15 възможни причини за коремна болка



01/07/2017

Коремната болка е често оплакване, което има разнообразна етиология и тежест. В настоящата статия са обобщени най-често срещаните в клиничната практика причини за коремна болка (1-5).

1. Остър гастроентерит. При това заболяване коремната болка се съпровожда от гадене, повръщане, диария и дехидратация. (1).

В повечето случаи, причинителите са бактерии или вируси, като симптомите обикновено преминават бързо - за едно-две денонощия.

Когато оплакванията се задържат в продължение на повече от два дни, това може да бъде признак на по-сериозни инфекциозни заболявания, например ротавирусна инфекция, или възпалителни състояния (например възпалителни чревни заболявания).

Обичайните симптоми на гастроентерита са:

- гадене

- повръщане

- фебрилитет

- коликообразна коремна болка

- подуване на корема

- газове

Ротавирусна инфекция

Rotavirus (RV) е вирус, който лесно се разпространява сред кърмачетата и малките деца. Той причинява тежка водниста диария, повръщане, фебрилитет и коремна болка, които могат да продължат над една седмица. Съществува опасност от бързо настъпване на дехидратация и необходимост от хоспитализация (2).

Най-добрият начин за превенция на заболяването е ротавирусната ваксина. Лицензираните и наличните за употреба RV ваксини в САЩ и Европа са:

- RotaTeq (RV5 - петвалентна), която се прилага в 3 дози на 2-ия, 4-ия и 6-ия месец

- Rotarix (RV1 - моновалентна), която се прилага в 2 дози на възраст 2 и 4 месеца

И двете ваксини се приемат перорално и се характеризират със сходна ефикасност. Първата доза е най-ефективна, ако се даде преди 15-седмична възраст на детето. Имунизационният курс трябва да приключи до 32-седмична възраст (преди осмия месец на детето) за тридозовата ваксина и до 24-седмична възраст (преди 6-тия месец) за двудозовата ваксина.

Ваксината срещу ротавирусна инфекция може да се приложи едновременно с други ваксини, като Американската академия по педиатрия препоръчва включването й в задължителния имунизационен календар.

RV гастроентерит (RVGE) е силно заразно заболяване. Вирусът е налице в изпражненията на инфектирания човек и може да остане жизнеспособен дълго време върху замърсени повърхности, включително и по ръцете.

Децата се заразяват чрез докосване на замърсен предмет и след това поставяне на ръцете в устата. Разпространението на вируса е особено голям проблем в болниците и в детските ясли и градини, където той лесно се предава от дете на дете. Ротавирусът лесно се разпространява от работещите в здравни заведение, особено ако те не измиват ръцете си след смяна на памперсите.

В световен мащаб, RVGE e водеща причина за тежка диария при децата, като годишно водят до 2 млн. хоспитализации и повече от 500 000 смъртни случаи при децата на възраст </= 5 години. По-големите деца и възрастните също могат да придобият инфекцията, но симптомите са обикновено по-леко изразени.

Преди въвеждането на ротавирусните ваксини, инфекциите с този вирус са били отговорни за 200 000 посещения в спешното отделение, 55 000 хоспитализации и 60 дo 65 случая на летален изход всяка година в САЩ.

Данните, демонстриращи ефикасността на Rotarix за превенция на RVGE са получени от 24 163 кърмачета, рандомизирани в две плацебо-контролирани проучвания, проведени в 17 държави в Европа и в Латинска Америка.

В тези изпитвания не е прилагана перорална полиомиелитна ваксина (oral polio vaccine - OPV), но децата са получили останалите рутинни ваксинации едновременно с Rotarix.

Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване е проведено в 6 европейски държави. Включени са общо 3 994 здрави кърмачета, които са получавали Rotarix (n=2 646) или плацебо (n=1348) под формата на серия от две перорални дози - първата е приета във възрастта между 6 и 14 седмици, а втората - 4 седмици след първата доза. Ваксинационният курс е завършен до 24-седмична възраст.

Дефиницията на епизод на RVGE e била епизод на диария (отделяне на три или повече 3 воднисти изпражнения дневно), с или без повръщане, при който е изолиран RV от фекална проба.

Тежестта на гастроентерита е определена чрез клиничната скала на Vesikari, оценяваща продължителността и интензитета на диарията и повръщането, степента на фебрилитета, необходимостта от рехидратационна терапия или хоспитализация за всеки епизод. Скорът варира от 0 до 20, като по-високата стойност сочи по-голяма тежест на инфекцията. Епизод на RVGE със скор >/= 11 се определя като тежък.

Първичният показател за ефикасност е била превенцията на каквато и да било степен на тежест на RVGE, причинен от естествено срещащия се RV две седмици след приложението на втората доза по време на един RV сезон.

Други оценки на ефикасността са включвали превенцията на тежък RVGE според скалата на Vesikari и понижаване на броя на хоспитализациите по повод на RVGE и на гастроентерит от всякаква причина, независимо от предполагаемата етиология.

Проведени са също и анализи за оценка на ефикасността на Rotarix за превенция на RVGE сред кърмачета, които са получили поне една доза от ваксината (обща ваксинирана кохорта - total vaccinated cohort, TVC).

Ефективността на Rotarix срещу всяка степен на тежест на RVGE по време на RV сезон е била 87.1%, а спрямо тежък RVGE - 95.8%.

Ефектът на Rotarix срещу всяка степен на тежест на RVGE, наблюдаван незабавно след приложението на първата доза и преди приема на втората доза, е бил 89.8%. Ваксината е довела до понижаване на хоспитализациите по повод на RVGE по време на RV сезон със 100%, както и до намаляване на приема в болница поради гастроентерит с всякаква етиология със 74.7%.

Рандомизирано, двойно-сляпо, плцебо-контролирано проучване е проведено в 11 държави в Латинска Америка и Финландия. Общо 63 225 кърмачета са получили Rotarix (n=31 673) или плацебо (n=31 552).

Подгрупа за оценка на ефикасността, състояща се от 20 169 кърмачета от Латинска Америка, са получили Rotarix (n=10 159) или плацебо (n = 10 010) в две последователни дози - първата е приложена на възраст 6 до 13 седмици, а втората най-малко 4 седмици след първата, като ваксинационният курс е звършен до 24-седмична възраст.

Дефиницията на тежък RVGE е била епизод на диария (3 или повече воднисти изпражнения на ден), с или без повръщане, при който е изолиран RV от фекална проба и при който се е наложила хоспитализация и перорална или интравенозна рехидратационна терапия в здравно заведение.

Първичният показател за ефективност е бил превенция на тежък RVGE, причинен от естествено срещащия се RV, две седмици след втората доза за период от една година.

Проведени са анализи за оценка на ефикасността на Rotarix спрямо тежък RVGE сред кърмачетата, които са получили поне една доза от ваксината. Оценено е също така и понижението на броя на хоспитализациите по повод на RVGE.

Ефективността на Rotarix по отношение на настъпването на тежък RVGE в продължение на една година е бил 84.7%, а за понижение на хоспитализациите по повод на същото заболяване за 1-годишен период - 85%.

RV ваксина е най-ефикасният начин за протекция на кърмачетата и малките деца от RVGE. При девет от десет ваксинирани деца се избягва развитието на тежък RVGE. Осем от десет ваксинирани деца са защитени напълно от развитието на RVGE.

Диария на пътуващите

Диарията на пътуващите (Travelers’ diarrhea - TD, „отмъщението на Монтесума“, летен „грип“) е най-често срещаното инфекциозно заболяване, свързано с пътувания, основно в развиващите се страни. Честотата на TD варира между 30 и 70% в зависимост от дестинацията и сезона на пътуването (3, 4).

В миналото се е приемало, че TD може да се предотврати чрез спазването на някои прости правила, свързани с храната - „свари, сготви, обели или забрави”, но въпреки това пътуващите са боледували.

Най-често диарийният синдром се проявява през първата седмица на пътуването и без лечение острата чревна инфекция се самоограничава в рамките на три до пет дни, без значими последици.

Дестинацията е основен рисков фактор за развитие на TD. За високорискови региони се приемат страните в Латинска Америка, Азия, Африка и части от Близкия Изток, където заболеваемостта може да достигне 20 до 75%.

За райони със среден риск се приемат Китай, Израел, Южна Африка, Русия и страните в Карибския басейн, особено Хаити и Доминиканската република, където TD варира между 10 и 20%. Инфекциозната диария е с най-висока честота през летните месеци и през дъждовния сезон.

Тъй като начинът на заразяване е орално-фекален, рисковете са свързани до голяма степен с вида на приеманата храна и течности (небутилирана питейна вода, лед). Не се препоръчва консумацията на топлинно необработени зеленчуци, неизмити и необелени плодове, като особено опасни са недобре сготвените меса и морски дарове.

2. Спазми в долната част на корема, придружени от газове и подуване (метеоризъм и флатуленция). Газове (flatus) се образуват, когато бактериите в тънките черва разграждат храни, които организмът не може да толерира. Повишеното налягане на газовете в червата може да причини остра болка. Газовете могат също така да причинят чувство за спазми, подуване и оригване.

Флатуленцията е отделянето на интестинален газ (flatus) през ректума. Това е нормално явление, което настъпва съзнателно или несъзнателно при всеки човек поне 14 пъти на ден. Екстремната флатуленция може да наруши способността за работа, както и социалните контакти с други хора.

Повечето случаи на флатуленция са свързани с фактори, които могат да бъдат контролирани. Това е така, тъй като интестиналните газове произлизат от два източника - погълнат въздух и действието на чревните бактерии върху несмляната храна.

Въпреки че по-голямата част от погълнатия въздух се отделя чрез оригването през устата, малко количество преминава през червата и се отделя през ректума. Хората поглъщат въздух по много различни начини:

- Несъзнателно поглъщане на въздух по време на говорене, особено когато са разстроени или нервни

- Бърз прием на храна или течности

- Дъвчене на дъвка

- Тютюнопушене

- Консумация на газирани напитки

Бактериите в червата могат също да продуцират газове, когато преработват храни, които преминават към колона, без да са смляни в по-горните отдели на гастроинтестиналния тракт (ГИТ).

Храни, които водят до газообразуване, са:

- Храни, богати на фибри - плодове, бобови

- Съдържащи фруктоза храни - фруктозата е проста захар, която се среща естествено в много плодове, особено смокини, фурми, сини сливи, круши и грозде. Тя се открива в малки количества и в лука, аспержите, артишока и пшеницата. Фруктозата понякога се добавя и като подсладител в безалкохолните напитки, плодовите сокове и някои бисквити и готови сладкиши

- Зеленчуци, съдържащи рафиноза - комплексна захар, която се съдържа в много кръстоцветни зеленчуци (зеле, брюкселско зеле, броколи, карфиол), както и в боба. Бобовите съдържат и стахиоза - друга форма на трудно смилаща се захар

- Сорбитол - използва се за подслаждане на много несъдържащи захар дъвки и бонбони, а също така понякога се добавя като инертно вещество към лекарствените средства

- Млечни продукти, съдържащи лактоза - хората с лактозна непоносимост имат абнормно ниски нива на лактазата, поради което не могат да смилат лактозата. Лактозната непоносимост може да се изяви и в по-късна възраст.

По-рядко, флатуленцията може да бъде страничен ефект на някои медикаменти, особено cholestyramine, който се прилага при хиперхолестеролемия, или на използваното за лечение на затлъстяване средство orlistat. Този симптом може също така да се наблюдава при синдрома на лесно дразнимото черво или при някои паразитози.

3. Синдром на (лесно) дразнимото черво (irritable bowel syndrome - IBS). Етиологията на IBS е многофакторна и вероятните механизми за възникване на заболяването са свързани с генетична предизпозиция, възпаление, инфекции, стрес, както и със серумното ниво на серотонина.

Критериите за диагностициране на IBS са постоянни или рецидивиращи оплаквания в продължение най-малко на три месеца: коремна болка, която се облекчава след дефекация или е свързана с промяна в честотата на изхожданията и консистенцията на изпражненията; променлив тип дефекация през най-малко 25% от времето; както и два или повече от следните симптоми: променена честота на изхожданията; променена консистенция на изпражненията (твърди или кашави/воднисти); нарушен пасаж (затруднен или ускорен); чувство за недоизхождане; слуз в изпражненията; метеоризъм.

Висцералната хиперсензитивност е известен патофизиологичен механизъм при синдрома. Повишената чувствителност е резултат от стимулацията на вътрешните сензорни рецептори, на периферната и на централната нервна система.

4. Гастроезофагеален рефлукс. Рефлуксът на стомашна киселина към гърлото почти винаги причинява чувство на парене и болка, а също така и абдоминални симптоми като подуване или крампи.

5. Повръщане. Повръщането често причинява коремна болка поради обратното връщане на стомашна киселина в по-горните етажи на ГИТ, което причинява дразнене на тъканите. Самият акт на повръщане може да доведе до болка в абдоминалната мускулатура.

6. Гастрит. Възпалението или отокът на стомашната лигавица се съпровождат от болка. Други често срещани симптоми на гастрит са гадене, повръщане, газове и подуване на корема.

7. Непоносимост към храни. Когато организмът не е способен да смила определени храни, те се разграждат от бактериите в стомаха и червата, което е съпроводено от отделяне на газове.

При наличие на голямо количество несмляни материали се образуват много газове, което причинява разпъване и болка. Други симптоми са гадене, повръщане, подуване на корема, болки и диария.

8. Констипация. Задържаното чревно съдържимо упражнява повишено налягане върху колона, което може да се съпровожда от болка.

9. Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). ГЕРБ може да причини коремна болка, а също така и парене зад гръдната кост и гадене.

10. Пептична язва. Най-честите етиологични фактори при пептичните язви са бактерията Helicobacter pylori и свръхупотребата или продължителната употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).

Основният симптом при неусложнена пептична язва е епигастралната болка, съпътствана от други диспептични оплаквания като чувство за пълнота в корема, подуване и гадене.

При пациенти с дуоденална язва, епигастралната болка настъпва обикновено на гладно или през нощта и се облекчава от прием на храна или на антиацидни средства. Около една трета от тези болни имат и парене зад гръдната кост, повечето от тях без ерозивен езофагит.

11. Болест на Crohn. Болестта на Крон предизвиква възпаление на ГИТ, което се проявява с диария, фебрилитет, болки в корема и загуба на тегло. Това заболяване най-често се локализира в тънките и/или дебелото черво.

12. Целиакия. Това е едно от най-разпространените автоимунни заболявания, като се среща при почти 1% от хората. Болестта се обуславя от автоимунен отговор към глутена, водещ до прогресивна вилозна атрофия в тънкото черво и последваща малабсорбция. Гастроинтестиналните симптоми могат да бъдат относително неспецифични, например диария и коремна болка.

13. Мускулна болка. Тъй като много всекидневни активности изискват използването на коремните мускули, е често срещано тяхното увреждане или пренапрежение.

14. Менструални болки. Дисменореята се дефинира като болезнени менструални крампи с маточен произход и се класифицира като първична или вторична. Първичната е менструална болка без наличие на органично заболяване. Вторичната е свързана с подлежащо заболяване - ендометриоза, миоми, аденомиоза, ендометриални полипи, тазова възпалителна болест, използване на интраутеринни контрацептивни средства (спирали).

15. Инфекции на долните пикочните пътища. ИДПП се причиняват най-често от бактерии, в частност E.coli. Те могат да се изявят с коремна или лумбална болка, съпроводена от дизурични оплаквания и фебрилитет.

По-рядко срещани и по-сериозни причини за коремна болка са:

- Апендицит

- Нефролитиаза, пиелонефрит

- Хепатит

- Холелитиаза

- Хранителни интоксикации

- Паразитни инфекции

- Инфекция или исхемия на коремни органи

- Кардиологични състояния - атипична angina pectoris или застойна сърдечна недостатъчност

- Онкологични заболявания - карцином на стомаха, панкреаса или червата

- Хиатусна херния

Острата (внезапно настъпваща и тежко изразена) или хроничната (задържаща се дълго време) коремна болка, често са признаци на състояния, изискващи медицински грижи.

Симптомите, сочещи, че е необходима консултация с лекар, са:

- необяснима загуба на тегло

- необяснимо изтощение

- промени или смущения в изхождането, като хронична констипация или диария, които не преминават в рамките на часове или дни

- ректално (анално) кървене или наличие на кръв в изпражненията

- необичайна вагинална секреция

- хронична болка, която продължава след прием на медикаменти без рецепта или започва отново след спиране на приема на предписаните лекарствени средства

- признаци на инфекция на пикочните пътища

Симптомите, изискващи спешна консултация с лекар, са:

- внезапно започваща, тежко изразена болка, особено ако е съпроводена от повишена температура

- тежка болка, която е концентрирана на едно място

- наличие на кръв в изхожданията или черни лепкави изпражнения

- неконтролируемо повръщане, особено ако се съдържа кръв в повърнатите материи

- коремът е екстремно болезнен и чувствителен към допир

- неспособност за уриниране

- припадане или загуба на съзнание

- болка, която много бързо се влошава

- болка в гръдната област, разпространяваща се към корема

- тежка коремна болка, която се подобрява, когато пациентът лежи неподвижно

Оценка на острата коремна болка при възрастните

Острата коремна болка може да се дължи на редица състояния, вариращи от доброкачествени и самоограничаващи се заболявания до спешни състояния в хирургията (5).

Оценката на пациентите с този симптом изисква подход, основаващ се на вероятността за заболяване, анамнезата на пациента, физикалния преглед, лабораторните и образните изследвания.

Локализацията на болката е полезен начален пункт, който ръководи по-нататъшната оценка. Например, болката в долния десен квадрант насочва към апендицит. Определени елементи от анамнезата и физикалния преглед са от полза (например констипацията и раздутите черва насочват към чревна обструкция), докато други са с ограничена стойност (например анорексията има ниска предиктивна стойност за апендицит).

Американският колеж по радиология препоръчва различни образни изследвания за оценка на абдоминалната болка според локализацията на болката. Ехографията е показана за оценка на болката в горния десен квадрант, а компютърната томография - за оценка на болката в долния десен и долния ляв квадрант.

Важно е да се вземат предвид и особеностите на специални популации, например жените, които са с повишен риск за генитоуринарни заболявания, които могат да причинят коремна болка, както и възрастните, които могат да се представят с атипични симптоми на заболяване.

Коремната болка е често срещан симптом в амбулаторни условия и е предизвикателство за клинициста. Това е главното оплакване при 1.5% от всички амбулаторни прегледи и 5% от посещенията в спешното отделение.

Въпреки че в по-голямата част от случаите това оплакване е доброкачествено, до 10% от болните в спешното отделение и по-малък процент от явяващите се в лекарския кабинет за консултация имат животозастрашаващо заболяване или се нуждаят от хирургична интервенция. Поради тази причина, е необходим задълбочен и логичен подход при диагностицирането на коремната болка.

Ключовите препоръки за клиничната практика:

- Нормалният брой на левкоцитите не изключва апендицит

- Едновременно изследване на амилаза и липаза се препоръчва при пациентите с болка в епигастриума

- Ехографията е образното средство на избор за оценка на пациентите с болка в горния десен квадрант на корема

- Компютърната томография е образното изследване на избор за оценка на пациентите с болка в долния десен или долния ляв квадрант на корема

Всички тези указания са с ниво на доказателственост С

Диференциална диагноза

При оценката на пациент с остра коремна болка лекарят трябва да се фокусира върху най-разпространените състояния, причиняващи това оплакване, както и върху по-сериозните заболявания. Локализацията на болката насочва оценката. За някои диагнози, като например апендицит, мястото на болката има много силно изразена предиктивна стойност.

Окончателна диагноза обикновено не може да се постави при първия преглед, поради което е изключително важно оценката да започне с изключване на сериозни и животозастрашаващи заболявания (съдови заболявания като дисекация на аортата и мезентериална исхемия) и хирургични състояния (апендицит, холецистит).

Лекарите трябва също така да вземат предвид някои заболявания на коремната стена като мускулно пренапрежение или herpes zoster, тъй като тези диагнози често се пропускат.

Анамнеза. Koгато това е възможно, анамнезата трябва да се снеме при неседиран пациент. Първоначалната диференциална диагноза може да бъде определена чрез подробно характеризиране на локализацията на болката, нейната ирадиация и преместване (например болката при апендицит обикновено се премества от периумбиликалната област към десния долен квадрант на корема).

След като се идентифицира локализацията на болката, лекарят трябва да получи обща информация за началото й, продължителността, тежестта и вида й, както и за влошаващите и облекчаващите фактори.

Асоциираните симптоми често позволяват на клинициста да се фокусира по-нататък върху диференциалната диагноза. При чревна обструкция констипацията е симптомът с най-висока позитивна предиктивна стойност.

За апендицита болката в долния десен квадрант има най-висока предиктивна стойност, въпреки че миграцията на болката от периумбиликалната област към десния долен квадрант също насочва към апендицит.

Коликите (остра, локализирана коремна болка, който нараства по интензитет, достига пик и след това затихва) са асоциирани с множество заболявания на кухите коремни органи. Смята се, че механизмът на болката е контракция на гладката мускулатура проксимално от частична или пълна обструкция (жлъчни, бъбречни камъни, тънкочревна обструкция).

Въпреки че коликите са симптом на различни заболявания, тяхната локализация може да бъде от полза при уточняване на етиологията. Липсата на колики е от полза за изключване на определени диагнози, като например остър холецистит - по-малко от 25% от пациентите с това заболяване се явяват без болка в горния десен квадрант или без колики.

Пептичната язва често е асоциирана с инфекция с Helicobacter pylori (75 до 95% от дуоденалните и 65 до 95% от стомашните язви), въпреки че повечето пациенти не знаят своя H. pylori статус. Освен това, много хора с язва и със серологична находка, отрицателна за H. pylori, съобщават за скорошна употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).

Симптомите при пациентите с абдоминална болка, които насочват към хирургични или спешни състояния, включват фебрилитет, протрахирано повръщане, синкоп или пресинкоп и данни за кървене от ГИТ.

Физикален преглед. Общият вид на пациента и виталните му показатели могат да бъдат от полза при стесняване на диференциалната диагноза. Болните с перитонит обикновено лежат неподвижно, докато тези с бъбречна колика не могат да си намерят място. Фебрилитетът насочва към инфекция, но липсата на повишена температура не изключва инфекциозно заболяване, особено при пациентите, които са по-възрастни или имунокомпрометирани.

Тахикардията и ортостатичната хипотония говорят за хиповолемия. Локализацията на болката ръководи останалата част от физикалния преглед. Лекарите трябва да обръщат особено внимание на прегледа на сърцето и белите дробове при пациентите с болка в горната част на корема, тъй като понякога може да се касае за пневмония или сърдечна исхемия.

Има няколко специализирани техники, оценяващи признаците, асоциирани с определени етиологии на коремната болка. Когато са налице, някои признаци предсказват с голяма вероятност определени заболявания.

Такива са признакът на Carnett (засилване на болката, когато пациент в легнало положение напряга коремната стена чрез повдигане на главата и раменете от леглото) при пациенти с болка, произхождаща от коремната стена; признакът на Мърфи при холецистит (въпреки че той е налице само в 65% от случаите и не е надежден при по-възрастните пациенти) и psoas симптом при апендицит. Други симптоми, като например дефанс на коремната стена, не са специфични.

Прегледът на ректума и на малкия таз се препоръчват при пациентите с болка в долната част на корема и таза. Чрез ректалния преглед могат да се установят фекална задръжка, палпируема маса или окултни кръвоизливи в изпражненията.

Болезненост и пълнота от дясната страна на ректума насочват към ретроцекален апендикс. Прегледът на малкия таз може да установи вагинална секреция, която говори за вагинит. Наличието на болка при натиск върху маточната шийка и перитонеални признаци увеличават вероятността за ектопична бременност или други гинекологични усложнения като салпингит или тубо-овариален абсцес.

Диагностични тестове

Лабораторни изследвания. Диагностичните изследвания, които са показани, зависят от клиничната ситуация. Пълна кръвна картина (ПКК) е удачна, ако има съмнение за кръвозагуба или за инфекция.

В проучване с участието на пациенти на възраст 15 до 83 години със съмнение за апендицит е установено, че левкоцитният брой >10х109/l има 77% чувствителност и 63% специфичност за поставяне на диагнозата. Това означава, че почти при един от четири пациенти с апендицит няма покачване на левкоцитите.

При хората с болка в епигастриума се препоръчва едновременно изследване на амилаза и липаза, тъй като повишената липаза с нормални нива на амилазата най-вероятно не се дължи на панкреатит. Определянето на чернодробните показатели е важно при пациентите с болка в горния десен квадрант на корема.

Изследване на урината е показано при пациентите с хематурия, дизурия или болка в лумбалната област. Уринен тест за бременност трябва да се проведе при жените в детеродна възраст, които се оплакват от абдоминална болка с цел стесняване на диференциалната диагноза и определяне на подходящите образни изследвания. Тестовете за хламидия и гонорея се препоръчват при жените с риск за инфекции, предавани по полов път.

Образни изследвания

Препоръките за първоначалните образни изследвания се базират на локализацията на коремната болка. Ехографията се препоръчва при хора, явяващи се с болка в горния десен квадрант. Радионуклидните изследвания са малко по-точни от ехографията за детекция на остър холецистит, но са по-скъпи, отнемат повече време и не допринасят за оценката на заболявания извън жлъчните пътища.

Компютърната томография (CT) с интравенозен контраст се препоръчва за оценка на възрастните с остра болка в долния десен квадрант на корема; CT с перорален и интравенозен контраст е показана при болните с болка в долния ляв квадрант.

Дивертикулитът на colon sigmoideum е най-честата причина за болка в долния ляв квадрант при възрастните, като се съобщава, че CT има чувствителност от 79 дo 99% за детекция на това състояние. CT е по-добра от ехографията за диагностицирането на апендицит и за детекция на причини за абдоминална болка извън колона.

Болката в левия горен квадрант може да се дължи на различни клинични състояния, поради което указанията за образните изследвания не са така добре дефинирани. Ако анамнезата и физикалният преглед на пациента насочват към езофагеална или стомашна патология, е показана ендоскопия.

При други хора с болка в горния ляв квадрант, CT е от полза, тъй като изобразява панкреаса, слезката, бъбреците, червата и съдовете. Като цяло, CT има висока ефективност при идентифицирането на пациентите с неспецифична абдоминална болка, които се нуждаят от спешна интервенция.

Обзорната рентгенография на корема често е по-лесно достъпна и по-евтина от ехографията или CT и може да бъде от полза при няколко обстоятелства. На рентгенография в изправено положение на корема или гръдния кош може да се установи свободен газ под диафрагмата, което сочи наличието на перфорация в ГИТ.

На обзорната рентгенография могат също така да се видят абнормни калцификати - към тях се включват 10% жлъчни камъни, 90% бъбречни камъни и при 5% от пациентите с апендицит.

Това образно изследване може да бъде от полза при диагностицирането на чревна обструкция с множество дилатирани бримки на червата и водно-въздушни нива, въпреки че сходна находка може да има и при паралитичен илеус.

Жените в детеродна възраст са предизвикателство при взимането на решения за диагностични образни изследвания. Гинекологичните причини за коремна болка са по-често срещани при тези жени и експозицията на радиация трябва да се избягва, ако има вероятност за бременност.

Поради тази причина, най-често се препоръчват абдоминална или трансвагинална ехография за оценка на болката в долния ляв квадрант на корема при жените в детеродна възраст и при бременните пациентки с болка в долния десен квадрант.

Ако има съмнение за ектопична бременност, трябва да се извърши трансвагинална ехография, чиято сензитивност за детекция на това патологично състояние достига до 95% при пациентките с положителен тест за бременност (нива на човешкия хорионгонадотропин - чХГ >25 mIU/ml) и каквато и да било абнормна находка от ехографията, докато отрицателният тест за бременност и нормалната находка от ехографията на практика изключват наличието на извънматочна бременност.

Трансвагиналната ехография е също така от полза при диагностицирането на други гинекологични заболявания като фиброиди, торзия на яйчниците, овариални маси и тубо-овариални абсцеси.

Има определени популации, при които спектърът на заболяването се различава значително от този при повечето пациенти. Необходимо е да се обръща специално внимание при оценката на коремната болка при специални групи пациенти, като например жени или по-възрастни хора.

Коремната болка при жените може да бъде асоциирана с патологични състояния на органите в малкия таз. Овариални кисти, маточни фиброиди, тубо-овариални абсцеси и ендометриоза са често срещани причини за долна абдоминална болка при жените.

При пациентките в детеродна възраст трябва да се обърне специално внимание на евнтуалното наличие на бременност, включително извънматочна, и загубата на бременност.

Вероятността за наличие на бременност променя възможността за заболяване и оказва съществено влияние върху диагностичния подход (избягване на експозицията на радиация при провеждането на диагностични изследвания).

По-възрастните пациенти с коремна болка представляват особено диагностично предизвикателство. При тази популация има повишена честота на определени заболявания (по-висока честота на дивертикулоза или на сепсис при тези с уроинфекции).

Клиничната изява може да бъде по-различна при възрастните болни и недоброто припомняне на детайли относно характеристиката на оплакванията или по-леко изразените симптоми могат да доведат до грешна диагноза.

Има няколко заболявания, които трябва да влязат в съображение при пациентите с коремна болка поради увеличената честота и високия риск за заболеваемост и смъртност.

Окултните инфекции на пикочните пътища, перфорацията на вътрешни органи и исхемичните заболявания на червата са потенциално фатални състояния, които често се пропускат или се диагностицират късно при по-възрастните болни.

Стъпаловидният подход към коремната болка изисква идентифициране на специфични високорискови популации. При пациентите с нисък риск локалиизацията на болката ръководи първоначалната диференциална диагноза. Няколко области на корема заслужават специално внимание.

При болка в горния десен квадрант анамнезата се фокусира върху диференцирането на болка от пулмонален, уринарен и хепатобилиарен произход. Ако има съмнение за уроинфекция или нефролитиаза, е показано изследване на урина. При пациентите с коликообразна болка, фебрилитет, стеаторея или положителен симптом на Мърфи е показана ехография.

Оценката на болката в долния десен квадрант на корема се ръководи от анамнезата на пациента. При болните със симптоми (фебрилитет, преместване на болката) или признаци (псоас-признак, дефанс, мускулна ригидност), насочващи към апедицит, трябва да се извърши CT и спешна консултация с хирург.

Нормалният резултат от CT изисква по-нататъшното провеждане на изследвания на урината, колона и малкия таз.

Оценката на болката в долния ляв квадрант се фокусира върху възможността да се касае за дивертикулит. Фебрилитетът, анамнезата за дивертикулоза или определени симптоми (подуване на корема, болезненост, ректално кървене) са показания за започване на емпирична терапия или за извършване на CT.

Нормалният резултат от първоначалната оценка изисква по-нататъшни диагностични изследвания за урологични или гинекологични заболявания. Пациентите с недиагностицирана болка трябва стриктно да се проследяват, като влиза в съображение провеждането на консултация с тесен специалист.

Лечението на коремната болка включва:

- Поведенчески промени, ако коремната болка се дължи на консумацията на определени храни и напитки

- Прием на медикаменти:

- спазмолитици, като хиосцинов бутилбромид, като част от комплексното лечение на заболявания, съпроводени с болезнени спазми на гладката мускулатура на стомаха, червата, жлъчните пътища, пикочо-половата система, болезнена менструация

- лекарствени средства, потискащи киселинната секреция (блокери на протонната помпа - PPI, H2-блокери) - емпиричната терапия с инхибитори на PPI e средство на първи избор за контрол на ГЕРБ, като се препоръчва 8-седмичен курс за облекчаване на симптомите и оздравяване на ерозивния езофагит

- Антибиотици при наличие на инфекция

- Хирургична интервенция при наличие на индикации (ЗВ)

Използвани източници:

1. Huizen J. Fifteen possible causes of abdominal pain. Мedical News Today http://www.medicalnewstoday.com/articles/318286.php

2. www.gsksource.com

3. Travelers’diarrhea www.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-2-the-pre-travel-consultation/travelers-diarrhea

4. Diemert D. Prevention and self-treatment of travelers’ diarrhea. Clin Microbiol Rev 2006; 19: 583-594 http://cmr.asm.org

5. Cartwright S., Knudson M. Evaluation of аcute abdominal pain in adults. American Academy of Family Physicians: Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician 2008;77(7):971-978 www.aafp.org/afp/2008/0401/p971.html