаема инфекция. В зависимост от изходното ниво на риск, SOFA скор =/>2 се асоциира с от 2 до 25 пъти повишен риск за смърт в сравнение с пациентите със SOFA скор <2.

SOFA скорът е създаден с диагностична, а не с терапевтична цел. Някои негови елементи (като креатинин или билирубин) изискват лабораторни изследвания и не могат да определят незабавно дисфункцията на отделните органи и системи, а други като сърдечносъдовата оценка, могат да бъдат повлияни ятрогенно.

Въпреки това, SOFA е широко разпространена и разпозната скала и добре валидирана по отношение на риска за смърт. Може да се изчисли и ретроспективно, мануално или с автоматизирани системи, на базата на клиничните и лабораторни изследвания, които често се извършват рутинно като част от поведението при критично болен пациент.

Скрининг на пациентите с вероятен сепсис

Новият опростен модел - qSOFA (бързи SOFA критерии) включва три клинични променливи: нарушено съзнание (резултат от Glasgow скалата </=13), систолно артериално налягане 22/мин. Установяването на две от тези променливи, измерени извън интензивното отделение, има подобна на пълния SOFA скор предиктивна стойност.

Използването на qSOFA позволява бързо идентифициране в първичната здравна мрежа и в общите болнични отделения на възрастните пациенти със съмнение за инфекция и лоша прогноза. Въпреки че qSOFA =/>2 е по-слаб от SOFA =/>2, оценен в интензивно отделение, qSOFA не изисква лабораторни изследвания и може да се оцени бързо и многократно.

При пациенти със съмнение за инфекция в интензивното отделение, SOFA скорът е с предиктивна стойност, превъзхождаща тази на qSOFA, вероятно отразявайки модифициращите ефекти на приложените интервенции (вазопресори, седативни средства, механична вентилация). Добавянето на лактатните стойности не подобрява предиктивната стойност, но може да помогне за идентифициране на пациентите със среден риск.

Предлага се критериите на qSOFA да се използват, за да се идентифицира нуждата от допълнително изследване за органна дисфункция, иницииране или интензифициране на терапията и да се прецени настаняване в интензивно звено или да се увеличи честотата на мониториране. Положителните qSOFA критерии трябва също да насочат към възможна инфекция при пациенти, които по-рано не са били считани за инфектирани.

Определение за септичен шок

Септичният шок е усложнение на сепсиса, при което подлежащите циркулаторни и клетъчни/метаболитни нарушения са толкова сериозни, че водят до значително повишаване на смъртността.

Новото определение предлага възможност за диференциране на септичния шок от изолираната сърдечносъдова дисфункция и подчертава важността на настъпилите нарушения на клетъчно ниво.

Клинични критерии за идентифициране на септичен шок

Въпреки че измерването на серумния лактат не е достъпно навсякъде, клиничните критерии за септичен шок включват комбинацията от хипотония и хиперлактатемия, защото тя отразява както клетъчната дисфункция, така и сърдечносъдовото засягане и е свързана със значително по-висока, коригирана според риска смъртност.

Така, пациентите със септичен шок може да бъдат клинично идентифицирани чрез нуждата от вазопресори за поддържане на средно артериално налягане =/>65mmHg и серумно ниво на лактат >2 mmol/l при липса на хиповолемия. Тази комбинация е свързана с честота на болничната смъртност >40%.

Най-важните препоръки:

- Пациентите с инфекция, които са застрашени от по-лоши, свързани със сепсис, крайни клинични резултати, могат да бъдат диагностицирани бързо в първичната здравна мрежа, центровете за спешна медицинска помощ и общите болнични отделения посредством използването на три опростени критерия за оценка на свързана със сепсис органна дисфункция - quickSOFA (qSOFA, Sequential Organ Failure Assessment): дихателна честота =/>22 в минута, нарушено съзнание и систолно артериално налягане 2 точки.

- При септичен шок, представляващ подтип на сепсиса, са налице тежки циркулаторни, клетъчни и метаболитни нарушения, които са свързани с по-висок риск за смъртност отколкото наличието само на сепсис. Пациентите със септичен шок трябва да бъдат идентифицирани посредством следните две клинични характеристики: нужда от вазопресори за поддържане на средно артериално налягане =/>65 mmHg и наличие на нива на серумен лактат =/>2 mmol/l при отсъствие на хиповолемия. Трябва да се има предвид, че тази комбинация е свързана с вътреболнична смъртност над 40%.

Изводи за клиничната практика:

1. Сепсисът е животозастрашаваща органна дисфункция, която е резултат от дисрегулацията на отговора на организма към инфекция

2. Органната дисфункция се определя като остра промяна в общия SOFA скор =/>2 точки в резултат на инфекцията:

- Изходният SOFA скор се приема за нула при пациентите, които нямат известна предходна органна дисфункция

- SOFA скор =/>2 се свързва с общ риск за смъртност от приблизително 10% в общата болнична популация с подозирана инфекция. Дори пациентите, които постъпват с умерена дисфункция, може да се влошат допълнително, което определя сериозността на състоянието и необходимостта от бързи и адекватни интервенции.

3. По-опростеното определение за сепсис е животозастрашаващо състояние, което възниква когато отговорът на организма към инфекция води до увреждане на собствените тъкани и органи

4. Пациентите със съмнение за инфекция, с вероятен продължителен престой в интензивно отделение или повишен риск за смъртност, могат незабавно да бъдат идентифицирани с qSOFA*** - промяна в психичното състояние, систолно артериално налягане 22/мин.

5. Септичният шок е усложнение на сепсиса, при което подлежащите циркулаторни и клетъчни/метаболитни нарушения са толкова сериозни, че водят до значително повишаване на смъртността

6. Пациентите със септичен шок могат да бъдат идентифицирани клинично със сепсис при персистираща хипотония, изискваща приложение на вазопресори за поддържане на средното артериално налягане (MAP) =/>65 mmHg и със серумни нива на лактат >2 mmol/l, въпреки адекватната обемна ресусцитация. Наличието на тази комбинация е свързано с увеличен риск за болничната смъртност >40%. (EП)

* Синдромът на системен възпалителен отговор (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) към инфекция включва два или повече от следните критерии (www.mdcalc.com/sirs-sepsis-septic-shock-criteria):

- Температура >38 градуса или <36 градуса C

- Сърдечна честота >90/мин

- Дихателна честота >20/мин или PaCO2<32mmHg (4.3 кРа)

- Левкоцити > 12 000/mm3 или 10% незрели клетки

**SOFA score - sequential (sepsis-related) organ failure assessment score

Използван източник:

1. Singer M., Deutschman C., Seymour C. et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810 http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881?utm_campaign=articlePDF&utm_medium=articlePDFlink&utm_source=articlePDF&utm_content=jama.2016.0287