Ефективност на комбинираната терапия ramipril/amlodipine при хипер-тоници с диабет



01/09/2017

Терапията с ramipril и amlo-dipine, като фиксирана комбинация в една таблетка (Egiramlon®), понижава ефективно артериалното налягане (АН) при пациенти с артериална хипертония (АХ) и диабет тип 2 (ДТ2), които не са постигнали таргетните стойности на АН при предшестваща терапия. Резултатите са от поданализ на проучването RAMONA, публикуван през 2016 година (1).

При диабетиците честотата на АХ е по-висока в сравнение с останалата част от популация. При пациентите с ДТ2 заболеваемостта и смъртността е увеличена около четири пъти спрямо популацията без диабет, като съпътстващото наличие на ДТ2 с АХ допълнително увеличава риска.

Затова, на контрола на АН при диабетиците се обръща толкова голямо внимание, като начин за понижение на сърдечносъдовия риск и на риска за развитие и прогресия на бъбречно заболяване. Таргетните стойности на АН при болните с ДТ2 са по-ниски отколкото при останалите хипертоници - <140/85 mmHg (2).

Според ръководството за поведение при АХ на Европейското кардиологично дружество и Европейското дружество по хипертония (2), диабетиците, като пациенти с висок сърдечносъдов риск, подлежат на антихипертензивна терапия с комбинация от медикаменти. При избор на такава трябва да се предпочитат лекарства с 24-часова продължителност на ефекта и, по възможност, във фиксирана комбинация, с цел повишаване на комплайънса.

Комбинацията от инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) и блокер на калциевите канали (ССВ) повлиява едновременно ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) и повишената съдова резистентност. Самостоятелното приложение на дихидропиридинови ССВ може да увеличи активността на симпатиковата нервна система и на РААС, но ACEi неутрализира тези ефекти, така че действието на двата класа медикаменти е синергистично.

Освен това, възможността за изява на странични ефекти при приложение на ССВ - отоци около глезените - съществено се редуцира, когато тези медикаменти се прилагат съвместно с ACEi. Както ССВ, така и ACEi имат изключително благоприятен метаболитен профил, което е от особено значение при диабетиците.

В унгарското проучване RAMONA (3) се изследва ефикасността и профилът на безопасност на фиксирани комбинации от различни дози на ramipril и amlodipine при 6423 хипертоници с лека до умерена по степен АХ, които не са постигнали прицелните стойности на АН на фона на предшестващата медикаментозна терапия.

Проучването е открито (не-заслепено) и проспективно. Изходните стойности на АН са 157/91 mmHg. В края на проследяването тези стойности намаляват значимо - с 26.4 и 11.8 mmHg за систолното и диастолно АН, съответно. На фона на лечението с фиксирана доза ramipril/amlodipine, 52.4% от пациентите постигат прицелните стойности на АН.

Цитираният в началото поданализ на RAMONA (1) има за цел да обхване диабетиците в описаната кохорта, като оцени както ефикасността по отношение на понижение на АН на комбинираната терапия ramipril/amlodipine по време на четири-месечния период на лечение, така и поносимостта и повлияването на метаболитните параметри.

В рамките на проучването на участниците се провеждат три прегледа: изходно, на края на първия и на края на четвъртия месец. Фиксираната доза ramipril/amlodipine, която получават, може да е 5/5, 5/10, 10/5 или 10/10 mg, като преценката на дозата се прави от лекуващия лекар. При необходимост дозата може да се титрира.

Прицелните стойности на АН при диабетиците са <140/85 mmHg. АН се измерва на всеки преглед - две измервания през две-минутни интервали с осредняване на стойностите. Лабораторните изследвания включват пълна кръвна картина, маркери за бъбречна функция, електролити, кръвна глюкоза, холестерол, триглицериди, чернодробни ензими, креатинин киназа и анализ на урина. Те се провеждат при първия и последния преглед.

От участниците в RAMONA, 1276 (19.9%) са с ДТ2. Средната им възраст е 64.2 +/-10.0 години, 55% са мъже. Прицелните стойности на АН (първичната крайна цел) се постигат при 891 от диабетиците (69.8%) в края на периода на проследяване.

Стойностите на систолното и диастолно АН се понижават от съответно 157.5/91.3 +/-9.6/7.6 mmHg изходно до съответно 130.9/79.6 +/-7.4/5.8 mmHg в края на проучването.

Заслужава да се отбележи, че докато в RAMONA около половината от участниците постигат таргетното АН, то в диабетния поданализ делът на достигналите до прицелните стойности е над две-трети. Отчитайки по-трудният (по принцип) контрол на АН при диабетиците, тези резултати показват колко подходяща и ефективна е терапията с ACEi (ramipril) и ССВ (amlodipine) в тази популация.

Освен положителното повлияване на АН, общият холестерол се редуцира от 5.5 +/-1.13 mmol/l изходно до 5.2 +/-0.95 mmol/l (р<0.001) на четвъртия месец, холестеролът в липопротеините с ниска плътност (LDL-C) намалява от 3.2 +/-0.93 mmol/l до 3.0 +/-0.77 mmol/l (p<0.001), триглицеридите - от 2.2 +/-1.14 mmol/l до 2.0 +/-1.97 mmol/l (p<0.001), докато холестеролът в липопротеините с висока плътност (HDL-C) нараства от 1.3 +/-0.42 до 1.35 +/-0.3 mmol/l (p=0.001).

Кръвната глюкоза на гладно при диабетиците с АХ в началото на проучването е 7.2 +/- 1.88 mmol/l и се понижава до края на проследяването до 6.7 +/-1.38 mmol/l (p<0.001), докато гликираният хемоглобин (HbA1c) се редуцира от 7.9 +/-1.78% до 7.6 +/-1.83% (р< 0.001).

Фиксираните комбинации в различни дози на ramipril/amlodipine се понасят добре от хипертониците с ДТ2, като не се отчитат странични ефекти, свързани с употреба на медикамента.

Изводите на авторите са, че комбинираната антихипертензивна терапия с ramipril/amlodipine, фиксирана в една таблетка, е ефективна при пациентите с едновременно наличие на АХ и ДТ2, които не са успели да постигнат прицелните стойности на АН на фона на предишна антихипертензивна терапия, като, освен това, комбинацията от ramipril и amlodipine е с много добър метаболитен профил и отлична поносимост. (ЯС)

Използвани източници:

1. Simonyi G. Benefits of fixed dose combination of ramipril/amlodipine in hypertensive diabetic patients: A subgroup analysis of RAMONA trial. Chin Med J (Engl). 2016; 129(10):1224-1228 www.cmj.org/temp/ChinMedJ129101224-2589055_071130.pdf

2. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypertens. 2007;25:1105-87 http://journals.lww.com/jhypertension/Citation/2007/06000/2007_Guidelines_for_the_Management_of_Arterial.1.aspx

3. Tomcsanyi J. Monitoring of the blood pressure lowering effectiveness of ramipril-amlodipine fix combination - A non-interventional trial (RAMONA study) (Hungarian) Hypertonia es Nephrologia. 2013; 17:34-38