Актуализирани препоръки на GOLD за лечение на ХОББ



01/06/2017

Представяме ви обобщение на актуализираните през тази година препоръки за диагностика, лечение и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)* на Глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) (1).

Определение и патогенеза

ХОББ* е често срещано, предотвратимо и лечимо заболяване, което се характеризира с персистиращи респираторни симптоми и ограничение на въздушния поток, дължащи се на увреждане на дихателните пътища и/или на алвеолите, обикновено причинени от значителна експозиция на вредни частици или газове.

Хроничното ограничение на въздушния поток е в резултат на комбинация от увреждане на малките дихателните пътища (обструктивен бронхиолит) и паренхимна деструкция (емфизем), като тези патологични процеси са проявени различно при отделните пациенти.

Хроничното възпаление причинява структурни промени, стесняване на малките дихателни пътища и унищожаване на белодробния паренхим. Загубата на малки дихателни пътища може да допринесе за характерните за заболяването ограничаване на въздушния поток и мукоцилиарна дисфункция.

Хроничните респираторни симптоми може да предшестват ограничението на въздушния поток. Те може да са налични и при хора с нормални спирометрични показатели, а значителен брой пушачи без ограничение на въздушния поток имат структурни белези за белодробно заболяване, проявено с емфизем, задебеляване на дихателните пътища и задържане на газове (gas trapping).

Фактори за развитието и прогресията на ХОББ

Въпреки че тютюнопушенето е най-добре проучения рисков фактор за ХОББ, епидемиологичните изследвания показват, че непушачите могат също да развият хронично ограничение на въздушния поток.

Все пак, в сравнение с пушачите с ХОББ, пациентите които никога не са пушили имат по-малко симптоми, по-леко заболяване, по-слабо изразено системно възпаление и нямат повишен риск за рак на белите дробове.

Различни процеси по време на бременността, раждането и експозицията в детството и юношеството също засягат развитието на белите дробове. Намалената максимално достигната белодробна функция (измерена чрез спирометрия) може да идентифицира хората с повишен риск за ХОББ.

Смята се че факторите в ранния живот (childhood disadvantage factors) са също толкова важни, колкото сериозното тютюнопушене за предсказване на белодробната функция в по-късните етапи от живота.

Изследване на три различни лонгитудинални кохорти показа, че приблизително 50% от пациентите са развили ХОББ поради ускорен спад на форсирания експираторен обем за 1 секунда (FEV1), а останалите 50% - в резултат на абнормни растеж и развитие на белите дробове.

Пушачите са с по-голяма честота на респираторни симптоми и увреждане на белодробната функция, по-голям годишен спад на FEV1 и по-голяма смъртност от ХОББ в сравнение с непушачите. Другите видове тютюн (лули, пури, водни лули) и марихуаната също са рискови фактори за ХОББ.

Пасивното излагане на цигарен дим (тютюнев дим в околната среда - environmental tobacco smoke - ETS), може също да допринесе за появата на респираторни симптоми и ХОББ чрез увеличаване на общото натоварване на белите дробове с вдишвани частици и газове. Тютюнопушенето по време на бременност е риск за плода, тъй като засяга вътреутробните растеж и развитие на белите дробове и имунната система.

Други важни рискови фактори за развитие на ХОББ могат да бъдат: професионални експозиции (органични и неорганични прахове, химични вещества и дим), фактори от вътрешната среда (indoor air pollution), бронхиална астма, хиперреактивност на дихателните пътища, анамнеза за тежка респираторна инфекция в детска възраст.

Диагноза и първоначална оценка

ХОББ трябва да се има предвид при всеки пациент с диспнея, хронична кашлица или продукция на спутум и/или анамнеза за експозиция на рискови фактори.

За поставяне на диагнозата е необходимо провеждане на спирометрия, като постбронходилататорно съотношение FEV1/форсиран витален капацитет (FVC) <0.70 потвърждава наличието на постоянно ограничение на въздушния поток и идентифицира ХОББ при пациенти със съответните симптоми и предразполагащи рискови фактори.

Спирометрията е най-възпроизводимия и обективен метод за измерване на ограничаването на въздушния поток, като постбронходилататорното фиксирано съотношение на FEV1/FVC <0.70 е спирометричен критерий за бронхиална обструкция.

Това обаче може да доведе до по-честа диагноза ХОББ при по-възрастни и по-рядка при по-млади (<45 години), особено при леко заболяване, в сравнение с използването като критерий на долната граница на нормата (lower limit of normal - LLN) за FEV1/FVC.

Употребата на LLN като диагностичен критерий за спирометрична обструкция има няколко ограничения:

- Стойностите на LLN са зависими от избора на референтни уравнения, които използват постбронходилататорния FEV1

- Няма лонгитудинални изследвания, валидиращи използването на LLN

- Липсват проучвания за използването на LLN в популации, в които пушенето не е основната причина за ХОББ

Нормалната спирометрия може да бъде определена чрез новия подход на Глобалната белодробна инициатива (Global Lung Initiative - GLI). С помощта на GLI уравнения са изчислени z-скоровете** за FEV1, FVC и FEV1/FVC и са сравнени с фиксираното съотношение.

Резултатите показват, че сред възрастните с GLI-дефинирана нормална спирометрия, използването на фиксирано съотношение може неправилно да определи тези индивиди като такива с респираторно увреждане.

Рискът за неправилно диагностициране и свръхлечение при използване на фиксираното съотношение като диагностичен критерий е ограничен, тъй като спирометрията е само един от параметрите, използвани за поставяне на диагноза ХОББ. GOLD препоръчва фиксираното съотношение пред LLN, поради простотата и възпроизводимостта на изследването.

Оценяването на степента на обратимост на ограничаването на въздушния поток (измерване на FEV1 преди и след приложение на бронходилататор или кортикостероиди) при вземане на терапевтични решения не се препоръчва, тъй като не подпомага диагностицирането на ХОББ, разграничаването между ХОББ и бронхиална астма и не определя дългосрочния отговор на лечението.

Скрининговата спирометрия не е показана при асимптоматични индивиди без експозиция на тютюн или други вредни стимули. Въпреки това, при наличие на симптоми и/или рискови фактори (>20 пакетогодини или рецидивиращи инфекции), позитивната диагностика за ХОББ е относително висока и трябва да се обмисли спирометрия.

Целите на оценката на ХОББ за насочване на терапията са: определяне нивото на ограничение на въздушния поток; определяне на въздействието му върху здравния статус на пациента; идентифициране на риска за бъдещи събития (изостряне на симптомите на заболяването - екзацербации, хоспитализации или смърт).

За постигането на тези цели, оценката на ХОББ трябва да включва поотделно следните аспекти на заболяването:

- Наличие и тежест на спирометричните отклонения

- Настоящ характер и сила на симптомите

- Анамнеза за бъдещ риск от екзацербации

- Наличие на придружаващи заболявания

Оценка на симптомите. ХОББ е била разглеждана преди като заболяване, характеризиращо се в най-голяма степен от задуха, поради което методи като въпросникът Modified British Medical Research Council (mMRC) са се считали за подходящи за оценка на симптомите.

Вече е известно, че ХОББ оказва влияние върху пациентите чрез много други фактори и механизми, поради което се препоръчва цялостна оценка на симптомите. Подробните въпросници за здравословно състояние, специфични за болестта, включват Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) и St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). По-подходящи и често използвани в клиничната практика са по-кратките тестове като COPD Assessment Test (CAT).

Избор на прагове. Резултати от SGRQ /=25 са много редки при здрави хора. Еквивалентната гранична точка за CAT е 10. Праг mMRC >/=2 се използва за разграничаване на “по-малко задух” от “повече задух”.

Оценка на риска за екзацербация. Най-добрият предиктор за чести екзацербации (дефинирани като >/=2 екзацербации годишно) е анамнеза за по-рано лекувани събития. Хоспитализацията за изостряне на ХОББ е лош прогностичен критерий и показател за повишен риск за смърт.

Кръвна еозинофилия. Post-hoc анализът на две клинични проучвания при пациенти с ХОББ с анамнеза за изостряне показва, че по-високият брой на еозинофили в кръвта може да е предиктор за повишена честота на екзацербации при пациенти, лекувани с дългодействащи бета2-агонисти (LABA) (без инхалаторен кортикостероид, ICS). Допълнително, терапевтичният ефект на ICS/LABA спрямо LABA при екзацербации е по-голям при пациентите с по-висок брой на еозинофилите в кръвта.

Тези данни показват, че броят на еозинофилите в кръвта е биомаркер на риска за екзацербация при пациенти с анамнеза за изостряния и може да предвиди ефекта на ICS върху превенцията на екзацербацията, но са необходими проспективни проучвания за валидиране на броя на еозинофилите в кръвта, свързани с ефекта на ICS, определяне на прага на еозинофилите, прогнозиращи риска за изостряне и граничните им стойности, които биха могли да се използват в клиничната практика.

Ревизирана комбинирана оценка на ХОББ

Въведеният от GOLD 2011 инструмент за оценка „ABCD” е сериозен напредък и заменя простата спирометрична система за класификация от по-ранните GOLD доклади, тъй като включва съобщаваните от пациентите резултати и подчертава значението на превенцията на екзацербациите за лечението на ХОББ.

Въпреки това, тя има някои важни ограничения - системата ABCD не е достатъчно добра за прогнозиране на смъртността или други важни здравни резултати. Нещо повече, резултатите от група “D” се определят от два параметъра - белодробна функция и/или анамнеза за изостряне, което може да доведе до объркване.

В резултат на това, в доклада GOLD 2017 оценката е така усъвършенствана, че разделя спирометричните категории от групите “ABCD”, които с терапевтична цел се базират изключително на симптомите на пациентите и анамнезата им за екзацербации (остро влошаване на симптомите).

Въпреки това, спирометрията, в съчетание със симптомите на пациентите и анамнезата им за изостряне, остава много важна за диагнозата, прогнозата и преценката за други терапевтични подходи, особено нефармакологичните стратегии.

Според ревизираната схема за оценка, на пациентите трябва да бъде проведена спирометрия за определяне на тежестта на ограничаването на въздушния поток (спирометричен клас) и да бъде направена оценка или на диспнеята с mMRC, или на симптомите с CAT. Трябва да бъде отчетена също и анамнезата за екзацербации (включително предишни хоспитализации).

Номерът показва тежестта на ограничението на въздушния поток (спирометрични класове 1 до 4), докато буквите (групи А до D) предоставят информация за тежестта на симптомите и риска за изостряне.

FEV1 е много важен параметър на популационно ниво за прогнозиране на важни клинични резултати като смъртност и хоспитализации или вземане на решение за нефармакологични терапии като намаляване на обема на белите дробове или трансплантация. Въпреки това, на индивидуално ниво, FEV1 не може да се използва самостоятелно за определяне на всички терапевтични възможности.

Освен това, при някои обстоятелства, като например по време на хоспитализация или в условия на спешност, възможността за оценка на пациентите въз основа на симптомите и анамнезата за екзацербации, независимо от спирометричните показатели, позволява на клиницистите да започнат лечение на базата на ревизираната ABCD схема.

Други важни фактори, които трябва да се имат предвид при комплексната оценка на пациентите с ХОББ са:

- Съпътстващи хронични заболявания, които се срещат често при пациентите с ХОББ и трябва да бъдат лекувани, тъй като могат самостоятелно да повлияят на смъртността и хоспитализациите

- Алфа-1 антитрипсинов дефицит - Световната здравна организация препоръчва всички пациенти с диагноза ХОББ да бъдат изследвани веднъж за дефицит на алфа-1 антитрипсин, като ниската концентрация (<20% от нормата) предполага хомозиготен дефицит

- Допълнителни изследвания при съмнение за друго съпътстващо заболяване, допринасящо за респираторните симптоми или когато пациентите не отговарят на лечението - образна диагностика (рентгенография, компютърна томография на гръден кош), оценка на белодробните обеми и/или дифузионен капацитет, оксиметрия и артериални кръвни газове и оценка на физическата активност

- Композитни скорове - BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise - индекс на телесна маса, обструкция, диспнея и физически усилия)

- Диференциални диагнози - основно припокриване на астма-ХОББ (Asthma-COPD Overlap - ACO)

Профилактика и поддържаща терапия

Преустановяването на тютюнопушенето е от ключово значение и влияе върху естествения ход на ХОББ. Фармакотерапията (cytisine, varenicline, bupropion, nortriptyline), никотиновата заместителна терапия и програмите за помощ при отказване увеличават продължителността на отказа от тютюнопушенето в дългосрочен план. Не са доказани ефективността и безопасността на електронните цигари за спиране на тютюнопушенето.

Противогрипната и антипневмококовата ваксинации намаляват честотата на инфекциите на долните дихателни пътища, тежестта, смъртността, риска за исхемична болест на сърцето и общия брой на бактериалните екзацербации. Антипневмококовите ваксини PCV13 и PPSV23 се препоръчват за всички пациенти на възраст >/=65 години.

Фармакотерапия на стабилна ХОББ

Фармакотерапията на ХОББ намалява симптомите, честотата и тежестта на изострянията и подобрява толерантността към физически усилия и здравния статус. Все още няма лекарства, които променят дългосрочния спад в белодробната функция. Изборът във всеки клас зависи от наличието и разходите за медикаментите и от благоприятния клиничен отговор, балансиран спрямо страничните ефекти.

Всеки режим на лечение трябва да бъде индивидуализиран, тъй като връзката между тежестта на симптомите, ограничаването на въздушния поток и тежестта на екзацербациите варират между отделните пациенти.

Бронходилататори. Увеличават FEV1, намаляват динамичната хиперинфлация в покой и по време на физическо усилие и подобряват представянето. Обикновено се прилагат редовно за предотвратяване или намаляване на симптомите, като токсичността им е дозозависима.

- Бета2-агонисти - бързодействащи (SABA) и дългодействащи (LABA)

- Антимускаринови лекарства. Дългодействащите мускаринови антагонисти (LAMA) подобряват симптомите и здравния статус, ефективността на белодробната рехабилитация и намаляват екзацербациите и свързаните с тях хоспитализации. Клиничните проучвания показват по-голям ефект върху честотата на екзацербациите за LAMA (tiotropium) спрямо лечението с LABA.

При пациентите с ХОББ, на редовно лечение с бързодействащия мускаринов антагонист ipratropium bromide, се съобщава неочаквано малко увеличение на сърдечносъдовите инциденти.

По-голямо проучване обаче, не съобщава за разлика в смъртността, сърдечносъдовата заболеваемост или честотата на екзацербациите при използване на tiotropium в сух прахов инхалатор (DPI) в сравнение с този, доставен с Respimat инхалатор (тип фина мъгла - soft mist).

- Метилксантини. Theo-phylline има скромен бронходилататорен ефект при стабилна ХОББ, като подобрява FEV1 и задуха, когато се добави към salmeterol. Има ограничени и противоречиви доказателства относно ефекта на ниска доза теофилин върху честотата на екзацербациите.Токсичността е дозозависима, което е проблем, тъй като повечето от ползите се появяват при почти токсични дози.

- Комбинирана бронходилататорна терапия. Комбинирането на бронходилататори с различни механизми и продължителност на действие може да повиши степента на бронходилатацията с по-малък риск за странични ефекти в сравнение с увеличаване на дозата на бронходилататора.

Тези комбинации подобряват белодробната функция в сравнение с плацебо и имат по-голямо въздействие върху докладваните от пациентите резултати в сравнение с монотерапиите. LABA/LAMA подобряват симптомите и здравословното състояние на пациентите с ХОББ, по-ефективни са от монотерапията с дългодействащи бронходилататори за предотвратяване на екзацербации и намаляват изострянията в по-голяма степен в сравнение с комбинацията ICS/LABA.

Противовъзпалителни средства. Екзацербациите са основната клинично значима крайна точка, използвана за оценка на ефикасността на противовъзпалителните лекарства.

- Инхалаторни кортикостероиди. При пациенти с умерена до много тежка ХОББ и екзацербации, комбинацията от ICS и LABA е по-ефективна от всеки от компонентите поотделно за подобряване на белодробната функция, здравния статус и намаляване на изострянията. Въпреки това, преживяемостта не се повлиява от комбинираната терапия.

При ICS се наблюдава по-голяма честота на орална кандидоза, дрезгав глас и пневмония. Пациентите с по-висок риск от пневмония включват настоящите пушачи, възраст >55 години, анамнеза за предходни изостряния или пневмония, индекс на телесна маса (BMI) <25 kg/m2, лош MRC скор за диспнея и/или тежка обструкция.

Резултатите от рандомизираните проучвания (RCT) варират по отношение на риска за намалена костна плътност и фрактури. Обсервационните изследвания предполагат, че лечението с ICS може да бъде свързано с повишен риск за диабет/влошен контрол на диабет, катаракта и микобактериална инфекция, включително туберкулоза.

- Спиране на ICS. Липсват еднозначни резултати по отношение на последствията от оттеглянето им върху белодробната функция и изострянето/влошаването на симптомите.

- Тройна инхалаторна терапия. Комбинацията от LABA/LAMA/ICS може да подобри белодробната функция и съобщаваните от пациентите резултати и да намали риска за екзацербация. Все пак, едно RCT не успя да докаже полза от добавянето на ICS към LABA плюс LAMA за намаляване на изострянията. Необходими са повече данни за сравняване на ползите от тройната терапия (LABA/LAMA/ICS) с LABA/LAMA.

- Перорални кортикостероиди. Не влизат в съображение за хронично лечение на ХОББ, поради липса на полза и висока честота на системните усложнения.

- Инхибитори на фосфодиестераза тип 4 (PDE4). Roflumilast намалява умерените и тежки екзацербации, лекувани със системни кортикостероиди при пациенти с хроничен бронхит, тежка до много тежка ХОББ и анамнеза за екзацербации.

Инхибиторите на PDE4, обаче имат повече нежелани ефекти от инхалаторните лекарства за ХОББ, най-чести от които са диария, гадене, намален апетит, загуба на тегло, болки в корема, нарушения на съня и главоболие.

Roflumilast трябва да се избягва при пациенти с поднормено тегло и да се използва с повишено внимание при пациенти с депресия.

- Антибиотици. Azithromycin (250 mg/ден или 500 mg три пъти седмично) или erythromycin (500 mg два пъти дневно) в продължение на една година намаляват риска за изостряния при предразположени към екзацербации пациенти.

Употребата на азитромицин показва намалена честота на изостряне само при бивши пушачи и се свързва с повишена честота на бактериална резистентност и нарушен слух.

Пулсовата терапия с moxifloxacin при пациенти с хроничен бронхит и чести екзацербации не намалява честотата на изострянията.

- Муколитични (мукокинетици, мукорегулатори) и антиоксидантни средства (N-acetylcysteine, carbocysteine). Редовното им приложение може да намали екзацербациите и леко да подобри здравния статус при пациентите, които не прилагат ICS.

- Други лекарства с противовъзпалителен потенциал. Липсват достатъчно доказателства за ползите от приложението на имуномодулатори, nedocromil, левкотриен модифициращи медикаменти, anti-TNF-alpha антителата (infliximab), simvastatin, vitamin D.

- Алфа-1 антитрипсинова терапия. Обсервационните изследвания показват намаляване на спирометричната прогресия при пациенти с алфа-1 антитрипсинова недостатъчност, лекувани с амплификационна терапия спрямо нелекуваните пациенти. Проучванията, използващи чувствителни параметри на прогресията на емфизема, определени чрез компютърна томография (КТ), показват доказателства за ефекта върху запазването на белодробната тъкан в сравнение с плацебо

- Вазодилататори. Наличните изследвания показват влошаване на газообмена и само малко подобряване на физическия капацитет или здравния статус при пациенти с ХОББ

Допълнителните терапевтични стратегии включват следните по-важни аспекти:

- Белодробната рехабилитация подобрява симптомите, качеството на живот и физическото и емоционално участие във всекидневните дейности

- При пациенти с тежка хронична хипоксемия в покой, дългосрочната кислородна терапия подобрява преживяемостта

- При пациенти със стабилна ХОББ и умерена десатурация в покой или предизвикана от физически усилия, дългосрочното лечение с кислород не трябва да се предписва рутинно, все пак трябва да влязат в съображение индивидуалните фактори на пациента

- При пациенти с тежка хронична хиперкапнея и анамнеза за хоспитализация за остра дихателна недостатъчност, дългосрочната неинвазивна вентилация може да намали смъртността и да профилактира рехоспитализациите

- При избрани пациенти с напреднал емфизем, рефрактерен на оптималното лечение, хирургичното или бронхоскопско интервенционално лечение може да бъде от полза

- Палиативните подходи са ефективни за контролиране на симптомите при напреднала ХОББ

Алгоритми за фармакологично лечение

В настоящия документ е предложен модел за иницииране, с последващо увеличаване и/или намаляване, на фармакотерапията, според индивидуализираната оценка на симптомите и риска за екзацербации, за разлика от предходния доклад на GOLD, който съдържа препоръки само за първоначална терапия.

Група А. На всички пациенти от група А трябва да се предложи бронходилататор, за да се намали задухът - бързо- или дългодействащ бронходилататор въз основа на индивидуалните предпочитания. При докладване на симптоматична полза, бронходилататорът трябва да бъде продължен.

Група Б. Първоначалната терапия трябва да бъде с дългодействащи бронходилататори, които превъзхождат приеманите интермитентно бързодействащи. Няма доказателства, които да препоръчват един клас дългодействащи бронходилататори пред друг за облекчаване на симптомите, като изборът зависи от индивидуалния отговор на пациента.

При болните с персистиращ задух на фона на монотерапия се препоръчва използването на два бронходилататора. За пациентите с тежък задух може да се обмисли също начална терапия с два бронходилататора.

Група С. Първоначалната терапия трябва да бъде един дългодействащ бронходилататор. В две директни сравнителни проучвания, LAMA превъзхожда LABA по отношение на изострянията, поради което се препоръчва да се започне с LAMA в тази група.

При пациентите с персистиращи екзацербации може да е от полза добавянето на втори дългодействащ бронходилататор (LABA/LAMA) или комбинация от дългодействащ бета2-агонист и ICS (LABA/ICS). Тъй като ICS увеличават риска за пневмония, първият терапевтичен избор трябва да е LABA/LAMA.

Група D. Препоръчва се стартиране с комбинация LABA/LAMA, тъй като:

- В проучванията, в които първичната крайна точка са докладваните от пациентите резултати, LABA/LAMA показват по-добри резултати в сравнение с приложението на един бронходилататор

- Комбинацията LABA/LAMA е по-добра от LABA/ICS за профилактика на изострянията и подобряване на другите докладвани от пациентите резултати

- Пациентите в тази група са с по-висок риск за пневмония при приемане на ICS

В резултат на това, ако първоначално е избран само един бронходилататор, се предпочита LAMA. LABA/ICS също могат да бъдат първи избор за начална терапия при някои пациенти с анамнеза и/или симптоми, предполагащи ACO и/или висок брой на еозинофилите в кръвта.

При пациентите с допълнително влошаване на симптомите на фона на лечение с LABA/LAMA, се предлагат два алтернативни подхода:

- Преминаване към LABA/LAMA/ICS

- Превключване към LABA/ICS. Ако терапията с LABA/ICS не повлияе положително екзацербациите/симптомите, може да се добави LAMA.

Ако пациентите, лекувани с LABA/LAMA/ICS, все още имат екзацербации, следните варианти може да влязат в съображение:

- Добавяне на roflumilast. Може да се има предвид при пациенти с FEV1 <50% от предвидения и хроничен бронхит, особено ако са имали поне една хоспитализация за изостряне през предходната година

- Добавяне на макролид при бивши пушачи, като трябва се има предвид възможността за развитие на резистентност

- Спиране на ICS. Тази препоръка се поддържа от данни, които показват повишен риск за нежелани реакции (включително пневмония) и липса на значителна вреда от преустановяването на ICS.

Лечение на екзацербациите

Повлияването на изострянията*** е от важно значение за лечението на ХОББ, тъй като те оказват негативно влияние върху здравния статус, честотата на хоспитализации и рехоспитализации, както и прогресията на заболяването.

Екзацербациите се провокират главно от респираторни вирусни инфекции, въпреки че бактериалните инфекции и факторите на околната среда също могат да ги инициират и/или влошат. Симптомите на изостряне обикновено траят 7-10 дни, но някои събития може да продължат и по-дълго.

Пациентите с ХОББ, предразположени към чести екзацербации (>/=2 екзацербации годишно), имат по-лошо здравословно състояние и заболеваемост от пациентите с по-рядко изостряне.

Други фактори, свързани с повишен риск за остри екзацербации и/или по-тежки изостряния, включват увеличено съотношение на напречното сечение на белодробната артерия към аортата (>1), по-голям процент на емфизем или задебеляване на стените на дихателните пътища и наличието на хроничен бронхит.

Целите на лечението на екзацербациите са да се сведе до минимум отрицателното въздействие на настоящото изостряне и да се предотврати развитието на последващи събития.

В зависимост от тежестта на екзацербацията и/или тежестта на подлежащото заболяване, те могат да бъдат лекувани в амбулаторни или стационарни условия, като 80% се повлияват амбулаторно с бронходилататори, кортикостероиди и антибиотици.

Дългосрочната прогноза след хоспитализация за изостряне на ХОББ е лоша, като петгодишната смъртност е около 50%. Факторите, свързани с лоша прогноза включват напреднала възраст, нисък индекс на телесна маса, коморбидности, предишни хоспитализации за екзацербация, необходимост от дългосрочна кислородна терапия след дехоспитализация.

Допълнително, пациентите с повече и по-тежки респираторни симптоми, по-лошо качество на живот, по-увредена белодробна функция, по-нисък физически капацитет, по-ниска белодробна плътност и задебелени бронхиални стени са с повишен риск за смърт след остра екзацербация. (ЕП)

* Най-честите симптоми на ХОББ са диспнея, кашлица и/или продукция на спутум, като симптомите обикновено са недостатъчно докладвани от пациентите. Хроничното протичане на ХОББ се характеризира с епизоди на екзацербации, като повечето пациенти имат значителни хронични съпътстващи заболявания, които увеличават заболеваемостта и смъртността.

** Z-скорът е броят на стандартните отклонения от средните величини. Измерва това колко стандартни отклонения под или над средните за популацията представлява суровия скор. Известен е също като стандартен скор и може да бъде поставен на нормална крива на разпределение.

Z-скорът варира от -3 (които биха попаднали в най-лявата страна на нормалната крива на разпределение) до +3 стандартни отклонения (които биха попаднали в крайната дясна част на нормалната крива на разпределение).

*** Екзацербациите на ХОББ се характеризират с повишено възпаление на дихателните пътища, повишена продукция на слуз и значим gas trapping. Увеличената диспнея е основният симптом, а другите признаци включват: повишена пурулентност и обем на храчките, заедно с повишени кашлица и свирене в гърдите.

Тъй като коморбидността е често срещана при пациенти с ХОББ, изострянията трябва да бъдат различавани от остър коронарен синдром, влошаване на конгестивната сърдечна недостатъчност, белодробна емболия и пневмония.

Екзацербациите на ХОББ се разделят на:

- Леки (лекувани само с бързодействащи бронходилататори, SABD)

- Умерени (лекувани със SABD плюс антибиотици и/или орални кортикостероиди)

- Тежки (нужда от хоспитализация или посещение на спешно отделение). Тежките екзацербации могат да бъдат свързани с остра респираторна недостатъчност

За допълнителна информация:

В уебсайта на списание МД (www.spisaniemd.bg) можете да намерите повече от 100 статии, свързани с ХОББ и нейното лечение

Използван източник:

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017 http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd