Влияние на метилпреднизолон върху някои показатели на кръвосъсирването при чернодробни резекции за колоректални метастази



01/06/2017

Д-р Боряна Найденова, проф. д-р Вилиян Платиканов, д-р Атанас Занев

Катедра по анестезиология, спешна и интензивна медицина

Медицински университет Проф. д-р Параскев Стоянов - Варна; е-mail: dr_b_naydenova@yahoo.com

Приложението на метилпреднизолон предизвиква по-слабо изразени динамични изменения в средния брой на тромбоцитите, намаление на средните стойности на протромбиновото време на третия и на петия следоперативен ден, както и по-слабо изразено намаление на средните стойности на протромбиновата активност през първите пет дни след операцията, в сравнение с контролната група болни (р>0.05).

Кортикостероидното лечение повлиява благоприятно тези показатели на коагулационната функция на черния дроб при чернодробните резекции.

Чернодробните резекции по повод на метастази от колоректален рак предизвикат сериозни нарушения на системата на кръвосъсирването. Поради това се налага динамично следоперативно проследяване на основните коагулационни показатели и на влиянието на различни медикаменти върху тях.

Резултатите от анализа на научни статии в MEDLINE, EMBASE и Cochrane Register of Clinical Trials, показват, че периоперативното венозно приложение на кортикостероидите (КС) оказва благоприятен ефект при болните, подложени на чернодробни резекции (1). Този ефект се изразява в по-ниска заболеваемост спрямо контролните болни с 24% (р=0.047).

Предоперативното назначаване на пулсова терапия с метилпреднизолон може да допринесе за поддържането на хомеостазата на кръвосъсирването (2).

Целта на настоящото проучване е оценка на влиянието на КС лечение върху някои показатели на кръвосъсирването при чернодробната хирургия.

Материал и методи

Обект на изследването са общо 46 болни последователно оперирани болни с чернодробни метастази от колоректален рак, хоспитализирани през периода 2003-2010 в Катедрата по хирургия при ВМА-МБАЛ - Варна и през 2011-2013 - в Катедрата по обща и оперативна хирургия и в Катедрата по хирургия при УМБАЛ Св. Марина - Варна.

При 22 от тях предоперативно е приложен метилпреднизолон в доза от 3-5 mg/kg, а при останалите 24 не е назначена КС терапия. Чернодробна резекция на 3 сегмента е извършена при седем болни от първата и при четири - от втората група.

Динамиката на средния брой на тромбоцитите и на средните стойности на протромбиновото време и протромбиновата активност е изследвана преди операцията, както и на първия, третия, петия и седмия ден след нея. Данните са обработени статистически с помощта на вариационния анализ, като статистическата достоверност е отчетена при стойност на t-критерия на Студент-Фишер от р<0.05.

Резултати

Заслужава да се отбележи значителният спад на средния брой на тромбоцитите на третия следоперативен ден, последван в рамките на следващите два дни от възстановяване на нивото му от първия ден.

В случая се наблюдава сравнително по-слаб и статистически недостоверен ефект от КС терапия на третия следоперативен ден и възстановяването на първоначалния им брой на петия ден (р>0.05).

В резултат на КС терапия, настъпва леко повишаване на средните стойности на протромбиновото време на третия ден, последвано от слабо понижение до стойности под първоначалните нива на третия, петия и седмия ден.

При контролната група се установява слабо постепенно повишение с максимум на петия следоперативен ден, когато разликата между двете група остава статистически недостоверна (р>0.05).

Обсъждане

Нашите резултати са сходни с публикуваните от други изследователи.

Серумните нива на няколко рутинни показатели на кръвосъсирването, между които и броят на тромбоцитите и протромбиновото време, са изследвани при 76 болни преди чернодробните резекции и са проследени и на първия, втория и петия ден след нея (3).

При 38 болни предоперативно е приложен метилпреднизолон в доза от 500 mg, а останалите служат като контроли. На първия следоперативен ден броят на тромбоцитите намалява статистически достоверно.

В контролната група, този брой е достоверно по-нисък, отколкото при пациентите с КС терапия - 149+/-77х109/l спрямо 188+/-66х109/l (р=0.014), а на втория ден - съответно 159+/-67х109/l спрямо 198+/-56х109/l (р=0.020).

Има съхраняване на броя на тромбоцитите и на стойностите на протромбиновото време благодарение на приложението на метилпреднизолон. Състоянията на свръхсъсирваемост и на хиперфибринолиза, предизвикани от чернодробната резекция, се смекчават благодарение на КС терапия.

Серумните нива на редица показатели на кръвосъсирването, между които и броят на тромбоцитите и протромбиновото време, са изследвани при 73 болни преди чернодробните резекции и са проследени непосредствено след операцията, както и на първия, втория и петия ден след нея (4).

Метилпреднизолон в доза от 500 mg е приложен предоперативно само при болните от първата група, а останалите болни са използвани като контроли. Метилпреднизолон потиска значително понижаването на броя на тромбоцитите и удължаването на протромбиновото време.

Освен това, настъпва значимо потискане на производството на цитокини. Следователно, предоперативното КС лечение блокира развитието на коагулационните нарушения, вероятно посредством потискане на производството на възпалителни цитокини.

Сравняването на средните следоперативни стойности на протромбиновото време при общо 43 болни с чернодробни резекции (21 с предоперативно приложен метилпреднизолон в доза от 500 mg и 22 без това лечение), показва статистически значими различия между тези две групи (5).

Протромбиновото време е статистически достоверно по-удължено при болните в контролната група на първия (1.28+/-0.19 спрямо 1.14+/-0.85 INR; p=0.06) и на втория следоперативен ден (1.2+/-0.14 спрямо 1.11+/-0.07 INR; р=0.023).

При 741 болни с чернодробна цироза за извършени разширени чернодробни резекции с отстраняване на повече от три сегмента (6). Метилпреднизолон в доза от 500 mg е приложен преди операцията при 105 от тях, а останалите 636 души служат за контролна група. Следоперативно се установяват статистически значимо по-ниски стойности на протромбиновото време след КС терапия.

Предоперативното приложение на пулсова терапия с метилпреднизолон в доза от 30 mg/kg при 10 пациенти с чернодробни резекции в рамките на проспективно рандомизирано проучване не води до статистически достоверни различия между следоперативните стойности на протромбиновото време/INR при тях и при 10 случая без КС терапия, докато болничният престой след операцията при пациентите с метилпреднизолоново лечение е значимо по-кратък (10.5 спрямо 14.8 дни; р<0.05) (7).

Резултатите от мета-анализа на пет рандомизирани клинични проучвания, публикувани през периода 2001-2011, показват, че краткотрайното периоперативно приложение на КС не оказва влияние върху честотата на следоперативните усложнения при болните, подложени на чернодробни резекции (8).

Мета-анализ на пет рандомизирани клинични проучвания върху общо 379 болни, подложени на чернодробни резекции показа, че предоперативното назначаване на КС е свързано със статистически достоверно намаляване на серумните концентрации на билирубина и на интерлевкин-6 на първия ден след операцията, докато скъсяването на протромбиновото време и намаляването на честотата на следоперативните усложнения не са статистически значими (9).

Мета-анализът на проспективните рандомизирани проучвания, публикувани през периода 1966-2011, установява благоприятното влияние на предоперативното приложение на КС върху хирургическия стрес на болните с чернодробни резекции (10).

Има статистически достоверно по-ниски серумни нива на интерлевкин-6 и на С-реактивния протеин на първия следоперативен ден (р<0.05), както и на интерлевкин-6 и на С-реактивния протеин - на третия следоперативен ден (р<0.05) в сравнение с пациентите без кортикостероидна терапия.

Заключение

Въз основа на данните от достъпната ни литература и нашите собствени резултати може да се направи заключението, че адекватното периоперативно приложение на КС метилпреднизолон оказва благоприятно влияние върху чернодробната функция, състоянието на системата на кръвосъсирването и хирургическия стрес при пациентите, подложени на чернодробни резекции по повод на колоректални метастази. То би трябвало да намери по-широко приложение в българската клинична практика.

Използвани източници

1. Orci L., Toso C., Mentha G. et al. Systematic review and meta-analysis of the effect of perioperative steroids on ischaemia-reperfusion injury and surgical stress response in patients undergoing liver resection. Br J Surg. 2013; 100(5): 600-609

2. Pulitano C., Guzzetti E., Arru M. et al. In defense of the administration of perioperative steroids in liver transplantation. Liver Transpl. 2008; 14(1): 124-125

3. Aldrighetti L., Pulitano C., Arru M. et al. Impact of preoperative steroids administration on ischemia-reperfusion injury and systemic responses in liver surgery: a prospective randomized study. Liver Transpl. 2006; 12(6): 941-949

4. Pulitano C., Aldrighetti L., Arru M. et al. Preoperative methylprednisolone administration maintains coagulation homeostasis in patients undergoing liver resection: importance of inflammatory cytokine modulation. Shock. 2007; 28(4): 401-405

5. Pulitano C., Aldrighetti L., Arru M. et al. Prospective randomized study of the benefits of preoperative corticosteroid administration on hepatic ischemia-reperfusion injury and cytokine response in patients undergoing hepatic resection. HPB (Oxford). 2007а; 9(3): 183-189

6. Zhou R., Xiong X., Xu R. et al. The impact of glucocorticoids for cirrhosis patients performed major liver resection: a retrospective control study. Hepatogastroenterology. 2012; 59(116): 1220-1224

7. Schmidt S., Hamann S., Langrehr J. et al. Preoperative high-dose steroid administration attenuates the surgical stress response following liver resection: results of a prospective randomized study. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14(5): 484-492

8. Li N., Gu W., Weng J. et al. Short-term administration of steroids does not affect postoperative complications following liver resection: Evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. Hepatol Res. 2015; 45(2): 201-209

9. Richardson A., Laurence J., Lam V. Use of pre-operative steroids in liver resection: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2014; 16(1): 12-19

10. Li H., Wei Y., Li B. Preoperative steroid administration in liver resection: a systematic review and meta-analysis. Hepatogastroenterology. 2013; 60(121): 160-169