Хирургично отстраняване на голяма ретростернална струма



01/06/2017

Д-р Димитър Симов2, д-р Петър Узов1, проф. д-р Владимир Данов, д.м.1, 2, 3, 4

1. Клиника по кардиохирургия МБАЛ Сърце и мозък - Плевен

2. Клиника по кардиохирургия УМБАЛ Св. Анна - София

3. Медицински университет - Плевен

4. Русенски унивеситет Ангел Кънчев - Русе

Ретростерналната гуша (струма) е разрастване на щитовидната жлеза от долната част на шията, спускаща се зад гръдната кост в медиастинума.

Ретростерналната (субстерналната или интраторакалната) гуша е описана за първи път от Халер през 1749 година (1). Едно от приетите определения за това състояние е хиперплазия на щитовидната жлеза с повече от 50% от нейната маса, разположена в гръдния кош - дефиниция на Катлик (2).

Честотата на ретростерналната гуша, наблюдавана в общата популация при скринингови рентгенографии на гръдния кош, е 0.02-0.5%. Този вид патология е причина за 5% от всички торакотомии, провеждани за отстраняване на медиастинални тумори.

Хирургията е лечението на избор за ретростернална гуша, като първата успешна оперативна интервенция е осъществена от Клайн през 1820 година. Обичайният достъп е трансцервикаленен, но той е неприложим при големи тумори в медиастинума.

Когато ретростерналната гуша обхваща аортната дъга, горната вена кава и задния медиастинум, предпочитаният достъп е стернотомия, или латерална торакотомия. В някои случаи, при масивно прорастване около интраторакалните съдове или засягане на трахеята, се налага използването на екстракорпорално кръвообращение (ЕКК).

Клиничен случай

Представяме случай на 58-годишна жена (ръст 155 см, тегло 92 кг) в увредено общо състояние, с оплаквания от тежък задух и уморяемост при обичайни физически натоварвания.

С данни за преживян остър миокарден инфаркт (ОМИ) през 2014, третиран с перкутанна интеревенция (PCI); хроничен тиреоидит с преходна тиреотоксикоза и белодробен емфизем.

При проведения клиничен преглед се установи шиен венозен застой и данни за синдром на горна вена кава. Сърдечна дейност - ритмична, с честота 70 удара/мин., артериално налягане 140/80 mmHg. Без патологични находки в другите органи и системи.

При проведената селективна коронарна артериография (СКАГ) не се установи коронарна патология. Чрез трансторакална ехокардиография (ТТЕ) не се диагностицираха клапни патологии при съхранена фракция на изтласкване (ФИ) от 63% по Симпсън.

Компютърната томография (КТ) с контрастно вещество показа ретростернално разположение на значително уголемения ляв лоб на щитовидната жлеза.

Туморната находка е с размери 103/57 mm, с изразени множествени нодули и паренхимни вкалцявания. Същата се проследява в горния медиастинум с изразен мас ефект и дясностранна девиация на трахеята, която е умерено стенотично компримирана от туморния процес. Епиаортните съдове са дислоцирани, но със запазен кръвоток. Горната празна вена е значително притисната.

Поради значителното прорастване около големите кръвоносни съдове, както и данните за девиация и компресия на трахеята, бе планирана оперативна интервенция под обща анестезия, с използване на ЕКК и достъп - срединна тотална стернотомия.

Инраоперативно се визуализира голяма туморна формация, разположена в медиастинума между трахея, трункус брахоцефаликус, горна повърхност на артерия пулмоналис и горната повърхност на горна празна вена.

Туморът беше “in toto“ по остър и тъп начин отстранен. Наложи се пластика на горна празна вена, поради плътното прирастване на туморната капсула към венозната стена. Макроскопски, формацията бе с типичен вид - капсулирана с размери 110/52 mm и тегло 480 g., налобена с плътно-еластична консистенция, осеяна с кистозни формации.

Хистологичното изследване показа нодозна колоидна смесена струма с кистозни промени, фокални прояви на хормонална активност, изразена фиброза с калцификати, фокално кръвоизливи, сидерофаги, холестеролови грануломи и перифокални хронични възпалителни инфилтрати.

Следоперативният период протече гладко с еднодневен престой в отделение за интензивно лечение и екстубация на 18-и постоперативен час. През следващите дни не бяха наблюдавани отклонения във виталните и лабораторните показатели и пациенктата бе дехоспитализирана на 8-и постоперативен ден.

Обсъждане

Ретростерналната гуша се класифицира като първична или вторична (първичната е само около 1% от случаите). Вторичната произлиза от низходящото разширение на жлезата по равнините на цервикалната и медиастиналната фасция (3).

Хирургията е лечение на избор за ретростернална гуша с или без клинични симптоми. Въпреки че някои автори посочват, че достъпът чрез стернотомия/торакотомия крие по-висок риск от усложнения (4), в случаите в които туморната маса засяга съдови структури или прораства към задния медиастинум, тази техника дава по-добри резултати.

Необходимостта от стернотомия или торакотомия, според публикации, варира между 0 и 29% (5). Според Machado и сътр. (6), критериите за използване на стернотомия са:

- големи размери

- кръвоснабдяване, изхождащо от гръдния кош

- разположение в медиастинума, със значима дислокация на структури

- венозна стаза поради притискане - самостоятелен рисков фактор за тежка хеморагия (3)

В литературата има данни, че EKK улеснява интубацията и намалява рисковете в случаите на плътно прирастване, компримиране на лумена и девиация на трахеята. Понижава се и вероятността за последващи респираторни усложнения (7).

Заключение

В представения от нас случай не се наблюдаваха усложнения, а екстензивното отпрепариране около трункуса на пулмоналната артерияq както и пластиката на горната празна вена, биха били невъзможни без използване на ЕКК и осигуряване на добра експозиция чрез достъп през гръдната кост.

Използвана литература:

1. Goncalves J., Kowlski L. Surgical complications after thyroid surgery performed in a cancer hospital. Otolaryngol. Head. Neck Surg. 2005; 132: 490-494

2. Agha A., Glockzin G., Ghali N. et al. Surgical treatment of substernal goiter: an analysis of 59 patients. Surg. Today 2008; 38 (6):505-511 http://dx.doi.org/10.1007/s00595-007-3659-5

3. Das Neves M., Rosano M., Hojaij F. et al. A critical analysis of 33 patients with substernal goiter surgically treated by neck incision Braz. J. Otorhinolaryngol. 2009, 75 (2):172-176 http://ac.els-cdn.com/S1808869415307746

4. Erbil Y., Bozbora A., Barbaros U. et al. Surgical management of substernal goiters: clinical experience of 170 cases. Surg. Today 2004, 34 (9):732-736

5. B. Singh, Lucente F., Shaha A. Substernal goiter; a clinical review Am. J. Otolaryngol., 15 (1994), 409-416

6. Machado N., Grant C., Sharma A. et al. Large posterior mediastinal retrosternal goiter managed by a transcervical and lateral thoracotomy approach. Gen. Thorac. Cardiovasc Surg. 2011; 59:507-511 http://link.springer.com/article

7. Tempe D., Arya R., Dubey S. et al. Mediastinal mass resection: femorofemoral cardiopulmonary bypass before induction of anesthesia in the management of airway obstruction. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001;15:233-236