Приложение на общата интравенозна анестезия в коремната хирургия



01/06/2017

Д-р Боряна Найденова, проф. д-р Вилиян Платиканов, д-р Атанас Занев

Катедра по анестезиология, спешна и интензивна медицина

Медицински университет Проф. д-р Параскев Стоянов - Варна, е-mail: dr_b_naydenova@yahoo.com

За обща интравенозна анестезия (total intravenous anaesthesia - TIVA) се използват съвременни лекарствени средства, прилагани единствено по венозен път, под формата на непрекъсната инфузия, които се характеризират с подобрени фармакокинетични и фармакодинамични свойства.

В настоящата статия са представени данни от новопубликувани изследвания, посветени на приложението на TIVA при хирургични операции и диагностични процедури по повод на заболявания на коремните органи. Съпоставени са и различни клинични характеристики на propofol, midazolam, remifentanil и dexmedetomidine.

За TIVA се използва съчетаване на медикаменти, прилагани само по венозен път и при отсъствието на каквито и да e било инхалационни анестетици, включително и на азотен окис/оксид.

Популяризирането на интравенозния увод в анестезията започва с въвеждането в клиничната практика на тиопентал през 1934 година, като внедреният половин век по-късно (през 1986 година) пропофол днес играе водеща роля като елемент на общата интравенозна анестезия в световен мащаб.

Благодарение на подобрените фармакокинетични и фармакодинамични свойства както на пропофол, така и на съвременните синтетични бързодействащи опиоидни аналгетици, тези седативни и обезболяващи средства се прилагат успешно в анестезиологията, под формата на непрекъсната инфузия.

Новите концепции за фармакокинетично моделиране и прогресът на компютърните технологии позволяват разработването на сложни и непрекъснато усъвършенствани системи за въвеждане на лекарствата в организма, които правят контролирането на интравенозната анестезия по-опростено и достъпно, включително и в педиатричната хирургия (1).

Обща венозна анестезия при чернодробни операции

Методът на TIVA с дроперидол, фентанил и кетамин е разработен през 1991 (2). Той е приложен при повече от 700 хирургично болни с цел изясняване на влиянието му върху следоперативните чернодробни функции. Данните показват, че общата интравенозна анестезия не оказва нежелани странични ефекти върху функциите на черния дроб. При инхалаторната анестезия с енфлуран и азотен двуокис се откриват значително по-високи нива на гама-глутамил транспептидаза (GGTP).

Следоперативните чернодробни и бъбречни функции при използването на инхалаторона анестезия с десфлуран са съпоставени с тези при употребата на обща интравенозна анестезия с пропофол-ремифентанил при 70 болни с десностранна хепатектомия (3).

За целта са изследвани серумните нива на аспартат-аминотрансфераза (ASAT) и аланин-аминотрансфераза (ALAT), брой на тромбоцитите, протромбиново време (ПВ), общ билирубин, креатинин и някои други лабораторни показатели преди и непосредствено след операцията, както и на първи, втори, трети, пети, седми и 13-и ден след нея. ПВ и общият билирубин са значимо повишени на петия ден при употребата на общата интравенозна анестезия, но при останалите проследявани показатели няма различия между двете групи.

В друго сравнително ретроспективно проучване са проследени резултатите при 190 болни, подложени съответно на обща интравенозна анестезия с пропофол и на инхалаторната анестезия със севофлуран по повод на чернодробни операции, като участниците са разделени поравно в две групи (4).

В първата група са наблюдавани статистически достоверно по-ниски оценки по цифровата скала за оценка на болката при закашляне на първия (p=0.0127) и втория (p=0.0472), но не и на третия (p=0.4556) следоперативен ден.

Освен това, пациентите с TIVA са използвали в по-малка степен морфин всекидневно - на първия (p=0.001), втория (p=0.0231) и третия (p=0.0004) ден, кумулативно - на първия (p=0.001), на втория (p=0.0001) и на третия (p=0.0064) ден и общо (р=0.03) в сравнение с болните, анестезирани със севофлуран.

Обща интравенозна анестезия с пропофол е назначена при 66, а анестезия с десфуран - при други 45 болни, подложени на чернодробна трансплантация (5). По време на фазата на реперфузия на черния дроб, норадреналин е прилаган по-рядко при болните в първата група (при 21.2 спрямо 42.2%; р=0.020) и общата му дозировка е по-ниска (0.003+/-0.005 mg спрямо 0.006+/-0.008 mg; p=0.012) в сравнение с болните във втората група.

Концентрацията на лактат в кръвта след анхепаталната фаза също е по-ниска при болните в първата група, които се събуждат по-бързо след анестезията (след 54+/-33.4 мин. спрямо 95+/-783 мин.; p=0.034).

При изследваните от нас 107 последователни болни с чернодробни резекции по повод на колоректални метастази, не установихме статистически значими разлики в ефектите върху чернодробната функция при анестезията със севофлуран, изофлуран и пропофол по отношение на показателите хемоглобин, хематокрит, брой на тромбоцитите, ПВ, активирано парциално тромбопластиново време (аРТТ), международно нормализирано отношение (INR), албумин, ASAT, ALAT и билирубин (6).

Предсказващите фактори за нарушено кръвосъсирване са продължителността на анестезията, кръвозагубата и остатъчният обем на черния дроб. Липсва корелация между нарушенията на коагулацията, от една страна, и възрастта, пола, използваните газови анестетици или обща интравенозна анестезия, централното венозно налягане и епизодите на интраоперативна хипотония, от друга страна.

Обща венозна анестезия при други коремни операции

Динамиката на плазмените концентрации на интерлевкин-6 и на интерлевкин-10 е проследена в рамките на рандомизирано контролирано проучване при 60 болни, подложени на конвенционални операции по повод на колоректален рак (7).

При първите 30 болни е приложена обща интравенозна анестезия, а при останалите 30 - анестезия с изофлуран. Измерванията на интерлевкините са извършени преди операцията, както и два часа и 24 часа след нея.

Средните стойности на интерлевкин-6 и на интерлевкин-10 са по-високи в групата с изофлуран по време на отделните измервания, но тези различия не са статистически достоверни.

Резултатите от вътрегруповата статистика показват статистически достоверно следоперативно повишаване на концентрациите на интерлевкините в сравнение с първоначалните стойности при болните и от двете групи (р<0.01).

Ефектът на TIVA с дроперидол, фентанил и кетамин върху следоперативните чернодробни и бъбречни функции е съпоставен с този на анестезията с енфлуран и азотен двуокис/диоксид чрез измерване на серумните концентрации на ASAT, ALAT и креатинин при 44 болни с продължителни коремни операции (8).

При първата група се установява значително повече вливане на течности и екскреция на урина, докато преобладаването на кръвозагубата и кръвопреливането не е статистически достоверно. Следоперативните нива на ASAT и ALAT на втория до четвъртия ден са значително по-високи от предоперативните, особено при болните с конвенционална (инхалационна) анестезия.

Следоперативните чернодробни и бъбречни функции на 21 болни, подложени на продължителни хирургически интервенции с тази обща интравенозна анестезия, са анализирани чрез измерване на серумните концентрации на ASAT, ALAT и креатинин (9). Следоперативните нива ASAT и ALAT са значително по-високи от предоперативните.

В рандомизирано проспективно, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на профилактиката на гаденето и повръщането след елективна коремна хирургия са включени 104 пациенти на възраст между 18 и 65 години, разпределени в четири групи от по 26 души (10).

Интравенозен пропофол е назначен 15 мин. преди затваряне на оперативната рана в доза от 20 mg и от 30 mg при болните от първата и втората група, метоклопрамид в доза от 10 mg - при тези от третата група, а плацебо - в четвъртата група.

Честотата на следоперативното гадене и повръщане до шестия час след анестезията при болните в първата група е 23.08% (р=0.005), при тези във втората и в третата група - по 15.38% (р=0.016), а в контролната група - 30.77% (р=0.005).

При 100 пациенти, подложени на елективни коремни операции, се установява намаляване на средното артериално налягане след увода в анестезията с интравенозните медикаменти пропофол или тиопентал наред с успоредни изменения в сърдечната честота (11).

Проведено е рандомизирано проспективно, двойно-сляпо проучване върху 60 високорискови болни, подложени на големи коремни операции, при които след увода в анестезията с интравенозен ремифентанил в доза от 0.5 mcg/kg и пропофол, титриран до достигане на стойност на биспектралния индекс между 40 и 50 след интубацията, са назначени или 1% бупивакаин и 2 mcg/ml фентанил при скорост на инфузия от 0.15 ml/kg/час или физиологичен разтвор за епидурална инфузия със същата скорост (12).

Установява се, че времето за екстубация, за отваряне на очите с предупреждение, което може да се чуе, и за словесния отговор е статистически значимо по-кратко в първата група, а общата консумация на анестетика е много по-малка в сравнение с тези във втората група (р<0.05).

Хемодинамичните ефекти на инфузията на етомидат или пропофол за увода в анестезията, контролирана чрез биспектралния индекс при 46 пациенти с големи коремни операции, са съпоставени в хода на рандомизирано двойно-сляпо проучване (13).

Средното артериално налягане е достоверно по-високо по време на интубацията и 7 мин. след нея при използване на етомидат (р=0.019), а сърдечният индекс - 2, 6 и 7 мин. след нея. При 23 болни се наблюдават усложнения.

Честотата на хипотонията е по-голяма при пациентите с пропофол (при осем спрямо трима души; р=0.08), а честотата на хипертонията е по-малка (при 10 спрямо двама души; р=0.007).

При 50 пациенти, подложени на лапароскопска операция на стомаха с използване на байпас в рамките на рандомизирано, единично-сляпо контролирано проучване, се установява, че средният брой на перисталтичните вълни на тънкото черво на мястото на йеюностомията в продължение на една минута е статистически достоверно по-малък при анестезията със севофлуран-ремифентанил, отколкото при тази с пропофол-ремифентанил (0 спрямо 6; р<0.001) (14).

Резултатите от приложението на анестезия с пропофол и на обща анестезия при ендоскопската субмукозна дисекция на стомаха показват значително по-голяма скорост при извършване на дисекцията под обща анестезия (36.02+/-20.96 mm/мин. спрямо 26.04+/-17.56 mm/мин.; р=0.01) (15).

При съпоставяне на анестезията с пропофол спрямо тази с мидазолам, прилагани интравенозно, при извършването на ендоскопска субмукозна дисекция по повод на стомашен рак в ранен стадий е установено, че пропофол се характеризира с много бързо начало на действие, кратък плазмен полуживот и период за постигане на обезболяването, по-бързо възстановяване и изписване на болния, както и по-голяма удовлетвореност след процедурата (16).

Рандомизирано контролирано проучване изследва 105 болни на възраст между 20 и 60 години, подложени на лапароскопска холецистектомия (17). За целите на премедикацията са използвани интравенозен мидазолам (първа група), клонидин (втора група) и физиологичен разтвор (трета група), а уводът в анестезията е с инфузия с пропофол в доза между 40 и 150 mg.

Средната стойност на необходимия пропофол е най-висока в третата група (109.43+/-20.14 mg), а най-ниска - в първата група (78.57+/-22.15 mg). Налице е статистически значимо намаление на консумацията на пропофол при използването на мидазолам (р<0.001) и на клонидин (р<0.001).

Резултатите от рандомизирано проспективно, отворено, паралелно проучване на кардиопротекцията при 193 пациенти с елективна хирургия на коремната аорта показват, че повишени стойности на тропонин (>13 ng/l) на първия следоперативен ден са налице при 43 души (при 44%) след анестезия със севофлуран и при 41 (при 43%) след обща интравенозна анестезия с пропофол и ремифентанил (18).

При 92 болни, подложени на елективна ингвинална херниорафия, е извършена премедикация с мидазолам и морфин, увод в анестезията с пропофол в доза от 2.5 mg/kg и ремифентанил в доза от 2.5 mcg/kg без миорелаксант и поддържаща анестезия с пропофол в доза от 100 mcg/kg/мин, ремифентанил в доза от 0.2 mcg/kg/мин 100% кислород (19).

След затварянето на раната при половината от болните е приложен аминофилин в доза от 4 mg/kg, а при останалите - физиологичен разтвор в същия обем. В първата група е установена по-голяма сърдечна честота и по-високо систолно артериално налягане, като разликите спрямо останалите пациенти са статистически значими (р<0.001).

Времената до отварянето на очите, захватът и екстубацията са статистически достоверно по-кратки при болните с назначен аминофилин, а оценките на биспектралния индекс са също по-високи.

Дексмедетомидин е назначен под формата на интравенозна помпена инфузия за целите на анестезията при болни в отделения за интензивно лечение в три различни дозировки (от 1 mcg/kg/10 мин.; 0.5 mcg/kg/10 мин. и 0.4 mcg/kg/час) (20). В резултат на използването на по-високите дози се постига по-бързо обезболяване, отколкото при използването на най-ниската доза (р<0.05).

След 8 мин. и след 60 мин. се установява статистически достоверно забавяне на сърдечната честота при пациентите в първите две групи в сравнение с тези в третата група (р<0.05).

Систолното артериално налягане намалява статистически достоверно след 10 мин. в по-голяма степен при болните с доза на дексмедетомидина от 1 mcg/kg/10 мин., отколкото при тези с по-ниските дозировки на анестетика (р<0.05).

Обща венозна анестезия при диагностични процедури в коремната хирургия

Проспективното анализиране на безопасността на инфузията с пропофол при 21 пациенти и на интравенозното приложение на мидазолам и меперидин при 27 души, подложени на двойна балонна ентероскопия, показва появата на хипотония и/или десатурация при 33.3% от болните в първата и при 25.9% във втората група (21). Различията по отношение на удовлетвореността на пациентите в двете групи също не са достоверни (съответно 86.3+/-8.1% спрямо 86.7+/-6.5%).

В три специализирани ендоскопски центъра в Германия е проведено сравнително изследване на анестезията с мидазолам и с пропофол при 242 болни, подложени на ретроградна ендоскопска холангиопанкреатография и проследени капнографски (22).

Чрез този мониторинг се долавя по-често наличието на апнея (при 64.5 спрямо 6.90% от случаите; р<0.001) и по-рядко - на хипоксемия (при 31.5 спрямо 44.8% от случаите; р=0.048).

Проведено е ретроспективно изследване на 44 пациенти, анестезирани с интравенозен мидазолам, и на 50 болни, получили първоначално комбинирана интравенозна анестезия с мидазолам и пропофол в пулсова доза, последвана от титрация на пропофол до постигане на дълбока упойка, в хода на ретроградна ендоскопска холангиопанкреатография (23).

Времето до първоначалната упойка е по-кратко при участниците от втората група (1.13 мин. спрямо 1.84 мин.; р<0.031). Те също така си сътрудничат в по-голяма степен с ендоскописта (р=0.046).

В рамките на нерандомизирано проспективно и сравнително проучване се анализират 126 пациенти с колоноскопия, при които анестезията с пропофол е назначена от анестезиолог, и 104 болни, при които обезболяването с фентанил/мидазолам е назначено от ендоскопист (24).

Средното време на диагностичната процедура е по-дълго при употребата на пропофол (18.3+/-10.1 мин. спрямо 14.7+/-7.1 мин.; р=0.002), а средният престой в операционната зала е съответно 36.8+/-13.7 мин. спрямо 30.1+/-11 мин. (р<0.001). Изпитваната болка при анестезирани с пропофол е по-слаба (р=0.02), като при тях е налице тенденция към по-голяма обща удовлетвореност (р=0.074).

Резултатите от рандомизирано проспективно проучване при 140 пациенти с колоноскопия в Бразилия показват, че след употребата на интравенозен мидазолам, последван от фентанил и пропофол, настъпват по-рядко двигателни или словесни реакции при въвеждането на колоноскопа, брадикардия и хипотония, отколкото след приложението на интравенозна анестезия с фентанил и пропофол (25).

В хода на рандомизирано проспективно, едностранно-сляпо, еквивалентно проучване при 262 пациенти на възраст над 18 години, подложени на елективна колоноскопия, се установява, че оценките на общата удовлетвореност на 126 болни, анестезирани с пропофол, са по-високи от тези на 136 болни, анестезирани с комбинацията от мидазолам и фентанил (98 спрямо 83.90) (26).

При 97 здрави хора, подложени на амбулаторна колоноскопия, е проведено рандомизирано проспективно, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване за оценка на ефекта на кетамин (в доза от 0.3 mg/kg) върху анестезията на основата на мидазолам (в доза от 0.02 mg/kg), фентанил (в доза от 1 mcg/kg) и пропофол (27).

Средното количество на използвания пропофол и средното време за увода в анестезията са статистически достоверно по-малки в групата с анестетиците, отколкото в тази с плацебо (р<0.001).

Необходимостта от използване на вентилация с маска и честотата на разкъсващи движения са по-малки (р<0.001), а удовлетвореността на гастроентеролога при започването на процедурата е по-голяма в групата с анестетиците, отколкото в тази с плацебо (р<0.05).

Сърдечнобелодробната безопасност от приложението на анестезията с пропофол и с мидазолам/меперидин при елективна амбулаторна колоноскопия е съпоставена при 62 болни (26 мъже) на средна възраст от 46+/-15 години, анестезирани с пропофол, и за 62 пациенти (28 мъже) на средна възраст от 49+/-15 г., анестезирани с мидазолам/меперидин, в проспективно, рандомизирано, двойно-сляпо проучване (28).

В първата група се установява статистически значимо по-дълго време до пълното събуждане (11+/-8 мин. спрямо 37+/-11 мин.; р=0.009), по-продължителен период след изписването (8+/-6 мин. и 29+/-12 мин.; р=0.001) и по-силно изразена болка съгласно оценките й според зрителната аналогова скала (0.31+/-0.76 спрямо 0+/-0; р=0.002) в сравнение с тези във втората група.

Мета-анализи върху приложението на общата венозна анестезия при коремни операции

Проведен е мета-анализ на 14 рандомизирани клинични проучвания при общо 2051 възрастни пациенти, съпоставящи профилактиката на следоперативното гадене и повръщане чрез обща интравенозна анестезия с пропофол с тази чрез лекарствената терапия в комбинация с инхалационна анестезия, реферирани в базите с данни MEDLINE, CENTRAL и EMBASE до април 2015 г. (29).

Липсва достоверна разлика между двата метода на антиеметична профилактика по отношение на общия риск за следоперативното гадене и повръщане, на необходимостта от спасително лекарствено лечение или на ранното следоперативно гадене и повръщане. Приложението на общата интравенозна анестезия е свързано с повишен риск за появата на късното следоперативно гадене и повръщане.

Ретроспективният преглед на литература в базите-данни MEDLINE, EMBASE и Cochrane Controlled Trials Registry, върху приложението на пропофол и непропофолните средства за анестезиологични цели при гастроинтестиналната ендоскопия, идентифицира 27 оригинални проучвания при общо 2518 болни (30).

При 1324 души е използван пропофол, а при 1194 пациенти - мидазолам, меперидин, ремифентанил и/или фентанил. Вероятността за поява на сърдечнобелодробни усложнения (хипоксия и хипотония) след употреба на пропофол е с 39% по-малка, отколкото след използване на другите анестетици при извършването на езофагогастродуоденоскопията, колоноскопията и сигмоидоскопията.

Използвани източници:

1. Lauder G. Total intravenous anesthesia will supercede inhalational anesthesia in pediatric anesthetic practice. Paediatr Anaesth. 2015; 25(1): 52-64

2. Hashimoto Y., Araki I., Kushikata T. et al. Clinical study on total intravenous anesthesia with droperidol, fentanyl, and ketamine. 6. Effects on postoperative liver function. Masui. 1991; 40(5): 749-753

3. Ko J., Gwak M., Choi S. et al. The effects of desflurane and propofol-remifentanil on postoperative hepatic and renal functions after right hepatectomy in liver donors. Liver Transpl. 2008; 14(8): 1150-1158

4. Chan A., Qiu Q., Choi S. et al. Effects of intra-operative total intravenous anaesthesia with propofol versus inhalational anaesthesia with sevoflurane on post-operative pain in liver surgery: a retrospective case-control study. PLoS One. 2016; 11(2): e0149753

5. Lu C., Yeh C., Huang Y. et al. Hemodynamic and biochemical changes in liver transplantation: A retrospective comparison of desflurane and total intravenous anesthesia by target-controlled infusion under auditory evoked potential guide. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2014; 52(1): 6-12

6. Иванова-Събева Б. Динамика на коагулационния статус при чернодробни резекции по повод на колоректални метастази - анестезиологични проблеми. Дисертация за присъждане на степен „доктор“. Медицински университет Проф. д-р Параскев Стоянов - Варна, 2014

7. Margarit S., Vasian H., Balla E. et al. The influence of total intravenous anaesthesia and isoflurane anaesthesia on plasma interleukin-6 and interleukin-10 concentrations after colorectal surgery for cancer: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2014; 31(12): 678-684

8. Hepatic and renal functions following prolonged surgical operation of over 10 hours. Masui. 1991; 40(9): 1371-1375

9. Kimura F., Koh H., Hashimoto Y. et al. Clinical study on total intravenous anesthesia with droperidol, fentanyl and ketamine. Effects of prostaglandin E1 on the hepatic and renal functions following prolonged surgery under total intravenous anesthesia. Masui. 1991а; 40(11): 1695-1699

10. Naghibi K., Kashefi P., Azarnoush H. et al. Prevention of postoperative nausea and vomiting with a subhypnotic dose of propofol in patients undergoing lower abdominal surgery: A prospective, randomized, double-blind study. Adv Biomed Res. 2015; 4: 35

11. Omerbegovic M. Alterations of short-term heart rate variability in periinduction period of general anaesthesia with two intravenous anaesthetics. Med Arch. 2013; 67(4): 233-236

12. Akarsu Ayazoglu T., Ozensoy A., Geyik F. et al. Effects of combined epidural analgesia with total intravenous anesthesia on risky patients underwent major abdominal surgery. Agri. 2015; 27(4): 171-180

13. Moller A., Kamenik M. Bispectral index-guided induction of general anaesthesia in patients undergoing major abdominal surgery using propofol or etomidate: a double-blind, randomized, clinical trial. Br J Anaesth. 2013; 110(3): 388-396

14. Desmet M., Vander Cruyssen P., Pottel H. et al. The influence of propofol and sevoflurane on intestinal motility during laparoscopic surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2016; 60(3): 335-342

15. Yurtlu D., Aslan F., Ayvat P. et al. Propofol-based sedation versus general anesthesia for endoscopic submucosal dissection. Medicine (Baltimore). 2016; 95(20): e3680

16. Kiriyama S., Naitoh H., Kuwano H. Propofol sedation during endoscopic treatment for early gastric cancer compared to midazolam. World J Gastroenterol. 2014; 20(34): 11985-11990

17. Agrawal M., Asthana V., Sharma J. Efficacy of intravenous midazolam versus clonidine as premedicants on bispectral index guided propofol induction of anesthesia in laparoscopic cholecystectomy: A randomized control trial. Anesth Essays Res. 2014; 8(3): 302-306

18. Lindholm E., Aune E., Noren C. et al. The anesthesia in abdominal aortic surgery (ABSENT) study: a prospective, randomized, controlled trial comparing troponin T release with fentanyl-sevoflurane and propofol-remifentanil anesthesia in major vascular surgery. Anesthesiology. 2013; 119(4): 802-812

19. Ghaffaripour S., Khosravi M., Rahimi A. et al. The effects of aminophylline on clinical recovery and bispectral index in patients anesthetized with total intravenous anaesthesia. Pak J Med Sci. 2014; 30(6): 1351-1355

20. Zhang X., Wang R., Lu J. et al. Effects of different doses of dexmedetomidine on heart rate and blood pressure in intensive care unit patients. Exp Ther Med. 2016; 11(1): 360-366

21. Treeprasertsuk S., Rerknimitr R., Angsuwatcharakon P. et al. The safety of propofol infusion compared to midazolam and meperidine intravenous bolus for patients undergoing double balloon enteroscopy. J Med Assoc Thai. 2014; 97(5): 483-489

22. Klare P., Reiter J., Meining A. et al. Capnographic monitoring of midazolam and propofol sedation during ERCP: a randomized controlled study (EndoBreath Study). Endoscopy. 2016; 48(1): 42-50

23. Kim Y., Kim M., Jeong S. et al. Comparison between midazolam used alone and in combination with propofol for sedation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Clin Endosc. 2014; 47(1): 94-100

24. Thornley P., Al Beshir M., Gregor J. et al. Efficiency and patient experience with propofol vs conventional sedation: A prospective study. World J Gastrointest Endosc. 2016; 8(4): 232-238

25. Neves J., Neves M., Paiva F. et al. Colonoscopy sedation: clinical trial comparing propofol and fentanyl with or without midazolam. Braz J Anesthesiol. 2016; 66(3): 231-236

26. Schroeder C., Kaoutzanis C., Tocco-Bradley R. et al. Patients prefer propofol to midazolam plus fentanyl for sedation for colonoscopy: results of a single-center randomized equivalence trial. Dis Colon Rectum. 2016; 59(1): 62-69

27. Tuncali B., Pekcan Y., Celebi A. et al. Addition of low-dose ketamine to midazolam-fentanyl-propofol-based sedation for colonoscopy: a randomized, double-blind, controlled trial. J Clin Anesth. 2015; 27(4): 301-306

28. Gurbulak B., Uzman S., Kabul Gurbulak E. et al. Cardiopulmonary safety of propofol versus midazolam/meperidine sedation for colonoscopy: a prospective, randomized, double-blinded study. Iran Red Crescent Med J. 2014; 16(11): e19329

29. Schaefer M., Kranke P., Weibel S. et al. Total intravenous anaesthesia versus single-drug pharmacological antiemetic prophylaxis in adults: A systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol. 2016; 33(10): 750-760

30. Wadhwa V., Issa D., Garg S. et al. Similar risk of cardiopulmonary adverse events between propofol and traditional anesthesia for gastrointestinal endoscopy: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017; 15(2): 194-206