Тест: Проверете знанията си за обструктивната сънна апнея



01/06/2017

Обструктивната сънна апнея (оbstructive sleep apnea - OSA) е нарушение на съня, включващо прекратяване или значително намаляване на потока на въздух при наличие на дихателно усилие (1).

Характерни са рецидивиращи епизоди на колапс на дихателните пътища по време на сън. OSA е свързана с прекомерна сънливост през деня и често се нарича синдром на обструктивна сънна апнея или на сънна апнея-хипопнея. Голяма част от случаите с този синдром (до 80%) остават неразпознати.

Лекарите трябва да взимат в съображение диагнозата OSA поради силно изразената връзка и потенциалната възможност да причинява редица сериозни медицински състояния като артериална хипертония, сърдечносъдови заболявания, исхемична болест на сърцето (ИБС), инсулинова резистентност, депресия, паническо разстройство и инциденти, обусловени от сънливостта.

До каква степен се простират вашите познания за OSA? Проверете ги със следния бърз тест:

Според Американската академия за медицина на съня (American Academy of Sleep Medicine - AASM), кое от следните твърдения относно асоциираните с OSA респираторни събития е вярно?

- Апнеята се дефинира като прекратяване на потока от въздух в продължение на поне 5 секунди

- Едно респираторно събитие се дефинира като хипопнея, само ако има >/=10% спад на кислородната сатурация в сравнение с изходните стойности

- Стандартът за измерване на обусловени от усилията събуждания (еffort-related arousals - RERAs) е чрез използване на назална канюла и трансдюсер за налягането

- Обструктивните събития се различават от централните по липсата на торакоабдоминални усилия при централните събития

Апнеята се дефинира от AASM като прекратяване на потока от въздух в продължение на поне 10 секунди. Апнеята може да продължи 30 секунди или дори по-дълго. В последните указания на AASM бяха обновени определенията на термините за хипопнеите (препоръчани и приемливи), по следния начин:

Препоръчани: Дадено респираторно събитие се определя като хипопнея, ако отговаря на следните критерии:

1. Спад на пиковия сигнал на назалното налягане с поне 30% в сравнение със стойностите преди събитието (диагностично изследване)

2. Продължителността на спада на сигнала с поне 30% е >/=10 секунди

3. Спад на кислородната сатурация с >/=3% в сравнение с нивата преди събитието и/или ако събитието води до събуждане

Приемливи: Дадено респираторно събитие се определя като хипопнея, ако отговаря на всички изброени критерии:

1. Спад на пиковия сигнал на назалното налягане с поне 30% в сравнение със стойностите преди събитието чрез използване на назална канюла (диагностично изследване); чрез използване на устройство за потока на позитивно налягане в дихателните пътища (титрационно изследване) или чрез алтернативен сензор за хипопнея (диагностично изследване)

2. Продължителността на спада на сигнала с поне 30% е >/=10 секунди

3. Спад на кислородната сатурация с >/=4% в сравнение с нивата преди събитието.

RERA е събитие, характеризиращо се с нарастващи респираторни усилия в продължение на >/=10 секунди, което води до събуждане, но което не отговаря на критериите за хипопнея или апнея.

Стандартът за измерване на RERAs е манометрия на хранопровода, в съответствие с препоръките на AASM. Това изследване, обаче, е свързано с неудобство за пациента и не е практически приложимо в повечето центрове за изследване на съня.

Надежден и достоверен метод за измерване на RERAs е чрез използването на назална канюла и трансдюсер за налягането. По отношение на диагностицирането на OSA, този метод не се различава значимо от езофагеалната манометрия.

И с двата метода индексът на нарушаване на дишането (respiratory disturbance index - RDI), т.е. броят апнеи или хипопнеи за един час сън, е >5, а нормалната гранична стойност на RDI е >15.

Обструктивните апнеи и хипопнеи типично се различават от централните събития:

- Обструктивните събития се характеризират с постоянни торакоабдоминални усилия в условията на частично или пълно пркратяване на потока от въздух

- При централните събития е характерна липсата на торакоабдоминални усилия

- Смесените събития имат особености и на обструктивни, и на централни събития

Кое от следните твърдения за етиологията и епидемиологията на OSA е вярно?

- При жените е по-голяма вероятността за наличие на OSA и има по-голям шанс за ранно поставяне на диагнозата

- Все още не са идентифицирани генетични фактори, които да играят роля при OSA

- Краниофациалните аномалии имат важно значение в патогенезата на OSA, особено при децата и при възрастните пациенти без затлъстяване

- Хипотиреоидизмът има много по-висока честота при пациентите с OSA, отколкото при общата популация, поради което е показано рутинното провеждане на скрининг за това заболяване при хората с обструктивна сънна апнея

Етиологията на OSA включва както структурни, така и неструктурни фактори, включително генетични.

В клинични проучвания беше потвърдено, че краниофациалните аномалии имат важно значение в патогенезата на OSA, особено при възрастни хора без затлъстяване и при деца. Лекарите трябва да обърнат особено внимание на възможността за OSA при наличието на клинично установими краниофациални аномалии.

В популационни изследвания, оценяващи честотата на OSA, е установено, че при жените както честотата на OSA, така и вероятността за ранното й диагностициране са по-малки, отколкото при мъжете.

Хипотиреоидизмът е асоцииран с макроглосия и увеличаване на мекотъканната маса в района на фаринкса, което води до повишен риск за нарушения на дишането по време на сън. Хипотиреоидизмът е свързан също така с миопатия и може да допринесе за дисфункция на горните дихателни пътища.

Въпреки че има връзка между това ендокринно заболяване и развитието на OSA, наличните данни сочат, че честотата му при хората с OSA не е по-висока, отколкото при общата популация. Затова, не е показано рутинното провеждане на скрининг за хипотиреоидизъм при пациентите с OSA, с изключение може би на възрастните жени.

Кое от следните твърдения относно сърдечносъдовите заболявания при OSA е вярно?

- Брадиаритмиите са по-често срещани при пациентите с OSA

- ОSA не е независим рисков фактори за развитието на хипертония, която не е асоциирана със затлъстяване, възраст, прием на алкохол и тютюнопушене

- Често приложението на антихипертензивни медикаменти има позитивен ефект върху OSA

- OSA е доказан етиологичен фактор при сърдечна недостатъчност

Пациентите с тежко изразени дихателни нарушения по време на сън имат два до четири пъти по-висок риск за комплексни нощни аритмии. Брадиаритмиите са по-често срещани при хората със сънна апнея (срещат се при около 10% от пациентите с OSA), особено по време на REM (rapid eye movement) фазата на съня, когато настъпва спад на кислородната сатурация с >4%.

50-70% от болните с OSA страдат от артериална хипертония (АХ). В няколко големи крос-секционни проучвания е демонстрирано, че OSA е рисков фактор за развитието на АХ, независимо от наличието на затлъстяване, от възрастта, консумацията на алкохол и тютюнопушенето.

Антихипертензивната терапия не води до подобрение на OSA. Clonidine, който потиска REM-фазата на съня, може да окаже индиректен благоприятен ефект върху OSA чрез скъсяване на REM-съня, когато OSA е най-тежко изразена.

Няма данни OSA да е етиологичен фактор при развитието на сърдечна недостатъчност (СН) и не е доказано, че би могла да доведе до ускоряване на леталния изход при хората със СН.

Кое от следните твърдения по отношение на диагностичните изследвания при OSA е вярно?

- Резултатите от рутинните лабораторни изследвания често са от полза при диагностицирането на OSA

- Епизодите на апнея, установени чрез полисомнография (PSG), са с най-висока честота по време на REM-съня

- Функционално изследване на дишането (ФИД) е необходимо при диагностицирането и при съставянето на терапевтичен план за OSA

- При всички хора със съмнение за OSA са необходими образни изследвания на горните дихателни пътища чрез компютърна томография (СТ) или магнитно-резонансно изобразяване (MRI)

Следните находки от PSG са типични за OSA:

- Епизодите на апнея настъпват при наличието на усилия от страна на респираторните мускули

- Епизодите на апнея, продължаващи >/=10 секунди, се считат за клинично значими

- Епизодите на апнея се срещат с най-голяма честота по време на REM-фазата на съня, като при някои пациенти те могат да се наблюдават изключително през тази фаза

- Болните могат да имат комбинация от апнеи и хипопнеи или могат да имат само едното или другото нарушение

- Възможно е настъпването на смесени апнеи

- Нарушенията на съня поради събуждане обичайно настъпват в края на епизода на апнея

Рутинните лабораторни изследвания обикновено не са от полза при OSA при липсата на специфично показание за провеждането им. ФИД не е показано нито за диагностицирането, нито за съставянето на терапевтичен план за OSA.

Кое от следните твърдения относно лечението на OSA е вярно?

- Фармакологичната терапия се приема като първа линия на лечение

- Оралните устройства (oral assist - OA) трябва да бъдат първоначалната терапия при хора с умерено тежка до тежка OSA

- Всички интервенции за подобряване на поносимостта към вентилацията с постоянно позитивно налягане (CPAP) трябва да бъдат изпробвани преди да се приеме, че терапията е неуспешна

- Хирургично лечение може да влезе в съображение като алтернативна терапия на първа линия при хората умерено изразена OSA, получаващи CPAP

Фармакологичното лечение не е част от първичната терапия. Към настоящия момент не съществуват клинично полезни медикаменти, освен в случаите с прекомерна сънливост, оставаща след явно успешно лечение.

От най-малко инвазивното и ефективното към най-инвазивното и ефективното, терапиите могат да бъдат обобщени по следния начин:

- На всички болни първо трябва да им бъде предложена назална CPAP

- При пациентите с леко до тежко изразена OSA, които отказват назална CPAP, на следващия етап трябва да бъде изпробвана терапия с BiPAP (bilevel positive airway pressure). Ако тя е неуспешна или не се понася от пациента, са показани орални устройства

- OA може да влезе в съображение като първа линия на терапия при пациенти с лека OSA, особено ако те не желаят да изпробват назална CPAP

- Необходимо е да се използват всички интервенции за подобряване на поносимостта към CPAP преди да се стигне до извода, че лечението при даден пациент е неуспешно

- На болните с неуспех от неинвазивната терапия (CPAP, OA) трябва да им бъдат предложени хирургични алтернативи. Необходимо е те да бъдат информирани за шансовете за успех на всяка една хирургична процедура

Препоръчва се пациентите да се насочват само към центрове, разполагащи с персонал с опит в тези специални хирургични техники. (ЗВ)

Използвани източници:

1. Mosenofar Z. Fast five quiz: Test yourself on key clinical aspects of obstructive sleep apnea. Medscape Drugs and Diseases, March 2017 http://reference.medscape.com/viewarticle/877525