Приложение на ангиотензин-рецепторен неприлизинов инхибитор за подобрение на функционалния клас при пациент със сърдечна недостатъчност с понижена систолна функция на ЛК



01/04/2017

Д-р Силвия Павлова, доц. д-р Яна Симова, доц. д-р Иво Петров

Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център, София - УМБАЛ

Представяме нашия начален опит с приложение на ангиотензин рецепторен-неприлизинов инхибитор (ARNI) - sacubitril/valsartan (Entresto, Novartis) при пациент със сърдечна недостатъчност (СН), исхемична дилатативна кардиомиопатия и понижена левокамерна систолна функция.

Описание на клиничния случай

Касае се за мъж на 50 години с известна триклонова коронарна болест, проведени неколкократни ендоваскуларни процедури с максимална реваскуларизация. Преживян преден обширен инфаркт на миокарда с елевация на ST сегмента (STEMI) през юли 2005 година с проведена първична перкутанна коронарна интервенция (pPCI) с имплантация на четири медикамент-излъчващи стента (DES) (два в лявата предна десцендентна артерия (LAD) и по един в лявата циркумфлексна (LCX) и в дясната коронарна артерия (RCA).

Пет години по-късно болният преживява втори долен STEMI с проведена pPCI с имплантация DES на RCA. През януари 2011 година по повод рецидив на стенокардна симптоматика е проведена инвазивна диагностика с установена инстент рестеноза на LAD, третирана с балонна дилатация и de novo лезия на LAD с имплантация на DES.

През април 2015 година пациентът е с акцелерация на функционалния клас стабилна стенокардия и е рефериран за нова коронарна ангиография - проведоха се балонна дилатация на LAD и имплантация на стент DES на D1 (first diagonal branch). Месец по-късно болният се презентира с остър коронарен синдром - преден STEMI. Проведоха се балонна дилатация на LAD и имплантация на стент DES на RCA. Последната инвазивна интервенция е през февруари 2016 година с имплантация на DES на проксимален сегмент на LAD.

Няколко месеца по-късно пациентът постъпва в отделението с клиника на изострена застойна хронична СН, с акцелерация на оплакванията до III функционален клас (ФК) по NYHA (New York Heart Association). От лабораторните изследвания се установи NTproBNP 670 pg/ml.

Ехокардиографията обективизира: дилатирана исхемично ремоделирана лява камера (ЛК) при намалена глобална ЛК систолна функция с обеми ТДО (теледиастолен обем)/ТСО (телесистолен обем) 220 /170 ml, ФИ (фракция на изтласкване) 25-30%; наличие на септоапикална хипоакинезия, хипокинезия на базални сегменти на латерална стена; дилатирани предсърдия. Проведе се инвазивна диагностика с резултат - проходими стентове, без нови лезии.

На фона на оптимална медикаментозна терапия (включваща антикоагулант, bisoprolol 5 mg, amiodarone 200 mg, torasemide 20 mg, spironolactone 50 mg, candesartan 16 mg, molsidomine 4 mg, rosuvastatin 20 mg - дневни дози) и персистиращи прояви на висок клас застойна хронична СН и наличие на тежка ЛК систолна дисфункция, се наложи преоценка на терапевтичния подход.

За момента пациентът не покрива клас I индикации за имплантация на система за ресинхронизираща сърдечна терапия CRT (cardiac resynchronization therapy), поради наличие на ДББ (десен бедрен блок). Единствено са налице индикации клас I за имплантация на еднокухинен кардиовертер-дефибрилатор с оглед превенция на внезапна сърдечна смърт.

На този етап, на фона на нормални стойности на серумния калий и креатинин, се включи Entresto (sacubitril/valsartan) в доза 49/51 mg, двукратно дневно, като се преустанови приемът на candesartan. В хода на проследяването дозата на медикамента беше завишена на 97/103 mg два пъти дневно, при оптимално артериално налягане и добра поносимост.

На втория месец след промяната на терапия болният е със значително редуцирани прояви на СН, oтговарящи на II ФК по NYHA, с подобрение в общото състояние. Ехокардиографията обективизира повишение на ФИ на ЛК до 35%, при измерени по-ниски обеми: ТДО/ТСО 190/125 ml. Лабораторният показател NTproBNP е с тенденция към намаляване на стойностите до 523 pg/ml.

Обсъждане

Използването на ARNI в България все още е ограничено. В Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център практика е включването на sacubitril/valsartan към терапията на пациент със СН и намалена левокамерна систолна функция въз основа на данните от клинично проучване PARADIGM-HF* (1, 2) при индикация клас IB от настоящите ръководства за лечение на пациенти със СН (3, 4):

ARNI се препоръчва вместо инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) за намале ние на риска за хоспитализация по повод на СН, както и на смъртността, при амбулаторни пациенти със СН с редуцирана левокамерна систолна функция, които имат симптоми въпреки лечението с ACEi (или ангиотензин-рецепторен блокер), бета-блокер и минерал- кортикоиден рецепторен антагонист (3).

На базата на резултатите от PARADIGM-HF очаквахме подобрение на ФК на СН при нашия пациент (1). Освен симптоматично подобрение се установи подобрение на базата на клинични и инструментални методи - ехокардиографски критерии, както и лабораторни в рамките на два месеца, при достигната максимална доза на медикамента.

* Акроними на клинични проучвания:

PARADIGM-HF - Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure

Статията се издава с подкрепата на Новартис

Използвани източници:

1. McMurray J., Packer M., Desai A. et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004 www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1409077

2. Desai А., Vardeny О., Claggett В. et al. Reduced Risk of Hyperkalemia During Treatment of Heart Failure With Mineralocorticoid Receptor Antagonists by Use of Sacubitril/Valsartan Compared With EnalaprilA Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial JAMA Cardiol. Published online November 14, 2016. http://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2583456

3. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw128 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/06/08/eurheartj.ehw128.full.pdf

4. Yancy C., Jessup M., Bozkurt B. et al.2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016; Originally published May 20, 2016 http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2016/05/18/CIR.0000000000000435.full.pdf