Терапия на екзацербациите на ХОББ

European Respiratory Society (ESR) и American Thoracic Society (ATS) публикуваха първите общи указания за лечение на екзацербациите на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), чиято цел е да се превърнат в стандарт за клиничната практика (1).

Новите препоръки са фокусирани върху приложението на перорални кортикостероиди и антибиотици при амбулаторно лечение, неинвазивна апаратна вентилация, домашни грижи и ранна рехабилитация на пациентите с екзацербация на ХОББ. Документът е базиран на обобщените данни от нови изследвания и мета-анализи*, и е изготвен от мултидисциплинарен екип от специалисти.

За разлика от предишни указания, които са насочени предимно върху болничното лечение на пациентите с тежка екзацербация на заболяването, настоящата ревизия е по-скоро ръководство за амбулаторно поведение в първичната здравна мрежа, тъй като голяма част от тези пациенти са лекувани на това ниво.

Хроничният и прогресивен ход на ХОББ често се съпровожда от „екзацербации”, които се дефинират като клинични епизоди на влошаване на дихателните симптоми (особено на диспнеята), кашлица и повишена експекторация с отделяне на гноевиден спутум. Тези епизоди имат негативен ефект върху качеството на живот, ускоряват прогресията на заболяването (загубата на дихателна функция) и водят до необходимост от хоспитализация.

Основни проблеми, обект на препоръките

1. Необходимо ли е приложението на перорални кортикостероиди (ПКС) при лечението на пациенти с леки екзацербации на ХОББ в амбулаторни условия?

- Предимства: ПКС подобряват белодробната функция при пациенти с екзацербации на ХОББ в амбулаторни условия.

- Недостатъци: В наличните клинични проучвания са установени редица нежелани странични ефекти, като гърчове, безсъние, наддаване на телесно тегло, депресивна симптоматика и хипергликемия. Към момента липсват данни за връзката между приложението ПКС и някои важни показатели за краен изход, като честота на хоспитализацията или смъртност.

- Препоръки: Приложението на ПКС за 9-14 дни в амбулаторни условия при екзацербации на ХОББ подобрява белодробната функция с тенденция за намаляване необходимостта от хоспитализация. Предимствата на краткосрочния прием на ПКС най-вероятно надвишават негативните страни на нежелани системни странични ефекти и цената на терапията.

2. Необходимо ли е приложението на антибиотици (АБ) в амбулаторни условия при пациенти с екзацербации на ХОББ?

- Предимства: Антибиотичната терапия намалява риска за неуспех от лечението и удължава периода между епизодите на изостряне на заболяването

- Недостатъци: Пациентите на антибиотична терапия имат по-висок риск за нежелани странични ефекти (основно от страна на стомашночревния тракт)

- Препоръки: При пациенти с екзацербации на ХОББ се препоръчва приложението на АБ в амбулаторни условия. Изборът на антибиотична терапия се прави въз основа на определената чувствителност на микроорганизмите.

3. Интравенозни или перорални кортикостероиди при хоспитализирани пациенти с екзацербации на ХОББ?

- Предимства: Кортикостероидите подобряват крайния изход от заболяването. Към момента не е установена съществена разлика между двата начина на прием (перорален или интравенозен).

- Недостатъци: Ограничените данни показват по-висока честота на нежелани странични ефекти (хипергликемия или влошаване на хипертония) при интравенозното приложение на кортикостероиди, в сравнение с перорално.

- Препоръки: При хоспитализирани пациенти с екзацербации на ХОББ се препоръчва перорално пред интравенозно приложение на кортикостероиди. Интравенозно приложение се препоръчва при пациенти, които не могат или не толерират перорален прием.

4. Необходимо ли е използването на неинвазивна апаратна вентилация (НИВ) при пациенти, хоспитализирани по повод на екзацербации на ХОББ с остра или изострена хронична дихателна недостатъчност?

- Предимства: НИВ намалява необходимостта от интубация и усложнения от терапията; намалява смъртността, болничния престой и престоя в интензивни отделения.

- Недостатъци: Към момента липсват данни за неблагоприятни странични ефекти. Напротив, НИВ намалява усложненията от терапията при изостряне на ХОББ.

- Препоръки: При хоспитализирани пациенти с остра или изострена хиперкапнеична дихателна недостатъчност, в резултат на екзацербация на ХОББ, се препоръчва използването на НИВ.

5. Необходимо ли е приложението програми за домашно лечение при пациенти с екзацербации на ХОББ?

- Предимства: Програмите за домашно лечение включват участието на медицински сестри, физиотерапевти, лекари и социални работници. Те спомагат за по-ранната дехоспитализация и могат да са алтернатива за домашно лечение на екзацербациите на ХОББ без необходимост за прием в спешни отделения. Този подход намалява необходимостта от хоспитализации, рехоспитализации и смъртността при болни с изостряне на ХОББ.

- Недостатъци: Към момента не съществуват данни, които да се отнасят за неблагоприятни ефекти на домашните програми за лечение на ХОББ.

- Препоръки: При болни с екзацербации на ХОББ, постъпили в спешни отделения или хоспитализирани, се препоръчва изготвянето на домашни програми за лечение.

Основните изводи:

- силна препоръка за приложението на неинвазивна апаратна вентилация при пациенти с екзацербации на ХОББ и остра или изострена хронична дихателна недостатъчност

- условна препоръка за пероралния прием на кортикостероиди в амбулаторни условия; предимно перорално вместо интравенозно приложение на кортикостероиди в болнични условия; започване на дихателна рехабилитация в рамките до три седмици след дехоспитализацията за подобряване на качеството на живот

- условна препоръка срещу започването на дихателна рехабилитация по време на хоспитализацията

* Като основа за изготвянето на новите стандарти, авторите са извършили обзор на всички проучвания по проблемите, публикувани в базите данни Medline, Embase и Cohrane Database of Systemic Reviews от началото на 2003.

Използван източник:

1. Wedzicha J., Miravitlles M., Hurst J. et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline European Respiratory Journal 2017 49: 1600791; DOI: 10.1183/13993003.00791-2016 http://erj.ersjournals.com/content/erj/49/3/1600791.full.pdf