Паническо разстройство и ролята на alprazolam в лечението му



01/06/2017

Паническото разстройство се характеризира с внезапна и неочаквана поява на рекурентни пристъпи на паника, чиято честота може да варира от няколко дневно до няколко годишно.

Пристъпът на паника се дефинира като период, през който болният изпитва интензивен ирационален страх и са налице поне четири от общо 13-те специфични симптома, които възникват изведнъж и достигат своя максимум през следващите 10 минути.

Подобни епизоди на силен страх могат да се наблюдават и при други тревожни разстройства, но при паническите нарушения, характерно за пристъпите е, че са неочаквани и не се провокират от даден фактор или стимул.

За да покрият диагностичните критерии на DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fifth Edition) за паническо разстройство, пристъпите трябва да са свързани с:

- продължителна (над един месец) постоянна тревожност и страх от настъпване на нов пристъп, както и със

- значими неадекватни поведечески промени, асоциирани с рекурентните присъпи на необясним и мъчителен страх

Наред с това, пациентите често се опитват да избегнат места и събития, които могат да отключат нов пристъп или да им напомнят за предходни пристъпи.

За да се постави диагноза „паническо разстройство“, епизодите на силен и необясним страх не трябва да се дължат на злоупотреба със стимулиращи и наркотични вещества (амфетамини, кокаин, кофеин), на соматични заболявания или на други психични разстройства и синдроми. В допълнение, те могат да се съпътстват и от симптоми като главоболие, диария, безсъние, лесна умореямост, натрапчиви мисли.

Паническото разстройство може да доведе до значителни неудобства в стила на живот, да затрудни всекидневните дейности на пациента и да доведе до трудности в социалното общуване, както и да наруши трудовите ангажименти и трудоспособността на засегнатите индивиди. Установено е, че болните, които преживяват често панически атаки, имат по-висок риск за злоупотреба с алкохол и наркотични субстанции, както и склонност да отключат депресия.

По отношение на суицидните нагласи въпросът е спорен, тъй като резулатати от някои проучвания определят паническото разстройство като рисков фактор за суицид, докато според други, то може да доведе до опити за самоубийство, само при наличие на съпътстващи заболявания като афективни разстройства, разстройства в хранителното поведение и разстройства на личността.

Предложени са няколко патогенетични модела за развитие на това психично нарушение:

- дисбаланс на автономната нервна система

- намалена чувствителност на инхибиторните рецептори за GABA (гама-аминомаслена киселина)

- повишена чувствителност на аденозиновите рецептори

- повишена секреция на кортизол

- понижена функция на бензодиазепиновите рецептори

- нарушения в гена, транспортера (5-HTTLPR) и промоутора (SLc6A4) на серотонина

Според невроанатомичния модел, паник атаките се медиират от специална „невронална мрежа на страха“, която е локализирана в определени части на хипоталамуса, амигдалата и центровете в мозъчния ствол. Счита се, че кортикостриатоталамо кортикалната мрежа медиира чувството на страх, като взаимодейства със специфични пътища в амигдалата. Усещането за страх се заражда в амигдалата и се проецира във фронталния кортекс, а чрез пътища към таламуса се отключва и ендокринният отговор, който съпътства пристъпите.

Честотата на паническото разстроство варира между 3-5%, като фамилност се открива в над 40% от случаите. Пациентите с панически атаки имат голяма (около 80%) вероятност да страдат и от други психични заболявания.

Въпреки че е генетично обусловено нарушение, точните генетични механизми не са напълно установени. Идентифицирани са някои локуси (13q22-32, 9q31, 4q31-34, 7q21), както и мутации в някои гени (полиморфизми в МАОА, СОМТ и HCRT, хипокретин), които се откриват с висока честота в засегнатите фамилии.

Паническото разстройство се среща често при пациенти с депресия, шизофрения, обсесивно-компулсивни разстройства, специфични фобии, социално тревожно разстройство, агорафобия, посттравматично стресово разстройство.

Някои соматични заболявания също могат да се придружават от панически атаки, като хронична обструктивна белодробна болест, синдром на раздразненото дебело черво, мигрена, синдром на неспокойните крака, обструктивна сънна апнея, пролапс на митрална клапа, хипогликемия, хипертиреоидизъм, стенокардия.

От друга страна, болните с епизоди на неочакван страх имат два пъти по-висок риск за развитие на сърдечна исхемия. Наличието на паническо разстройство и исхемична болест на сърцето при един и същи пациент може да доведе до развитие на миокардна исхемия в рамките на пристъпа и е сързано с повишен риск за внезапна сърдечна смърт.

Астмата корелира с почти пет пъти по-висок риск за появата на паническо разстройство, и обратно, болните с пристъпи на страх имат шест пъти по-голяма вероятност да развият астма, съпоставени с контролите без анамнеза за тревожни нарушения. Тази популация от болни имат и по-висока честота на мигрена (13%) и тензионно главоболие (5.5%).

Честотата на паник атаките е до три пъти по-висока при жените. Наблюдава се предимно при представителки на женския пол, които не са раждали или са в постпарталния период. От друга страна, жените с подобна патология по време на бременността са застрашени от усложнения като преждевременно раждане и интраутеринна хипотрофия на плода.

Възрастта за изява на заболяването е между 18-45 години, с пик на заболяването около 24 години. Болните, при които диагнозата се поставя в по-късна възраст, имат по-малко съпътсващи заболявания и демонстрират по-добри поведенчески резултати за справяне с пристъпите.

Подробно снетата анамнеза, данните от прецизния физикален преглед, както и резултатите от изследването на менталния статус, са в основата на поставяне на диагнозата. Изключително важно е при всеки отделен пациент да се оценят специфичните симптоми по време на пристъпите, наличието или липсата на агарофобия, да се уточнят характерните ситуации за възникване и съпътстващите психични разстройства, тъй като те могат да повлияят върху еволюцията, терапията и прогнозата на заболяването.

За да се постави диагноза паническо разстройство се изисква наличие на четири или повече пристъпа за период от четири последователни седмици, или една атака, последвана от поне едномесечен постоянен страх от появата на нов рецидив.

Паническите атаки се характеризират с присъствието на поне четири от характерните симптоми:

- тахикардия, сърцебиене

- обилно изпотяване

- треперене, втрисане

- чувство за недостиг на въздух и невъзможност за поемане на въздух

- учестено дишане, хипервентилация

- тежест и болка в гръдния кош

- коремни болки и гадене

- отпадналост и световъртеж, чувство за нестабилност

- дереализация и деперсонализация

- загуба на контрол

- чувство за настъпване на фатален край или че нещо лошо ще се случи

- поява на натрапчиви мисли

- желание за бягство

- горещи вълни

По време на пристъпите пациентите имат желание да избягат и да се скрият някъде и са обсебени от страх от фатален край. Паник атаките са свързани с чувството за задушаване и сърцебиене, тежест в гърдите.

Много често рецидивите водят и до поведенчески промени (болните развиват свръхнаблюдателност с цел да избягват определени ситуации и места) и са силно тревожни за евентуалните последици (загуба на контрол, настъпване на летален изход). Могат да се наблюдават и промени в личностната характеристика - засегнатите стават по-апатични, по-пасивни и асоциални. Често имат нарушения в концентрацията и нарушения на съня.

Неочакваните панически атаки най-често не са свързани с определени ситуации и/или обстоятелства (елемент на непредсказуемост). В част от случаите, обаче, може да има ситуационно провокирани епизоди на силен страх и необяснима тревожност (специфична фобия), например паническо разстройство с агорофобия.

Тази форма на паническо разстройство се характеризира с появата на пристъпи предимно в тълпи, на обществени места, или при дълги пътувания извън дома. Това води до формиране на трайни страхове от открити пространства, от големи групи от хора, от напускане на дома и от използване на превозни средства.

Съществува вариант на паническо разстройство, при който болните не изпитват чувство на страх и който се асоциира с неблагоприятна прогноза.

Паническите кризи могат да се отключват от определени фактори:

- инциденти с нараняване, хирургични интервенции

- соматични заболявания

- междуличностни конфликти и загуби

- употреба на канабис

- прием на стимуланти (кофеин, деконгестанти, кокаин) и симпатикомиметици (амфетамини, екстази)

- синдром на внезапното спиране на медикаменти като инхибитори на обратното залавяне на серотонина, при който се наблюдават симптоми, сходни с тези при паник атаките

В експериментални модели пристъпите на страх и тревожност могат да се отключат от хипервентилация, след инхалиране на въглероден диоксид, след консумация на кафе или инжектиране на хипертоничен разтвор на натриев хлорид или натриев лактат, на flumazenil или naltrexone. Провокацията с инхалиране на въглероден диоксид е особено демонстравтивна при пушачите.

Физикалният преглед извън пристъпите е неинформативен, тъй като обикновено не се наблюдават някакви патологични отклонения в соматичния статус. По време на криза пациентите могат да имат повишено артериално налягане, тахикардия, умерено изразена тахипнея, лек тремор и студена и лепкава кожа.

Продължителността на паник атаките е средно 20-30 минути, макар че са описани и случаи над един час. Рискът по време на пристъпа е от настъпване на внезапна сърдечна смърт или спиране на дишането.

Менталният статус извън острата фаза може да е напълно запазен, като резултатите от изследването зависят до голяма степен от образователния ценз и интелигентността на засегнатия индивид. По време на пристъп, изследваният може да демонстрира висока степен на тревожност и силен страх, да изглежда объркан и да има трудности при вербалната комуникация. Изключително важно е да се оцени и възможна суицидна нагласа.

Стандартните тестове, които се прилагат за оценка на менталния статус при пациенти с паническо разстройство, най-често включват:

- PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders)

- BSQ (Body Sensations Questionnaire)

- MMSE (Mini Mental Status Examination)

Терапията има за цел да намали честотата и тежестта на атаките, да понижи нивото на тревожност между пристъпите, да преодолее поведенческите отклонения и да постигне пълна ремисия. Лечението трябва да следва строго индивидуален подход и да отговаря на потребностите и специфичните особености на всеки болен.

Основните класове медикаменти, официално одобрени за приложение при паническо разстройство, са:

- инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI - citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine)

- трициклични антидепресанти (TCA - imipramine, desipramine, nortriptyline, clomipramine)

- инхибитори на обратното залавяне на серотонина и норадреналина (SNRI - venlafaxine, duloxetine)

- бензодиазепини - alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam

Основното предимство на бензодиазепините пред антидепресантите е постигането на по-бърз терапевтичен отговор при пациентите с паническо разстройство.

Като монотерапия, бензодиазепините са подходящи за приложение само при случаите с панически разстройства, които са без депресивни разстройства.

От тази група анксиолитици, alprazolam е най-добре проученият медикамент, като ефикасността му се потвърждава и от резултатите от няколко големи клинични изпитвания. Лечението с alprazolam намалява честотата на паник атаките (превенция на паник атаките) и степента на тревожност между пристъпите.

Тъй като е интермедиерно-действащ бензодиазепин, терапевтичната ефективност на alprazolam продължава около 10-20 часа, но облекчаване на симптомите на тревожност и на мускулно напрежение (релаксация) настъпва до един час след неговия прием.

Поради сравнително краткия му полуживот, медикаментът изисква приложение поне три пъти дневно.

Препоръчителната начална доза за alprazolam е 0.25 mg три до четири пъти дневно ( 0.75-1 mg дневно), с постепенно увеличаване през интервал от най-малко един ден до 2-4 mg дневно за период от една-две седмици. Рядко се изисква прием на дози над 5-6 mg дневно за постигане на контрол на заболяването (2).

До момента са публикувани над 10 клинични изпитвания с alprazolam (девет двойно-слепи, седем плацебо-контролирани, включително и проучването Cross-National Collaborative Panic Study с участието над 1000 болни), както и два мета-анализа. Резултатите от тях доказват, че alprazolam превъзхожда плацебо при контролиране на симптомите на паническо разстройство - в дози от до 6 mg дневно лечението с бензодиазепина е довело до преодоляване на пристъпите при 55-75% от пациентите.

В четири от клиничните изпитвания alprazolam е бил съпоставен с imipramine. Анализът на данните показва, че двата медикамента са били съпоставими по ефикасност за намаляване на честотата на паник атаките, фобиите, на степента на тревожност и на инвалидизацията на пациентите.

Медикаментите от групата на бензодиазепините се толерират добре от преобладаващата част от пациентите с паническо разстройство. Най-често срещаните нежелани лекарствени реакции включват седиране, лесна уморяемост, атаксия, неясен говор, слабост, нарушения на паметта. При много възрастни болни се наблюдава по-висок риск за внезапно падане и фрактури.

В две плацебо-контролирани проучвания е оценен ефектът на alprazolam върху краткосрочната памет в острата фаза (8-12 седмица) на лечението на паническо разстройство. Използвани са малки групи от пациенти. В едното от изследванията, в които е прилаган alprazolam с удължено освобождаване в доза 4 mg дневно, не са били установени промени в когнитивните способности, съпоставени с базалните показатели.

Във второто изпитване, в което са прилагани дози средно от 5.5 mg дневно, авторите са наблюдавали дискретни промени в краткосрочната памет на болните след започване на лечението с alprazolam. При продължителния период на проследяване, обаче, средно 3.5 години след спиране на медикамента, не са били наблюдавани никакви дългосрочни ефекти върху когнитивните способности на пациентите.

Въпреки това, пациентите на терапия с бензодиазепини, особено при прием на високи дози, трябва да бъдат наблюдавани за когнитивни нарушения. Необходима е и внимателна преценка при назначаване на тези анксиолитици при възрастни пациенти или при такива с предшестващо когнитивно нарушение.

Бензодиазепините не са показани при болни, които шофират или при които се изисква повишено внимание в хода на работния процес. Противопоказан е приемът им с алкохол, поради риск за потискане на дишането и адитивния им седативен ефект.

Основните рискове, свързани с приема на бензодиазепини, са развитието на толерантност към прилаганите дози и синдрома на отнемане. Според доклад на Американската психиатрична асоциация, няма научно подкрепени доказателства, че продължителното лечение с този клас медикаменти води до прилагане на по-високи дози или до злоупотреба с тях.

В клинични изпитвания с участието на пациенти с паническо разстройство на дългосрочна терапия с alprazolam, авторите установяват, че дозите, които са използвани до края на проучването, не са били значимо по-високи от тези на осмата седмица от началото на лечението.

По отношение на продължителността на поддържащата терапия с alprazolam при пациенти с панически разстройства липсват достатъчно проучвания, които да позволят да се изготвят научно-обосновани препоръки. Поради това, продължителността на лечението с алпразолам трябва да бъде възможно най-кратка, според одобрените показания (противопоказан е при синдром на сънна апнея), като не се препоръчва продължителност над 8 до 12 седмици (3).

Тъй като внезапното спиране на бензодиазепините може да провокира синдром на отнемане с поява на нови паник атаки и периоди на повишена тревожност, преустановяването на медикаментите трябва да става бавно, с постепенно намаляване на дневната дозировка през три дни. (КД)

Използвани източници:

1. Memon M., Welton R. Panic disorder http://emedicine.medscape.com/article/287913-overview

2. Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. American Psychiatric Association http://psychiatryonline.org/guidelines

3. www.medicine.bg/public/listovka/21247d.pdf