Новости в онкологията



01/07/2017

По данни на СЗО, новодиагностицираните случаи на онкологични заболявания ще достигнат 22 милиона годишно през следващите две десетилетия, което е увеличение от 14 милиона спрямо 2012. Смъртните случаи, дължащи се на тези заболявания, могат да се повишат със 70% (1).

Днес прогнозата на тази група заболявания не е толкова песимистична, колкото в близкото минало, което се дължи на новите възможности за диагностика и терапия.

Около 68% от възрастните и 81% от децата с рак имат петгодишна преживяемост след поставяне на диагнозата. Това е значително подобрение в сравнение с 80-те години на миналия век, когато 50% от възрастните и 62% от децата имаха петгодишна преживяемост.

Имунотерапия

Почти век след откриването й, имунотерапията се е превърнала в стандарт за лечение при различни онкологични заболявания. През 2016, американската FDA одобри нови имунотерапии за напреднали форми на рак на белите дробове, бъбреците, пикочния мехур, Ходжкинов лимфом, карцином на главата и шията. Често пъти имунотерапията е единствената възможност за подобряване и удължаване на живота.

Според някои експерти, тези постижения са само първата вълна в областта на онкологичната имунотерапия. От ключово значение в близко бъдеще ще е отговор на въпроса защо само по-малко от половината пациенти имат полза от имунотерапия и защо ефектът й е краткотраен.

През миналата година се установи и наличието на определени биомаркери, които могат да се използват като предиктори за успех от лечението при всеки отделен пациент.

Друга възможност са опитите да се комбинира имунотерапия с други форми на лечение (лъче- и химиотерапия). Тези усилия бележат следващата фаза в развитието на имунотерапията, определяна от American Society of Clinical Oncology като Имунотерапия 2.0. Методът подобрява и удължава живота на пациентите, голяма част от които имат ограничен избор на терапия.

Повече от 100 години учените се опитват да намерят начини, чрез които имунната система да блокира развитието на злокачествени заболявания. Изпробвани са различни стратегии, като една от тях - блокиране на имунните инхибитори (checkpoint inhibitors), се е доказала като ефективна при различна патология.

Имунните инхибитори са специализирани протеини, които действат като „спирачка” на имунната система и позволяват тя да действа само, когато и колкото е необходимо. Те гарантират, че имунната система няма да се свръхактивира, което да доведе до автоимунни заболявания и ексцесивни възпалителни реакции.

1. Първите успешни резултати с приложението на блокери на имунните инхибитори са от 2011 при напреднал меланом. През последната година, FDA одобри пет нови блокери на имунни инхибитори за приложение при рак на белите дробове, бъбреците, пикочния мехур, Ходжкинов лимфом, карцином на главата и шията. За съжаление, при не всички пациенти има подобрение в заболяването и преживяемостта.

Блокерът на имунните инхибитори ipilimumab е първата терапия, одобрена през 2011 ог ЕМА, която удължава живота на пациенти с напреднал меланом. Ipilimumab блокира имунния цитотоксичен инхибитор Т-клетъчен лимфоцит-4.

През 2014, FDA одобри още два блокера на имунни инхибитори за лечение на напреднал меланом: pembrolizumab и nivolumab (одобрени и от ЕМА през 2015), които са дори по-ефективни от ipilimumab.

2. През 2015 pembrolizumab и nivolumab бяха одобрени за приложение при не-дребноклетъчен рак на белите дробове (NSCLC). Дотогава, използването на стандартна химиотерапия удължаваше преживяемостта на тази група болни само с 10 месеца.

Успешните резултати от проведени клинични проучвания направиха pembrolizumab нова стандартна терапия за пациенти с напреднал NSCLC и позитивен на лиганд-1 на програмираната клетъчна смърт (PD-L1), въпреки приложението на предходно лечение.

Данните от голямо клинично проучване установиха, че pembrolizumab може да е по-ефективен от химиотерапия като първоначално лечение на болни с метастатичен NSCLC и високи нива на PD-L1 (>50% от злокачествените клетки да са PD-1 позитивни), докато в аналогично изследване не се установиха подобни резултати за nivolumab.

Тези изводи ще променят първоначалната терапия на метастатичния NSCLC и пациентите ще се тестуват за PD-L1. При наличие на високи нива на PD-L1 ще е по-подходящо приложението на имунотерапия, отколкото на химиотерапия.

Друг блокер на имунните инхибитори (atezolizumab) бе одобрен през 2016 при метастатичен NSCLC, въпреки приложена предходна терапия. Положителното становище на регулаторния орган е базирано на резултатите на две големи клинични проучвания, които установиха, че медикаментът удължава преживяемостта, в сравнение със стандартната химиотерапия с docetaxel. Atezolimumab е PD-L1 инхибитор, който преди това бе регистриран за лечение на рак на пикочния мехур.

3. Нова терапия за рак на пикочния мехур. През 2012 с рак на пикочния мехур в света са диагностицирани 430 000 души, като заболяването е по-често при мъже, отколкото при жени. Карциномът на пикочния мехур е четвъртото по честота злокачествено заболяване при мъжете.

Най-често диагностицираната форма е повърхностния карцином на пикочния мехур (не разпрострял се извън границите на пикочния мехур), който обикновено се лекува успешно. При напреднало метастатично заболяване (около 15% от случаите), преживяемостта е до пет години.

През последните няколко десетилетия нямаше особен напредък в терапията на авансиралия рак на пикочния мехур, до регистрирането през 2016 на atezolizumab. Одобрението на atezolizumab от страна на FDA е базирано на клинично проучване при болни с метастатичен уротелен карцином (най-честата форма на карцином на пикочния мехур), които са имали предходна химиотерапия, базирана на цисплатина или платина.

Имунотерапията играе важна роля в лечението на ранния рак на пикочния мехур още от 1990, когато BCG ваксината бе одобрена за тази индикация. Макар че точните механизми на действие не са напълно ясни, предполага се, че BCG ваксината действа чрез стимулиране на имунната система за разрушаване на раковите клетки.

През миналата година бяха публикувани обещаващи резултати от две клинични проучвания за приложението на pembrolizumab при пациенти с напреднал рак на пикочния мехур.

Данните сочат удължена преживяемост в сравнение с химиотерапията. Освен това, pembrolizumab може да е ефективен и като първоначална (първа линия) терапия при напреднал рак на пикочния мехур при пациенти, които не са подходящи за базирана на цисплатина химиотерапия.

В момента се провежда изследване с друг PD-L1 имунен инхибитор (avelumab) като поддържаща терапия при болни с рак на пикочния мехур, които не са се влошили след първоначална химиотерапия.

4. Имунотерапията удължава живота при рецидив на карцином на главата и шията. Всяка година в света се диагностицират повече от 600 000 случаи на карцином на главата и шията. Тази форма на злокачествено заболяване се лекува трудно, особено при наличието на метастази.

Пациенти със сквамозно клетъчен карцином на главата и шията, който се е влошил в рамките на шестмесечна химиотерапия, нямат ефективна алтернатива за удължаване на живота.

Скорошно клинично проучване установи, че nivolumab може да има ефективност в тези условия. Резултатите показват удвояване на едногодишната преживяемост, в сравнение със стандартната химиотерапия (36 срещу 17%).

По-малък брой пациенти в групата с nivolumab са имали тежки нежелани странични ефекти от приложеното лечение (13 срещу 35%). На основата на тези данни, FDA одобри през миналата година приложението на nivolumab за терапия на рекурентен или метастатичен сквамозно клетъчен карцином на главата и шията.

В момента се провеждат проучвания доколко комбинацията nivolumab/ipilimumab може да доведе до допълнително подобрение. Междувременно, pembrolizumab бе одобрен за лечение на пациенти с рекурентен или метастатичен карцином на главата и шията.

5. Напредък в терапията на овариалния карцином. В сравнение с другите злокачествени заболявания, овариалният карцином е сравнително рядък (около 239 000 новодиагностицирани случаи в света за 2012). Той е петата причина за смърт поради злокачествено заболяване сред жените в развитите страни.

Поради липсата на специфична симптоматика, диагнозата обикновено се поставя в напреднала възраст. Въпреки оперативното лечение и химиотерапията, повече от 70% от болните, които влизат в ремисия, в последствие развиват рецидив. По-малко от половината засегнати имат петгодишна преживяемост след поставянето на диагнозата.

Резултатите от проучване, публикувано през 2015 показа, че nivolumab може да е от полза при жени с рецидив на овариален карцином след базирана на платината химиотерапия.

Данните сочат, че 15% от изследваните са имали редукция на туморния обем, а 30% са постигнали стабилизиране на заболяването. При две пациентки е имало пълна ремисия, една от които е била със светлоклетъчен карцином, резистентен на химиотерапия.

Тези резултати стимулираха допълнителни изследвания как най-добре да се инкорпорира имунотерапията в лечението на овариалния карцином. В момента протичат няколко клинични проучвания за приложението на nivolumab в комбинация с други имунотерапии, при жени с рецидив на овариален карцином.

6. Ходжкиновият лимфом (HL) е рядко заболяване, което е по-често срещано в млада възраст и при мъже. Класическият HL е най-честата форма (95%), като преживяемостта от заболяването се увеличи през последните 40 години в резултат на подобрената терапия. Пациенти с класически HL, лекувани първоначално с химиотерапия, имат петгодишна преживяемост от 86%.

Около 20-30% от болните с класически HL имат рецидив след първоначалното лечение или не отговарят на приложената терапия. При тях е необходимо да се приложи по-интензивно лечение, като високодозова химиотерапия, последвана от автоложна трансплантация на стволови клетки (АТСК). При рецидив след АТСК се прилагат нови терапевтични режими, които комбинират таргетна терапия с химиотерапия.

Напредък в лечението бе направен миналата година, когато се откриха генетични промени в малигнени класически HL клетки, наречени „клетки на Reed-Sternberg”. Генетичната промяна довежда до наличието на голям брой имунни инхибитори (PD-L1 и PD-L2), което предполага, че тази форма на заболяването може да се повлияе от PD-1 блокери на имунните инхибитори.

Одобрението през 2016 от ЕМА на nivolumab за терапия на класическия HL е базирано на резултатите от проучване, които показват ремисия в 66% от случаите и намаление с 50% на тежестта на заболяването при почти всички пациенти.

Медикаментът е толериран добре, като най-честите нежелани странични ефекти са отпадналост, реакции на мястото на инфузия и промени в чернодробните ензими (повишена липаза), които са регистрирани само при 5% от болните.

В друго изследване е доказано, че pembrolizumab също е ефективен при млади пациенти с рецидив или резистентен на терапия класически HL. При 64% от пациентите е отчетена ремисия, а почти всички са имали редукция в туморния обем, която се е задържала за период от 24 седмици. Pembrolizumab бе одобрен през миналата година от FDA за лечение на рецидив на класически HL.

Таргетна терапия

През миналата година беше отбелязан значим напредък в таргетната терапия и комбинираното й приложение с традиционно противотуморно лечение.

1. Острата миелоидна левкемия (AML) е втората по честота левкемия, диагностицирана при деца и възрасти. Лечението на заболяването е трудно, като петгодишна преживяемост след поставянето на диагнозата имат само 27%. От 90-те години на миналия век не бяха регистрирани нови ефективни терапии на заболяването.

През 2015 бе установено, че приложението на таргетна терапия с midostaurin в комбинация с химиотерапия при пациенти с FLS-свързана тирозин киназа 3 (FLT3) позитивна AML води до удължена преживяемост, в сравнение със самостоятелното приложение на химиотерапия (75 срещу 26 месеца).

Пациентите с FLT3-позитивна AML имат лоша прогноза и висок риск за рецидив. Midostaurin удължава двойно средния период за преживяемост без настъпили събития (дефинирани като фатален изход, рецидив или непълна ремисия в рамките на 61 дни) (8 срещу 3.6 месеца).

2. Остра лимфобластна левкемия (ALL). Нова терапия с inotuzumab ozogamicin може да подобри крайния изход при възрастни пациенти с ALL, според данните от провеждано в момента проучване.

Inotuzumab ozogamicin е от нов клас противотуморна терапия, известен като конюгатен медикамент-антитяло. Той се състои от свързано по химически път антитяло с мощния противотуморен медикамент calicheamicin.

Антитялото е насочено срещу CD22 молекулата, която се открива при 90% от пациентите с В-клетъчна ALL и спомага за достигането на calicheamicin до левкемичните клетки.

Резултатите от рандомизирано проучване показаха, че inotuzumab ozogamicin постига 2.5 пъти по-висока честота на ремисия, в сравнение със стандартната интензивна химиотерапия (81 срещу 29%).

Периодът до влошаване на заболяването и средната преживяемост са били по-продължителни при inotuzumab ozogamicin, отколкото стандартната терапия - съответно 5 срещу 1.8 месеца и 7.7 срещу 6.7 месеца.

Водещ нежелан страничен ефект на медикамента е развитието на вено-оклузивно чернодробно заболяване, което е регистрирано при 11% от пациентите. Вероятно inotruzumab ozogamicin ще се превърне в нов стандарт за лечение на възрастни пациенти с рецидивираща или рефрактерна на терапия В-клетъчна ОЛЛ.

3. ALK-позитивен NSCLC. Около 3-7% от пациентите с NSCLC са позитивни на анапластична лимфом киназа (ALK). Първата терапия за специфично лечение на ALK-позитивни тумори - crizotinib, бе одобрена през 2011. Макар че медикаментът редуцира тумора при голям процент пациенти, повечето от тях получават рецидив в рамките на първата година.

За да се преодолеят недостатъците на crizotinib, изследователите разработиха следващо поколение ALK инхибитори. Един от тях (alectinib) показа окуражаващи резултати при болни с резистентност към crizotinib, напреднал NSCLC, включително с мозъчни метастази.

Данните сочат, че терапията с alectinib е довела до клиничен отговор при 48% от пациентите със средна продължителност на отговора 13.5 месеца. Установено е, че при 75% от случаите с мозъчни метастази, обемът им е намалял. Резултатите са обещаващи, тъй като химиотерапията има ограничена ефикасност при засягане на ЦНС, като отговорът е обикновено около 45%.

През 2015 FDA одобри alectinib за лечение на пациенти с ALK-позитивен NSCLC, които не могат да толерират crizotinib или които са се влошили, въпреки терапията с crizotinib. Медикаментът се толерира добре, като най-честите нежелани странични ефекти са гадене и повръщане. Тежки аномалии в чернодробните ензими се наблюдават при 6%.

Предварителни резултати от продължаващо в момента проучване показаха, че alectinib може да е от полза и при нелекувани пациенти с напреднал ALK-позитивен NSCLC. Междинните данни показват намаление на обема на тумора с 92%, в сравнение със 79% при приложение на crizotinib.

В групата с alectinibe е отчетен по-нисък (с 66%) риск за влошаване на заболяването, отколкото при crizotinib, като последният е свързан с по-висока честота на нежелани странични ефекти (гадене, повръщане, диария и зрителни нарушения).

4. Мултипленият миелом е злокачествено заболяване на плазмените клетки, които се намират в костния мозък и произвеждат антитела. Аномалии в тези клетки могат да потиснат развитието на други клетки и да доведат до анемия, ексцесивно кървене и намалени защитни сили срещу инфекции. Петгодишната преживяемост при заболяването е по-малко от 50%.

Нови проучвания показаха, че тройна медикаментозна комбинация (daratumumab/bortezomib/dexamethasone) може да подобри крайния изход при пациенти с рецидивирал или резистентен на терапията мултиплен миелом.

Включването на daratumumab води до намаление със 70% на риска за прогресия на заболяването, в сравнение с двойната комбинация bortezomib/dexamethasone, и пълен отговор при 9-19%. В групата с daratumumab по-често са установени тромбоцитопения, периферна невропатия, диария и анемия.

Daratumumab таргетира CD38 молекула върху плазмените клетки. Той е един от първите противотуморни медикаменти с два удължени механизми на действие: има способност да разрушава директно ракови клетки и да подпомага в това отношение имунната система. През 2015 daratumumab бе одобрен от FDA за лечение на мултиплен миелом.

5. Напреднал рак на гърдата. Хормон рецептор-позитивният рак на гърдата е най-честата форма на заболяването. Макар че хормоналната (антиестрогенна) терапия е стандарт за лечение на пациенти с хормон-рецептор позитивен, HER2- негативен метастатичен рак на гърдата, клиничните ползи са ограничени, а резистентността към терапията е един от основните проблеми.

През миналата година бяха публикувани нови данни от голямо клинично проучване с нова таргетна терапия при метастатичен рак на гърдата - palbociclib. Palbociclib действа чрез блокирането на две молекули, участващи във формирането на резистентност при хормонална терапия: циклин-зависимата киназа 4 (CDK4) и CDK6.

CDK4/6 инхибиторите са нов клас таргетна терапия, която в бъдеще може да намери приложение при различни форми на злокачествени заболявания.

В изследването са включени жени с хормон рецептор-позитивен, HER2-негативен метастатичен рак на гърдата, който е прогресирал след предходна хормонална терапия. Жените са разделени в две групи: palbociclib плюс стандартна терапия (fulvestrant) или плацебо плюс fulvestrant.

Резултатите показват, че добавянето на palbociclib към хормонална терапия почти удвоява периода до влошаване на заболяването (9.5 срещу 4.6 месеца). Около две трети от жените са имали клинично подобрение от режима с palbociclib, като при една четвърт е отчетено намаление на туморния обем.

Предимствата на palbociclib са отчетени независимо от степента на резистентност към хормоналната терапия, нивата на хормонални рецептори и PIK3CA мутационния статус. От друга страна, нежеланите странични ефекти на медикамента са били значителни (73 срещу 22%), като на-често са наблюдавани неутропения, анемия и левкопения.

Palbociclib е изследван и като първоначална терапия при напреднал рак на гърдата в комбинация с хормонално лечение. В голямо клинично проучване, при постменопаузални жени с естроген рецептор (ER)-позитивен, HER2-негативен рак на гърдата, са приложени letrozole плюс palbociclib или letrozole плюс плацебо. Palbociclib е удължил средното време до влошаване на заболяването от 14 на 25 месеца.

Като първа линия терапия за ER-позитивен, напреднал рак на гърдата, е използван letrozole плюс ribociclib (CDK4/6 инхибитор) или letrozole плюс плацебо. Данните сочат, че ribociclib забавя значително прогресията на заболяването. Нежеланите странични ефекти на медикамента са сходни с тези на palbociclib.

Все още не е ясно доколко palbociclib или ribociclib удължават общата преживяемост, тъй като няма резултати от дългосрочни проучвания с тях, както и специфични биомаркерни тестове като предиктори за резултатите. При всички случаи, тези два медикамента вече промениха стандарта за лечение при пациенти с хормон рецептор-позитивен метастатичен рак на гърдата.

6. Напреднал рак на бъбреците. Бъбречно клетъчният карцином (renal cell carcinoma - RCC) е най-честата форма на рак на бъбреците при възрастни. Към момента на диагнозата, около една трета от пациентите с RCC са с метастатично заболяване. Петгодишната преживяемост при RCC е само 12%.

Напредъкът в биологията на карцинома на бъбреците доведе до развитието на терапии, насочени срещу два молекулни пътя: рецептори на съдово ендотелния растежен фактор VEGFR и mTOR (mammalian target of rapamycin).

Въведени преди десетилетие в клиничната практика, тези терапии удължиха преживяемостта на пациенти с напреднал рак на бъбреците от една на три години. Текущият стандарт за лечение при болни с рецидивирал, напреднал рак на бъбреците включва VЕGFR инхибиторите axitinib и sorafenib, и mTOR инхибитора everolimus.

През миналата година бяха публикувани резултатите от голямо рандомизирано клинично проучване с нова таргетна терапия при RCC. Cabozantinib е перорален медикамент, който блокира няколко различни таргети в раковите клетки, включително киназите MET, VEGFR и AXL.

Резултатите показват удължена обща преживяемост при cabozantinib в сравнение със стандартна терапия с everolimus (21.4 срещу 16.5 месеца). Пациентите в групата с cabozantinib са имали с 49% по-нисък риск за прогресия на заболяването и значително по-голяма редукция в туморния обем (17 срещу 3%).

Най-честите тежки нежелани ефекти, които са били предимно при cabozantinib, отколкото при everolimus, са повишено артериално налягане, диария и отпадналост, а в групата с everolimus - анемия. На базата на тези резултати, през 2016 FDA одобри cabozantinib за лечение на RCC при пациенти, които са имали предходна терапия с VEGFR инхибитор.

Две други големи клинични проучвания изследват приложението на VEGFR инхибитори при пациенти с напреднал, неметастазирал RCC, които са с повишен риск за рецидив след оперативно лечен ие.

Около 40% от болните в стадий III RCC получават рецидив с метастази след хирургична интервенция. Към момента няма одобрена стандартна терапия при тази група болни, освен наблюдение след оперативно лечение.

В проучването S-TRAC (Sunitinib Treatment of Renal Adjuvant Cancer), пациенти в стадий III на светлоклетъчен RCC са разделени в две групи след оперативно отстраняване на тумора: sunitinib или плацебо. Sunitinib блокира VEGFR и няколко други молекулни таргети.

Резултатите показват, че периодът до влошаване на заболяването е бил сигнификантно по-продължителен при sunitinib, отколкото при плацебо (6.8 срещу 5.6 години). Честотата на тежки нежелани странични ефекти като кожни обриви, повишено артериално налягане и отпадналост са били по-високи при sunitinib (63 срещу 22%). Все още не е ясно дали sunitinib удължава преживяемостта при тази група болни.

От друга страна, мащабното проучване ASSURE (Adjuvant Sorafenib or Sunitinib for Unfavorable Renal Carcinoma; ECOG-ACRIN E2805) не установи съществени разлики в продължителността на преживяемостта без заболяване между пациенти с плацебо (6.6 години), sunitinib (5.8 години) или sorafenib (6.1 години), след проведено оперативно лечение.

Най-честите тежки нежелани странични ефекти на sunitinib и sorafenib са повишено артериално налягане, обриви и отпадналост. Регистрирани са пет смъртни случая: един в групата със sorafenib и четири при sunitinib. Според авторите, sorafenib и sunitinib не трябва да се прилагат като допълваща терапия при високорисков, напреднал RCC.

Химиотерапия

Химиотерапията остава ключово лечение на много пациенти със злокачествени заболявания. Освен разработването на нови медикаменти, изследователите проучват и нови методи за приложение на конвенционалната химиотерапия. През последната година бе отбелязан напредък в химиотерапията при болни с рак на панкреаса и левкемия.

1. Ракът на панкреаса се установява трудно, поради което обикновено се диагностицира, когато вече е метастазирал или е неоперабилен. Само около 29% от пациентите имат едногодишна преживяемост след поставянето на диагнозата. Заболяването е четвъртата по честота причина за фатален изход от злокачествено заболяване в развитите страни.

Ранното откриване на заболяването, когато е възможна хирургична интервенция, е свързано с по-продължителна преживяемост. През последните две десетилетия, стандарт за лечение след оперативна интервенция е химиотерапията с gemcitabine, която има за цел да елиминира остатъчното заболяване и вероятността за рецидив. Въпреки това, предимствата на gemcitabine са ограничени, като само 20% от пациентите имат петгодишна преживяемост.

Скорошно проучване установи, че добавянето на втори медикамент за химиотерапия (capecitabine) към gemcitabine може да подобри преживяемостта. Средната преживяемост при режима с два медикамента е бил 28 (capecitabine/gemcitabine) срещу 25.5 месеца (gemcitabine). Въпреки малката разлика в средната преживяемост, добавянето на capecitabine е увеличил вероятността за петгодишна преживяемост от 16 на 29%.

Резултатите доведоха до нов стандарт за лечение с приложението на gemcitabine плюс capecitabine като адювантна терапия след оперативно лечение по повод на аденокарцином на панкреаса.

Комбинираният режим е толериран добре, без съществено увеличение на нежеланите странични ефекти, в сравнение със самостоятелната терапия с gemcitabine.

2. Високорискова остра миелоидна левкемия (AML). С текущата терапия, болните от AML имат преживяемост около шест месеца след поставяне на диагнозата. През последните десетилетия нямаше особен напредък в лечението на заболяването, но през миналата година бе създадена нова таргетна терапия (виж раздела за таргетна терапия) и подобрен режим на химиотерапия.

Новият медикамент, наречен CPX-351, комбинира cytarabine и daunorubicine в липозомна форма, която позволява навлизането в левкемичните клетки. CPX-351 е изследван при възрастни пациенти, новодиагностицирани с вторична AML. Вторичната AML може да се развие в резултат на лечение на друго злокачествено заболяване или облъчване.

В проучването, пациентите, които са получили CPX-352, са имали с четири месеца по-продължителна преживяемост, отколкото тези на стандартна комбинирана химиотерапия (средна преживяемост 10 срещу 6 месеца).

Двугодишна преживяемост е имало при 31% (в групата с CPX-351) срещу 12% (в групата със стандартна химиотерапия). Не са отчетени съществени разлики по отношение на нежеланите странични ефекти между двете групи. (ИТ)

Използван източник:

1. Burstein H., Krilov L., Aragon-Ching J. et al. Clinical cancer advances 2017: Annual report on progress against cancer from the American Society of Clinical Oncology. JCO 2017; 35 (12):1341-1367 http://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/JCO.2016.71.5292