Витилиго – клиника, диагноза, лечение



01/07/2017

Витилигото може да бъде локализирано, генерализирано или универсално; диагнозата се поставя предимно на базата на клиничните симптоми, кожната биопсия влиза в съображение при съмнение за други пигментни нарушения; лечението може да бъде нехирургично (фототерапия, депигментиращо лечение) или хирургично (1).

Витилигото е придобито пигментно нарушение на кожата и мукозните мембрани, което се характеризира с отграничени, депигментирани участъци на кожата; често се асоциира с автоимунни нарушения, предимно засягащи щитовидната жлеза.

Лезиите при витилиго имат следните характеристики:

- Бели или хипопигментирани

- Обикновено добре отграничени

- Кръгли, овални или линеарни по форма

- Границите могат да бъдат изпъкнали

- Размерите варират от милиметри до сантиметри

- С времето се увеличават центробежно с непредсказуема скорост

- Първоначалните лезии са локализирани на ръцете, предмишниците, краката и лицето, предимно периорално и периокуларно

Клинични варианти на витилиго:

- Трихромно витилиго: Интермедиерна зона на хипохромия е локализирана между ахромен център и периферна незасегната кожа; естествената еволюция на хипопигментните области е прогресия до пълна депигментация с поява на три цвята - кафяв, жълто-кафяв и бял, при един и същ пациент

- Маргинално инфламаторно витилиго: Лезиите имат червен, надигнат ръб, който в редки случаи е налице още от първоначалната поява на витилигото или може да се появи няколко месеца по-късно; може да има лек сърбеж

- Квадрихромно витилиго: Има и четвърти цвят (тъмнокафяв) в областите на перифоликуларна репигментация

- Синьо витилиго: Характеризира се със синьо оцветяване на макулите

- Феномен на Koebner: Развитие на характерни за витилиго лезии в областите на специфична травма, като порязвания, изгаряния

Клинични класификации

Витилигото се класифицира като:

- Локализирано

- Генерализирано

- Универсално

Локализираното витилиго, от своя страна, може да бъде:

- Фокално: Характеризира се с една или повече макули в една област, най-често тази на n.trigeminus

- Сегментно: Изявява се като една или повече макули, локализирани в областта на определени дерматоми; среща се най-често при децата; повече от половината от пациентите със сегментно витилиго имат кичури бяла коса (полиоза)

- Мукозно: Засегнати са само мукозните мембрани

Генерализираното витилиго може да се изяви:

- Акрофациално: Депигментацията обхваща дисталните части на пръстите и периорифициалните области

- Вулгарно: Характеризира се с разпръснати петна, които са широко разпространени

- Смесено: Акрофациалното и вулгарното витилиго, както и сегментното и акрофациалното, могат да се срещат в комбинация

Универсалното витилиго води до пълна или почти пълна депигментация; то обикновено се асоциира с множествените ендокринни синдроми

Диагноза

Витилигото обикновено се диагностицира на базата на клиничната находка; кожната биопсия е понякога от полза за отграничаването му от други хипопигментни нарушения.

Микроскопското изследване на засегнатата кожа показва пълна липса на меланоцити в комбинация с тотална загуба на пигментация на епидермиса. По ръбвете на лезиите могат да се наблюдават повърхностни периваскуларни и перифоликуларни инфилтрати, които са признак на клетъчно-медииран процес, водещ до разрушаване на меланоцитите.

Други хистологични находки включват: дегенеративни промени на кератиноцитите и меланоцитите на границата между лезиите и здравата кожа; епидермална вакуолизация, задебеляване на базалната мембрана, загуба на пигмент и на меланоцити в епидермиса при оцветяване по Fontana-Masson и при имунохистохимично изследване.

Лабораторни изследвания. Освен със заболявания на щитовидната жлеза, витилигото може да бъде асоциирано с други автоимунни заболявания - захарен диабет, пернициозна анемия, болест на Адисон, alopecia areata.

Пациентите трябва да бъдат информирани за признаците и симптомите, характерни за хипотиреоидизъм, диабет или други автоимунни заболявания. Появата на такива симптоми налага провеждането на съответните изследвания.

Изследването на тиреоидстимулиращия хормон (TSH, тиреотропин) е икономически най-ефективният тест за скрининг за щитовидни заболявания. От полза е и изследването на антинуклеарните антитела и на пълна кръвна картина.

В съображение влиза и изследването на серумните антитиреоглобулинови антитела (анти-ТАТ) и на антитиреод пероксидазните антитела (анти-ТРО), особено ако има съмнения за засягане на щитовидната жлеза. Скринигът за диабет е чрез изследване на стойностите на кръвната глюкоза на гладно и на гликирания хемоглобин.

Асоциирани с витилиго нарушения

Витилиго и очни заболявания. В увеята и в ретината се съдържат пигментни клетки. За хороидални нарушения се съобщава при до 30% oт пациентите, а за ирит - при около 5%. Екзофталмията може да е симптом на болестта на Graves.

Увеитът е най-важното очно нарушение, асоциирано с витилиго. Най-тежката форма на увеит се наблюдава при синдрома на Vogt-Koyanagi-Harada, който се характеризира с витилиго, увеит, асептичен менинит, дисакузис, тинитус, полиоза и алопеция.

Синдромът на Alezzandrini включва витилиго в областта на лицето, полиоза, глухота и едностранни нарушения на зрението. Засегнатото око е с понижена зрителна острота и атрофичен ирис. Въпреки че цветът на ириса не се променя при пациентите с витилиго, при до 40% от случаите се наблюдават области на депигментация в пигментния епител и в хороидеята.

Витилиго и автоимунни нарушения. Витилигото често се асоциира с автоимунни нарушения, предимно със засягане на щитовидната жлеза. Обикновено, кожните изменения предшестват тиреоидната дисфункция.

Пациентите с автоимунна полиендокринопатия кандидиаза-ектодермална дистрофия* са с повишена честота на витилиго. При този синдром, автоантителата причиняват разрушаване на ендокринните клетки.

Данните от проучвания сочат още, че съществува асоциация между положителната фамилна анамнеза за витилиго, наличието на автоимунни/ендокринни заболявания, левкотрихия и повишената честота на витилиго при децата. При децата с положителна фамилна анамнеза за заболяването симптомите се изявяват по-рано.

Витилиго и нарушения на слуха. Меланинът може да играе важна роля при установяването и/или поддържането на структурата и функцията на слуховата система и модулира провеждането на слухови стимули от вътрешното ухо.

Мембранозният лабиринт на вътрешното ухо съдържа меланоцити, като най-силно изразената пигментация е в областта на scala vestibuli. Тъй като витилигото засяга всички меланоцити, могат да настъпят слухови нарушения. В няколко проучвания е описано фамилно витилиго, асоциирано с нарушения на слуха и хипоакузис при 16% от болните с витилиго на възраст <40 години.

Витилиго и меланом. Подобна на витилиго депигментация може да се наблюдава при пациентите с малигнен меланом, като се смята, че тя е резултат от T-клетъчно медиирана реакция към антигенните клетки на меланома и кръстосана реактивност със здравите меланоцити. При повечето пациенти с меланом или с витилиго се развиват антитела към антигени, които са налице както върху меланоцитите, така и върху меланомните клетки.

Тези факти подкрепят хипотезата, че клиничната връзка между тези две заболявания е резултат от имунен отговор към антигени, които са общи за меланомните и за нормалните клетки. В клинични проучвания е демонстрирано, че halo nevus, хипопигментация или депигментация могат да се наблюдават при пациентите с меланом.

Депигментацията или хипопигментацията се разпространява центробежно от трункуса към други части на тялото. Областите на депигментация могат да бъдат отдалечени от първоначалната локализация на меланома. Въпреки че при по-голямата част от болните вероятно меланомът е метастазирал, има данни, че наличието на витилиго удължава преживяемостта.

Лечение

Нехирургичното лечение на витилиго включва: системна фототерапия, лазерна терапия и системни кротикостероиди. Локалните терапии са депигментираща терапия и микропигментация. Moже да се използва татуиране за пигментиране на депигментираните области при хора с тъмна кожа. Оперативното лечение включва няколко типа репигментационна хирургия.

Не съществува терапевтичен подход, който да води до постигане на добри резултати при всички пациенти; отговорът към лечението варира в много голяма степен. Терапията трябва да бъде индивидуализирана и е необходимо пациентите да бъдат информирани за асоциираните с нея рискове.

Тясноспектърната (narrow band - NB)-UVB фототерапия (с дължина на вълната 311 nm) е метод на първи избор при активно и/или обхващащо големи области на кожата несегментно вигилиго (над 15% oт цялата телесна повърхност). Прилага се два-три пъти седмично, но никога в последователни дни.

Лечението е безопасно за деца, за бременни и кърмещи жени. Краткосрочните странични ефекти включват сърбеж и ксероза. В няколко проучвания е демонстрирана ефикасността на NB-UV-B лечението като монотерапия.

Данните от едно изпитване сочат, че пероралният прием на витамин Е може да бъде ценно адювантно лечение, предотвратяващо липидната пероксидация на клетъчната мембрана на меланоцитите и увеличаващо ефикасността на NB-UV-B.

UV-B тясноспектърната микрофототерапия е насочена срещу специфични малки лезии. Селективна NB-UV-B (311 nm) се прилага чрез фиброоптична система за насочване на лъчите към специфични области на кожата.

Перорално приети псоралени (фотосенсибилизиращи субстанции) плюс UVA радиация (с дължина на вълната от 320 nm до 340 nm) - PUVA - се използва при случаи с генерализирано витилиго.

Псоралените могат да се прилагат локално или перорално, като приложението им се последва от излагане на изкуствена ултравиолетова светлина или на естествена слънчева светлина. Лезиите, разположени на гърба на ръцете и на краката, са високо резистентни на терапия.

Най-добри резултати от PUVA се получават в областта на лицето, трункуса и проксималните части на крайниците. Обикновено е необходимо приложението на тази терапия два-три пъти седмично в продължение на много месеци докато се постигне сливане на областите на репигментация от перифоликуларните отвори до постигането на пълна репигментация. Общият брой на необходимите приложения на PUVA е от 50 до 300.

Предимствата на NB-UV-B пред PUVA включват по-кратката продължителност на лечението, липсата на разходи за медикаменти, липсата на гастроинтестинални странични ефекти (гадене), както и липсата на необходимост от последваща фотопротекция.

Лазерна терапия. Иновативен метод е фототерапията с excimer (ексаймер) лазер, който продуцира монохроматични лъчи с дължина на вълната 308 nm за лечението на локализирани форми на заболяването.

Това лечение е ефикасно, безопасно и добре толерирано, когато витилигото обхваща <30% от телесната повърхност. Прилага се два пъти седмично, като са необходими 24-48 сесии. Недостатък е високата му цена.

Според резултатите от проведени през 2004 и 2007 година проучвания, комбинираното приложение на унгвент, съдържащ 0.1% tacrolimus, заедно с 308-nm ексаймер лазер, превъзхожда монотерапията с ексаймер лазер при лечението на UV-резистентни лезии при витилиго.

Данните от ретроспективно изследване показаха, че при болните със сегментно витилиго се постига по-добра репигментация, когато ексаймер лазерът се прилага в по-ранните фази на заболяването. Дългосрочното приложение и високата кумулативна доза на UV енергията на този тип лазер са били асоциирани с по-добър отговор.

Терапия със стероиди. Кортикостероидите за системно приложение (prednisone) се използват при лечението на витилиго, но продължителната им употреба не е желателна поради повишения риск за токсични ефекти.

Има данни, че се постига терапевтичен успех, когато стероидите се прилагат в пулсови дози или в ниски дози с цел минимизиране на страничните ефекти. Винаги е необходимо да се преценяват ползите и вредите от терапията.

В много случаи, лечението на локализираното витилиго започва с кортикостероид за топикално приложение, тъй като това улеснява както лекарите, така и пациентите при спазването на терапията.

Резултатите от такова лечение са умерено успешни, в частност при болните с локализирано витилиго и/или с възпалителен компонент на заболяването, дори и когато възпалението е субклинично.

Като цяло, интралезионалното приложение на кортикостероиди трябва да се избягва поради болката, асоциирана с инжектирането, и поради риска за кожна атрофия.

Локални терапии. Унгвентите с tacrolimus (0.03% или 0.1%) са ефективна алтернативна терапия за витилиго, особено когато заболяването обхваща главата и шията. Както вече беше отбелязано по-горе, 0.1% tacrolimus повишава ефикасността на 308-nm ексаймер лазера при пациентите с UV-резистентно витилиго.

В областта на лицето, NB-UV-B терапията води до по-добри резултати, ако се комбинира с унгвент, съдържащ 1% pimecrolimus, отколкото ако се прилага самостоятелно.

Резултатите от проведено през 2009 година проучване показват, че комбинирането на унгвент с 1% pimecrolimus с микродермоабразия ускорява времето до настъпване на терапевтичен отговор и степента на репигментация при децата с витилиго.

Аналозите на витамин D, в частност calcipotriol и tacalcitol, се използват като топикални терапевтични средства при витилиго. Те са насочени срещу локалния имунен отговор и действат върху специфичната Т-клетъчна активация.

Ефектите им се осъществяват чрез потискане на прехода на Т-клетките от ранна към късна G1 фаза и чрез инхибиране на експресията на различни проинфламаторни цитокини, кодиращи туморнекротичния фактор алфа и интерферон гама.

Аналозите на витамин Д повлияват съзряването и диференциацията на меланоцитите, като успоредно с това стимулират меланогенезата. Комбинацията от топикално приложен calcipotriene и NB-UV-B или PUVA е асоциирана с по-добър терапевтичен ефект, отколкото монотерапията.

Изследвано е приложението на унгвент, съдържащ 4% khellin, заедно с монохроматична ексаймер светлина (monochromatic excimer light - MEL). 48 пациенти с витилиго са рандомизирани в три групи.

В група I са включени 16 болни, лекувани с MEL 308 nm веднъж седмично и приемали витамин E per os.; в група II - 16 пациенти, третирани с MEL 308 nm един път седмично в комбинация със съдържащ 4% khellin унгвент (MEL-K) и получавали витамин E перорално; в група III (контролна) - 16 участници, получавали само витамин E p.o. Ефикасността е оценена в края на 12-ата седмица на базата на процента на постигнатата репигментация.

Резултатите показват, че клиничният отговор, постигнат при групи I и II, е бил по-висок в сравнение с контролната група, без да има сигнификантни различия. Използването на 4% khellin може да влезе в съображение като терапевтична алтернатива при лечението на витилиго, е изводът на авторите.

Депигментираща терапия. Ако витилигото е широко разпространено и ако опитите за репигментиране не водят до задоволителни резултати, при подбрани пациенти може да се направи опит за депигментация.

Преди започването на такава терапия е важно да се оценят дългосрочните социални и емоциални последствия от нея. Пациентът трябва да бъде добре информиран, че депигментацията е перманентна. Препоръчителна е консултация с психолог.

Използва се монобензон (monobenzone ethyl ester - MBEH, монобензилов етер на хидрохинон), който обикновено причинява необратима депигментация; може да се приложи и рубиновият лазер с Q-модулация (Q-switched ruby laser).

Локалната PUVA терапия може да бъде от полза при някои пациенти с локализирани лезии. Използват се крем и разтвор на 8-methoxypsoralen (концентрация 0.1-0.3%). Те се прилагат 30 минути преди експозицията на UV-A лъчи (обикновено 0.1-0.3 J/cm2 UV-A). Приложението е веднъж или два пъти седмично.

Лекарите, предписващи PUVA, трябва да бъдат добре запознати с асоциираните с лечението рискове. Трябва да се избягва допълнителната експозиция на UV-A лъчи, докато кожата е сенсибилизирана, защото това може да доведе до тежки изгаряния.

Всички пациенти с витилиго трябва да използват слънцезащитни кремове за минимизиране на риска за слънчево изгаряне или за повторно увреждане от слънцето на депигментираната кожа. Също така, след придобиване на тен на здравата кожа, още повече изпъкват депигментираните участъци.

Показани са продукти със SPF (sun protection factor) >/=15. Болните трябва да бъдат добре информирани, че повечето слънцезащитни кремове осигуряват ограничена протекция спрямо UV-A лъчите.

Хирургично лечение

Съществуват хирургични алтернативи за лечението на витилиго, но те са ограничени до сегментното и локализираното витилиго. В различни клинични проучвания е демонстрирано, че унилатералното (сегментно) витилиго отговаря най-добре на оперативни интервенции.

В някои области като дорзалната част на пръстите, глезените, челото и линията на косата не се постига добра репигментация. Болните с ограничено витилиго със стабилна активност са кандидати за хирургична трансплантация.

Най-важните фактори, сочещи стабилността на лезиите, са:

- Липса на прогресия на лезиите в продължение на най-малко две години

- Спонтанна репигментация, която показва липсата на активност на заболяването

- Положителният тест с миниграфтове (minigrafting test), демонстриращ репигментация на 4-5 миниграфта, е най-достоверното доказателство за стабилността на витилигото

- Унилатералното витилиго е най-стабилната форма на заболяването

Описани са пет основни метода на репигментационна хирургия:

- Некултивирани епидермални суспензии: След отстраняването на ахромния епидермис, върху денудираната област се прилага епидермална суспензия с меланоцити и кератиноцити, получена чрез специална обработка на здрава донорска кожа, и веднага се покрива с незалепващи превръзки.

Данните от клинично проучване показват, че при 71% от пациентите е постигната повече от 75% репигментация, особено при сегментното витилиго. Възможно е наличието на несъответствие в цветовете, а репигментацията на генерализираното витилиго не е била толкова успешна.

- Тънки дермоепидермални графтове: Депигментираният епидермис се отстранява чрез повърхностна дермоабразия, включваща папиларния дермис, и много тънки дермо-епидермални слоеве се присаждат върху денудираната кожа

- Вакуумно епидермално присаждане: Eпидермални присадки могат да се получат чрез вакуумна аспирация, обикновено със 150 mmHg. Областите на присаждане се подготвят чрез аспирация, замразяване или дермоабразия 24 часа преди присаждането. Депигментираният покривен слой се отстранява и епидермалната присадка се поставя върху областите с витилиго.

- „Punch minigrafting“: Малки донорски присадки се въвеждат в инцизии на кожата на реципиента. Заздравяване на кожата и поява на репигментация настъпват в рамките на 4-6 седмици. Обикновено козметичните резултати са много добри.

- Култивиран епидермис с меланоцити или култивирани меланоцитни суспензии: Депигментираната кожа се отстранява чрез приложение на течен азот, повърхностна дермоабразия или лазери с въглероден двуокис; присаждат се много тънки слоеве от култивирания епидермис или суспензиите се прилагат върху денудираната повърхност

Друг терапевтичен вариант е микропигментацията. Татуирането може да се използва за репигментиране на депигментираната кожа при хора с тъмна кожа. Много е трудно да се постигне точно съответствие на цветовете, тъй като те избледняват с времето. (ЗВ)

* APECED - autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy

Използван източник:

1. Groysman V. Vitiligo. MedscapeDermatology http://emedicine.medscape.com/article/1068962-overview