Обновена версия на препоръките на АСС/АНА/HFSA за поведение при сърдечна недостатъчност



01/06/2017

В обновената версия на ръководството за поведение при сърдечна недостатъчност (СН) на Американския кардиологичен колеж (АСС*) и Американската сърдечна асоциация (AHA*) са включени новите доказателства от клинични проучвания, публикувани след 2013 година, като документът е съгласуван и с Американското дружество по СН (HFSA*) и е публикуван в списание Circulation през април 2017 година (1).

Новостите включват използването на биомаркери, терапия за СН с понижена систолна функция (HFrEF) на лява камера (ЛК) и поведение при съпътстващи заболявания, като анемия и сънна апнея.

Биомаркери

На базата на натрупани нови данни за скрининг и ранна интервенция, изследването на натриуретични пептиди (BNP и NT-proBNP), последвано от насочена оценка и оптимизиране на терапията, се приема като полезна интервенция за предотвратяване на развитието на ЛК дисфункция и нововъзникнала СН (IIa B-R**).

По отношение на поставяне на диагнозата, оценката на натриуретичните пептиди се препоръчва при пациенти със задух с цел изключване или подкрепа на диагнозата СН като причина за задуха (I A).

Измерването на BNP или NT-proBNP е от полза при определяне на прогнозата или тежестта на състоянието (I A). Изходните стойности на натриуретичните пептиди или на сърдечния тропонин при хоспитализация също имат прогностично значение при остра декомпенсация на СН (I A). Нивата на натриуретичните пептиди преди дехоспитализация могат да са от полза за установяване на прогнозата след изписване (IIa B-NR).

Медикаментозна терапия - блокери на РААС

Всички пациенти с HFrEF трябва да приемат блокери на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС): инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) (I A) или ангиотензин-рецепторни блокери (ARB) (I A), или ангиотензин-рецептор неприлизинов инхибитор (ARNI) (I B-R), към терапията с бета-блокер и, при избрани болни - алдостеронов антагонист, с цел редукция на заболеваемостта и смъртността.

ACEi намаляват заболеваемостта и смъртността при всички случаи с предшестващи или настоящи симптоми на СН и понижена систолна функция на ЛК. Въпреки че ARNI превъзхожда ACEi при HFrEF, болните, при които ARNI не е показан, трябва да продължат терапията с ACEi (или ARB, при непоносимост към ACEi).

ARNI са нов терапевтичен клас медикаменти, действащи върху РААС и неутралната ендопептидазна система. Първият и единствен представител на тази група е LCZ696 (Entresto, Novartis), който е молекула, комбинираща свойствата на valsartan и sacubitril (неприлизинов инхибитор) в едно вещество.

Чрез потискане на неприлизина, разграждането на натриуретичните пептиди, на брадикинина и на други пептиди се забавя. Високите циркулиращи нива на А-тип натриуретичен пептид (ANP) и B-тип натриуретичен пептид (BNP) упражняват физиологични ефекти чрез свързване с NP-рецепторите и чрез усилена деградация на cGMP, като по този начин увеличават диурезата, натриурезата и миокардната релаксация и оказват анти-ремоделиращо действие.

ANP и BNP инхибират също така секрецията на ренин и алдостерон. Селективната блокада на ангиотензин 1 (AT1)-рецепторите намалява вазоконстрикцията, ретенцията на натрий и вода и миокардната хипертрофия.

В проучването PARADIGM-HF* беше демонстрирано превъзходството на sacubitril/valsartan пред enalapril, със съществено редуциране на честотата на хоспитализациите по повод на СН, сърдечносъдовата и общата смъртност.

На базата на тези резултати ARNI се препоръчва да замени ACEi или ARB за по-нататъшно намаление на заболеваемостта и смъртността при пациенти с хронична симптомна HFrEF (II или III функционален клас - ФК по NYHA) (I B-R).

Комбинираното приложение на sacubritil/valsartan и ACEi e противопоказано, както и инициирането на ARNI в рамките на 36 часа от спирането на ACEi, поради риска за развитие на ангиоедем. При анамнеза за ангиоедем, ARNI не бива да се прилага.

Медикаментозна терапия - инхибитор на If-каналите

Ivabradine забавя сърдечната честота чрез потискане на If-канала в синусовия възел и поради тази причина трябва да се използва само при пациенти, които са в синусов ритъм.

Ivabradine може да е от полза за понижаване на риска за хоспитализация по повод на СН при симптоматични пациенти (NYHA II-III ФК) със стабилна хронична HFrEF и ФИ на ЛК /=70 уд/мин въпреки оптималната терапия, включително лечението с базирана на доказателства (или максимално толерираната) доза бета-блокер (IIa B-R).

Придружаващи заболявания - анемия

При болните със СН II-III ФК по NYHA и железен дефицит (феритин <100 ng/ml или между 100 и 300 ng/ml при трансферинова сатурация <20%) може да се проведе интравенозно субституиране с желязо за подобряване на функционалното състояние и качеството на живот (IIb B-R).

Придружаващи заболявания - сънна апнея

При пациентите със СН II-IV ФК по NYHA и съмнение за нарушено дишане по време на сън или прекомерна дневна сънливост е уместно провеждане на изследване на дишането по време на сън (IIa C-LD).

Нарушенията на съня са чести на фона на СН - при повече от 60% от случаите се установява централна или обструктивна сънна апнея. Разграничаването между тези две състояния е от съществено значение, поради различията в отговора на терапия: адаптивната серво-вентилация причинява вреда при болните със СН и централна апнея, и е противопоказана.

При хората с обструктивна сънна апнея и сърдечносъдово заболяване, прилагането на продължително позитивно налягане в дихателните пътища (СРАР) може да е от полза за подобряване на качеството на съня и намаляване на дневната сънливост (IIb B-R).

Съществуват доказателства, че използването на СРАР при пациенти със сънна апнея и предсърдно мъждене, намалява вероятността за прогресия към по-перманентни форми на аритмията.

* Използвани съкращения:

ACC - American College of Cardiology

AHA - American Heart Association

HFSA - Heart Failure Society of America

PARADIGM-HF - Prospective Comparison of ARNI (Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor) with ACEI (Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor) to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure Trial

** Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В-R - данни от едно или повече рандомизирани клинични проучвания с умерена сила на доказателствата или мета-анализ на подобни проучвания

Ниво В-NR - данни от едно или повече нерандомизирани клинични проучвания с добър дизайн и провеждане и умерена сила на доказателствата, обсервационни проучвания или регистри

Ниво С-LD - рандомизирани или нерандомизирани обсервацинни проучвания или регистри с лимитации в дизайна или провеждането, или мета-анализи на такива проучвания

Ниво С-EO - мнения на експерти, базирани на клиничен опит

Използван източник:

1. Yancy C., Jessup M., Bozkurt B. et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017; CIR.0000000000000509; Originally published April 28, 2017 http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/04/26/CIR.0000000000000509