Води ли дефицитът на витамин D до миалгия – неспецифична или статин-индуцирана?



01/04/2017

Около 1-2% от пациентите, които се лекуват с инхибитори на хидрокси-метил-глутарил-коензим-A (HMG-CoA) редуктазата (статини) за контрол на хиперлипидемия и превенция на сърдечносъдови заболявания имат оплаквания от мускулна болка. Миалгията или миозитът при тези случаи наподобяват оплакванията от болка, слабост, ригидност и тактилна чувствителност на мускулите при грипна инфекция.

Механизмът, чрез който статините могат да отключват симптомите на миалгия, не е напълно уточнен, но има някои факти, които показват, че витамин Д може да се намества в този процес.

Първо, дефицитът на витамин Д е свързан със симптоми на миалгия, които приличат на тези на статин-индуцираното мускулно нарушение (1, 2, 3). Поради това, не може да се отхвърли предположението, че може би статините повлияват обмяната на витамин Д, което води до допълнително понижаване на серумните нива на този витамин, независимо от другите причини за неговия недостиг.

Тъй като холестеролът в липопротеините с ниска плътност (LDL-С) е преносител на витамин Д, а статините понижават значително серумните нива LDL-С, то е възможно тези медикаменти да редуцират нивата на витамин Д чрез този механизъм.

От друга страна, както витамин Д, така и някои статини се метаболизират в черния дроб чрез цитохром P450 3A4 (CYP3A4) ензима. Това е вторият вероятен механизъм (конкурентна инхибиция), чрез който статините могат да водят до понижаване на серумните нива на витамин Д, особено при прием на високи дози от тези медикаменти.

Доказателствата в подкрепа на тези предположения са противоречиви.

Мeтa-aнализ на клинични проучвания установи повишени нива на витамин Д при пациентите на терапия със статини (4). Редица ретроспективни проучвания показват, че ниските нива на витамин Д (25-хидроксивитамин Д, 25-OH D) са свързани с по-висок риск за статин-индуцирана миалгия.

Проучване на Shantha и сътр. (5) демонстрира, че серумни нива на витамин Д от порядъка на най-ниския квартил са свързани с 1.21 пъти повишен риск за статин-индуцирана миалгия в сравнение с попадащите в най-високия квартил. В съответствие с тези данни, нива на витамин Д </=15 ng/ml могат да се използват като позитивен предиктор за развитието на миалгия при терапия със статини.

В крос-секционно изследване, лекуваните със статини пациенти с нива на витамин Д </=15 ng/ml са имали 1.9 пъти по-висока честота на миалгия в сравнение с участниците, които не са получавали подобна терапия. В групата на лекуваните със статини, обаче, пациентите с най-високи нива на витамин Д не са имали по-голяма честота на миалгия в сравнение с неполучавалите тези медикаменти (6).

Ретроспективен анализ показва, че най-висока честота на статин-индуцирана миалгия имат пациентите с нива на витамин Д </=10 ng/ml (7).

Мета-анализ на седем обсервационни проучвания установява, че нивата на витамин Д са значимо по-ниски при лекуваните със статин пациенти, които имат симптоми на миалгия в сравнение със случаи без миалгия, които също получават статин. Средната разлика между двете групи в нивата на витамин Д е около 9.4 ng/ml (2).

Не всички проучвания откриват, обаче, връзка между нивата на витамин Д и честотата на миалгия, особено при оценка на пациентите със симптоми на миалгия, при които е потвърдено, че са причинени от статини (8, 9).

Разминаването на данните може да се дължи на неспецифичния характер на мускулните симптоми. Така например, до 50% от докладваните от пациентите на терапия със статини симптоми на мускулна болка могат да нямат връзка с приема на тези медикаменти.

Освен това, ниските нива на витамин Д могат да допринасят за повишаване на честотата на симптомите на мускулна болка („неспецифична миалгия“), която - на фона на статинова терапия - да бъде класифицирана неправилно като „лекарствено-индуцирана миалгия“ (9).

Ретроспективен анализ показа, че коригирането на дефицита на витамин Д преди възобновяване на терапията със статини води до подобряване на поносимостта и комплайънса към терапията с тези медикаменти при пациенти, при които приемът на статини е бил преустановен преди това поради появата на симптоми на миалгия (10).

Мускулните оплаквания отзвучават при 90% от пациентите на терапия със статини и ниски изходни нива на витамин Д в хода на суплементацията с добавки, съдържащи витамин Д. За „ниски нива“ в тези проучвания са приети стойности <32 ng/ml (11, 12).

В заключение, измерването на серумното ниво на витамин Д и корекцията на ниските стойности могат да бъдат от полза преди назначаването, както и преди подновяването на терапията със статини при пациенти, които са имали оплаквания от миалгия при прием на тези медикаменти.

Използвани източници:

1. Minissian M., Agarwal M., Schufelt C. et al. Do women with statin-related myalgias have low vitamin D levels? BMC Res Notes. 2015:8:449-453 https://bmcresnotes.biomedcentral.com/

2. Michalska-Kasiczak M., Sahebkar A., Mikhailidis D. et al. Analysis of vitamin D levels in patients with and without statin-associated myalgia - a systematic review and meta-analysis of 7 studies with 2420 patients. Int J Cardiol. 2015;178:111-116 https://jhu.pure.elsevier.com/en/publications/analysis-of-vitamin-d-levels-in-patients-with-and-without-statin--3

3. Lee P., Greenfield J., Campbell L. Vitamin D insufficiency - a novel mechanism of statin-induced myalgia. Clin Endocrinol. 2009;71:154-156 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2265.2008.03448.x/abstract

4. Mazidi M., Rezaie P., Vatanparast H., Kengne A. Effect of statins on serum vitamin D concentrations: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Invest. 2017;47:93-101 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eci.12698/pdf

5. Shantha G., Ramos J., Thomas-Hemak L., Pancholy S. Association of vitamin D and incident statin induced myalgia - a retrospective cohort study. PLoS One. 2014;9:e88877 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3929495

6. Morioka T., Lee A., Bertisch S., Buettner C. Vitamin D status modifies the association between statin use and musculoskeletal pain: a population based study. Atherosclerosis. 2015;238:77-82 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4277894

7. Mergenhagen K., Ott M., Heckman K. et al. Low vitamin D as a risk factor for development of myalgia in patients taking high-dose simvastatin: a retrospective review. Clin Ther. 2014;36:770-777 http://www.clinicaltherapeutics.com/article/S0149-2918(14)00140-4/fulltext

8. Eisen A., Lev E., Iakobishvilli Z. et al. Low plasma vitamin D levels and muscle-related adverse effects in statin users. Isr Med Assoc J. 2014;16:42-45 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24575504

9. Taylor B., Lorson L., White C., Thompson P. Low vitamin D does not predict statin associated muscle symptoms but is associated with transient increases in muscle damage and pain. Atherosclerosis. 2017; 256: 100-104 www.atherosclerosis-journal.com/article/S0021-9150(16)31479-4/fulltext

10. Kang J., Nguyen Q., Mutka J., Le Q. Rechallenging statin therapy in veterans with statin-induced myopathy post vitamin D replenishment. J Pharm Pract. 2016 pii: 0897190016674407 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27798247

11. Ahmed W., Khan N., Glueck C. et al. Low serum 25(OH) vitamin D levels (<32 ng/ml) are associated with reversible myositis-myalgia in statin-treated patients. Transl Res. 2009;153:11-16 www.vitaminedelft.org/files/art/ahmed2009.pdf

12. Khayznikov M, Hemachrandra K, Pandit R, et al. Statin intolerance because of myalgia, myositis, myopathy, or myonecrosis can in most cases be safely resolved by vitamin D supplementation. N Am J Med Sci. 2015;7:86-93 www.researchgate.net/publication/274394648_Statin_Intolerance_Because_of_Myalgia_Myositis_Myopathy_or_Myonecrosis_Can_in_Most_Cases_be_Safely_Resolved_by_Vitamin_D_Supplementation